1. Основные этапы истории развития отечественной неврологии



жүктеу/скачать 492,16 Kb.
бет1/43
Дата20.09.2024
өлшемі492,16 Kb.
#204763
түріКурс лекций
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   43
Байланысты:
Ответы к экзамену по неврологии


1. Основные этапы истории развития отечественной неврологии.
Отечественная неврология, как самостоятельная дисциплина существует приблизительно 170 лет. В 1835 году в Московском университете на медицинском факультете был выделен курс нервных болезней, который до этого времени изучался как раздел частной патологии и терапии. До 1841 г. курс лекций читал профессор терапии Сокольский Григорий Иванович (1807-1886), затем профессор Варавинский И.В.
В 1869 г. его учеником, основоположником отечественной неврологии, известным ученым клиницистом Кожевниковым Алексеем Яковлевичем (1836-1902 г.) было создано первое в России неврологическое отделение на 20 коек на базе московской Ново-Екатериниской больницы при кафедре специальной патологии и терапии, и в том же 1869 г. была организована кафедра нервных болезней, которую и возглавил Алексей Яковлевич и начал читать доцентский курс лекций по нервным болезням Кожевников основал Московскую школу невропатологов и психиатров среди представителей которой – Рот (изучал мышечные дистрофии, особую форму невралгии наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота), сирингомиелию и т.д., являлся инициатором создания в России санаториев для неврологических больных; Россолимо Григорий Иванович (1860-1928) на собственные средства основал и содержал с 1911 по 1917 гг первую в России клинику нервных болезней детского возраста , зав.кафедрой нервных болезней Московского университета с 1917 по 1928, директор клиники и неврологического института им.А.Л.Кожевникова, был сокурсником и близким другом А.П.Чехова.Основные труды - по анатомии и физиологии НС, диагностике опухолей больных полушарий, клинике рассеянного склероза, полиомиелита и др., описал патологический «пальцевой» рефлекс «Россолимо», изобретатель многих медицинских приборов и аппаратов (динамометр, клонограф, мозговой топограф и др.).
Представителями московской школы неврологов являются также основоположник детской отечественной неврологии В.А. Муратов, Л.О.Даршкевич; Е.К.Сепп; Н.В.Коновалов; Николай Иванович Гращенков (1901-1965) – д.м.н., который подготовил 15НОМ и 4ДМН – с 1929 г. – директор Института нейропсихиатрической профилактики, с 1930- директор I ММИ, с 1944 г. – директор Института неврологии АМН СССР. Занимался изучением японского комариного энцефалита, менингитов, ЧМТ, синапсов, гиполамуса; Николай Кирилович Боголепов(1900-1980) возглавлял кафедру нервных болезней в РГМУ; Шмидт Евгений Владимирович (1905) академик АМН СССР (1963), с 1967- директор НИИ неврологии АМН СССР. Основные труды по проблемам сосудистых заболеваний НС, создал школу ангионеврологов.
Основоположником петербургской школы невропатологов считают Мержеевского И.П.(1838-1908) наиболее ярким ее представителями является Владимир Михайлович Бехтерев (1857-1927) – врач-невропатолог и психиатр, психолог, ученый-теоретик - анатом, физиолог, морфолог, педагог, разносторонний организатор, наиболее выдающийся среди ученых коне 19-начала 20 века. С 1885 зав.кафедрой психиатрии казанского университета, основатель Казанского общества невропатологов и психиатров и журнала «Неврологический вестник» (1893), в 1897 г. организовал самостоятельную неврологическую клинику с нейрохирургической операционной. С 1908 г. директор организованного им Психоневрологического института, в 1918 г. возглавил организованные по его инициативе Институт по изучению мозга и психической деятельности (позже –Государственный научно-исследовательский психо-неврологический институт им.В.М.Бехтерева), позже организовал первый в Ленинграде психоневрологический диспансер.

2. Строение нервной ткани (нейрон, нервные волокна.проводящие пути, нейроглия).
Нервная система имеет сложное гистологическое строение. В ее состав входят нервные клетки (нейроны) с их отростками (волокнами), нейроглия и соединительнотканые элементы. Основной структурно-функциональной единицей нервной системы является нейрон (нейроцит). В зависимости от числа отростков, отходящих от тела клетки, различают 3 типа нейронов – мультиполярные, биполярные и униполярные. Большинство нейронов в ЦНС представлены биполярными клетками, имеющими один аксон и большое количество дихотомически разветвляющихся дендритов. Нейроны м.б. пирамидными, веретенообразными, корзинчатыми, звездчатыми и иметь размер от очень маленького до гигантского (длина клеток Беца 4-120 мкм), общее число таких нейронов только в коре головного мозга – 10 млрд.
Биполярные клетки, имеющие аксон и один дендрит характерны для зрительной, слуховой и обонятельной систем.
Значительно реже обнаруживаются униполярные (псевдоуниполярные) клетки. Они находятся в мезэнцефальном ядре тройничного нерва и в спинно-мозговых узлах (ганглии задних корешков и чувствительных черепных нервов). Эти клетки обеспечивают определенные виды чувствительности – болевую, температурную, тактильную, а также чувство давления, вибрации, стереогнозии. Такие клетки, хотя и называются униполярными, на самом деле имеют 2 отростка (аксон и дендрит), которые сливаются вблизи тела клетки.
Истинно униполярные клетки обнаружены только в мезэнцефальном ядре тройничного нерва, которое проводит проприоцептивные импульсы от жевательных мышц в клетки таламуса.
Функция дендритов заключается в проведении импульса по направлению к телу клетки (афферентно), от ее рецептивных областей. Аксон приводит импульс эфферентно от тела клетки и дендритов. Нейрон обладает высокой степенью раздражимости, способностью реагировать на сигналы определенной формы и интенсивности, меняя свой биоэлектрический заряд и создавая при этом нервные импульсы, а также обеспечивая передачу их через функциональные контакты с другими нейронами и структурами органов и тканей.
Нервные клетки осуществляют контакт друг с другом с помощью синапсов-специализированных структур, где происходит трансформация возбуждения, адекватная работающему органу.
Эти связи не являются физически целостными образованиями. Между нервными окончаниями существует небольшой промежуток – синаптическая щель. Контакт осуществляется путем посылки и получения небольших порций химических веществ, которые называются нейротрансмиттерами. Нейрон дает возможность электрическим импульсам продвигаться вдоль его аксона. Достигая синапса, импульсы могут запускать перенос информации к клетке через синаптическую щель с помощью высвобождения порций нейротрансмиттеров.
Система, связывающая нейроны, получила название путь. Он состоит из пучков аксонов. В разных частях ЦНС такие пути называются по-разному: петля, тракт, пучок. За пределами ЦНС пучок аксонов называется нервом. Он контактирует с кожей, мышцами и органами.
В ЦНС кроме нейронов обнаружены также соединительнотканые элементы и нейроглия. Функция глии заключается в поддержке и питании нервных клеток, а также обеспечивает защитную функцию, образуя как бы дополнительный барьер к ретикулоэндотелиальной системе сосудов мозга.

3. Анатомия головного мозга, отделы. Строение внутренней капсулы.
Головной мозг находится в мозговом отделе черепа, который защищает его от механических повреждений. Снаружи он покрыт мозговыми оболочками с многочисленными кровеносными сосудами. Масса головного мозга у взрослого человека достигает 1100 – 1600 г. Головной мозг можно разделить на три отдела: задний, средний и передний.
К заднему отделу относятся: продолговатый мозг, мост и мозжечок, а к переднему — промежуточный мозг и большие полушария. Все отделы, включая большие полушария, образуют ствол мозга. Внутри больших полушарий и в стволе мозга имеются полости, заполненные жидкостью. Головной мозг состоит из белого вещества в виде проводников, соединяющих части мозга между собой, и серого вещества, расположенного внутри мозга в виде ядер и покрывающего поверхность полушарий и мозжечка в виде коры. Функции отделов головного мозга
Продолговатый мозг является продолжением спинного мозга, содержит ядра, управляющие вегетативными функциями организма (дыханием, работой сердца, пищеварением). В его ядрах расположены центры пищеварительных рефлексов (слюноотделения, глотания, отделения желудочного или поджелудочного сока), защитных рефлексов (кашля, рвоты, чихания), центры дыхания и сердечной деятельности, сосудодвигательный центр.
Мост — продолжение продолговатого мозга, через него проходят нервные пучки, связывающие передний и средний мозг с продолговатым и спинным. В его веществе лежат ядра черепно-мозговых нервов (тройничного, лицевого, слухового).
Мозжечок находится в затылочной части головы позади продолговатого мозга и моста, отвечает за координацию движений, поддержание позы, равновесия тела.
Средний мозг соединяет передний и задний мозг, содержит ядра ориентировочных рефлексов на зрительные и слуховые раздражители, управляет тонусом мышц.
Промежуточный мозг расположен впереди среднего, получает импульсы от всех рецепторов, участвует в возникновении ощущений. Его части согласуют работу внутренних органов и регулируют вегетативные функции: обмен веществ, температуру тела, кровяное давление, дыхание, гомеостаз. Через него проходят все чувствительные пути к большим полушариям мозга.
Большие полушария — наиболее развитый и крупный отдел головного мозга. Покрыты корой, центральная часть состоит из белого вещества и подкорковых ядер, состоящих из серого вещества — нейронов. Складки коры увеличивают поверхность. Здесь находятся центры речи, памяти, мышления, слуха, зрения, кожно-мышечной чувствительности, вкуса и обоняния, движения. Деятельность каждого органа находится под контролем коры.
Во внутренней капсуле и выделяют переднюю и заднюю ножки и колено.
Передняя ножка: лобно-мосто-мозжечковый путь и корково-мостовой путь взора
Колено: проходят корково-ядерные пути
Задняя ножка: кортикоспинальный путь и чувствительный путь

4. Строение спинного мозга; сегменты, столбы, серое вещество. Поперечный разрез спинного мозга.
Спинной мозг располагается в позвоночном канале, имеет сегментарное строение (состоит из 31 сегмента) и представляет собой несколько сплюснутый спереди назад цилиндрический тяж длиной около 45 см, с очень узкой полостью, называемой центральным каналом. Вверху под большим затылочным отверстием он переходит в головной мозг, а на уровне 1—2 поясничных позвонков заканчивается мозговым конусом, от которого идет концевая нить, присоединяющаяся к надкостнице копчика. Этим обеспечивается фиксация спинного мозга. Вместе с концевой нитью в канале позвоночника проходят пояснично-крестцовые корешки, которые прежде чем выйти из позвоночного канала, проходят вдоль спинного мозга в нисходящем направлении. В самом нижнем отделе они образуют конский хвост, который состоит из пояснично-крестцовых корешковых волокон и конечной нити спинного мозга.
Спинной мозг имеет два утолщения, образованные скоплением нервных клеток, иннервирующих конечности: шейное (на уровне V—VI шейных сегментов мозга) и поясничное (в области III—IV поясничных сегментов).
В спинном мозге различают серое и белое вещество. Серое вещество, образованное нервными клетками, расположено вокруг центрального канала и имеет форму, напоминающую букву «Н». В нем различают передние, или вентральные, и задние, или дорсальные, рога. В грудном и верхней части поясничного отделов выделяют боковые рога спинного мозга.
К дорсальным рогам серого вещества спинного мозга подходят аксоны афферентных нейронов и образуют задние, или дорсальные, спинно-мозговые корешки (они выполняют афферентную функцию). В спинном мозге они разветвляются на восходящую и нисходящую ветви, которые образуют связи с различными отделами спинного и головного мозга.
От вентральных рогов спинного мозга отходят аксоны мотонейронов и образуют передние, или вентральные, корешки, по которым возбуждение выходит из центральной нервной системы по эфферентным волокнам спинно-мозговых нервов и передается к регулируемым ими органам. Передние и задние корешки отходят от каждого сегмента спинного мозга с правой и левой стороны, а на уровне спинно-мозговых ганглиев объединяются и образуют 31 пару смешанных спинно-мозговых нервов, которые называют по отделам позвоночника: шейные (8 пар), грудные (12 пар), поясничные (5 пар), крестцовые (5 пар), копчиковые (1 пара). Каждый из этих нервов, отходя от спинно-мозгового ганглия, дает свои ветви к мышцам и коже передней и задней частей тела.
В боковых рогах находятся тела нейронов симпатической нервной системы.
Вокруг серого вещества (к периферии) располагается белое вещество, образованное нервными волокнами.
Белое вещество спинного мозга делится на передние, задние и боковые столбы, в которых расположены проводящие пути (цвет, табл. IV, В). Проводящие пути, по которым возбуждение проходит от рецепторов к нейронам спинного мозга и далее к вышележащим отделам головного мозга, называют восходящими, а те, по которым возбуждение передается от различных отделов головного мозга к рабочим органам,— нисходящими.

5. Строение периферической нервной системы: корешки, спинномозговые узлы нервы, сплетения.
ПНС обеспечивает двустороннюю связь центральных отделов нервной системы с органами и системами организма. Анатомически ПНС представлена черепно-мозговыми (черепными) и спинномозговыми нервами, а также относительно автономной энтеральной нервной системой, локализованной в стенке кишечника.
Все черепно-мозговые нервы (12 пар) разделяют на двигательные, чувствительные либо смешанные. Двигательные нервы начинаются в двигательных ядрах ствола, образованных телами самих моторных нейронов, а чувствительные нервы формируются из волокон тех нейронов, тела которых лежат в ганглиях за пределами мозга.
От спинного мозга отходит 31 пара спинномозговых нервов: 8 пар шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковая. Их обозначают в соответствии с положением позвонков, прилежащих к межпозвоночным отверстиям, из которых выходят данные нервы. Каждый спинномозговой нерв имеет передний и задний корешки, которые, сливаясь, образуют сам нерв. Задний корешок содержит чувствительные волокна; он тесно связан со спинальным ганглием (ганглием заднего корешка), состоящим из тел нейронов, аксоны которых образуют эти волокна. Передний корешок состоит из двигательных волокон, образованных нейронами, клеточные тела которых лежат в спинном мозге.

6. Спинномозговая жидкость и ее циркуляция, показатели. Оболочки мозга.
Спинномозговая жидкость (СМЖ). В головном и спинном мозге имеются пустоты. Они представляют собой целую систему трубок, которые соединены друг с другом. В четырех местах эти полые трубки расширятся. Такие расширения назы-ваются желудочками. Правый и левый боковые желудочки соединяются с третьим желудочком с помощью межжелудочкового отверстия Монро; третий и четвертый желудочки – с помощью Сильвиева водопровода; четвертый желудочек сообщается с субарахноидальным пространством на наружной поверхности мозга тремя отвер-стиями: срединное названо именем Мажанди, два боковых – Люшке. СМЖ образу-ется хориоидальными сплетениями, которые находятся в стенках каждого желудоч-ка. Она циркулирует в системе желудочков и в субарахноидальном пространстве, а затем абсорбируется ворсинками паутинной оболочки в области сагитального сину-са.
СМЖ выполняет функцию защиты головного мозга. Она как подушка смяг-чает последствия сотрясений и ударов по голове. СМЖ поддерживает мозг, который буквально плавает на ее поверхности, и его вес составляет 1/30 того, сколько он должен был бы весить при других условиях. Кроме того, с помощью СМЖ удаляют-ся отходы метаболизма и сохраняется стабильность среды, В которой проходит жизнедеятельность мозга. Состав СМЖ: белок 0,15-0,45 г/л, клеток до 5 x10 3/л, глюкоза 0,45-0,65 г/л, хлорида 7-7,5 г/л, pH 7,4, плотность 1005-1007, давление 70-200 мм вод бесцветная, прозрачная.

Твердая оболочка головного мозга. отличается по строению от аналогичной оболочки спинного мозга. Она является одновременно надкостницей на внутренней поверхности костей черепа, с которыми связана непрочно. В области основания черепа оболочка дает ряд отростков, проникающих в щели и отверстия костей черепа, чем объясняется большая прочность прикрепления здесь твердой оболочки головного мозга. Более того, в местах выхода из полости черепных нервов твердая оболочка головного мозга на некотором протяжении продолжает окружать нерв, образуя его влагалище и проникая вместе с нервом через отверстие наружу.


На внутренней поверхности твердой оболочки различают несколько отростков, которые проникают в продольную щель большого мозга и отделяют друг от друга его полушария. Задний отдел серпа срастается с другим отростком оболочки - наметом мозжечка, отделяющим затылочные доли полушарий от мозжечка.
Продолжением серпа большого мозга является серп мозжечка, проникающий снизу между полушариями мозжечка. Еще один отросток окружает сверху турецкое седло, образуя его диафрагму и защищая гипофиз от давлений всей вышележащей массы мозга.
В определенных участках твердой оболочки головного мозга имеются расщепления, выстланные изнутри эндотелием, - это синусы твердой оболочки головного мозга, по которым оттекает венозная кровь. Особенностью синусов является прочность стенок, что объясняет невозможность их спадения. Кроме того, синусы соединяются с наружными венами головы через эмиссарные вены.
Паутинная оболочка головного мозга располагается кнутри от твердой мозговой и отделена от нее субдуральным пространством.
Подпаутинное пространство головного мозга в области большого затылочного отверстия сообщается с подпаутинным пространством спинного мозга.
В определенных местах, вблизи синусов твердой оболочки головного мозга, паутинная оболочка образует своеобразные выросты - грануляция паутинной оболочки. Эти выросты вдаются в синусы твердой оболочки. На внутренней поверхности костей черепа в месте расположения грануляций отмечаются вдавления и ямочки.
Общепризнанным является мнение об участии грануляции паутинной оболочки в обеспечении оттока спинномозговой жидкости в венозное русло.
Мягкая (сосудистая) оболочка - это самая внутренняя из оболочек головного мозга. Она состоит из соединительной ткани, образующей два слоя (внутренний и наружный), между которыми залегают кровеносные сосуды. Оболочка сращена с наружной поверхность мозга и глубоко проникает во все его щели и борозды. Кровеносные сосуды , покидая сосудистую оболочку, направляются в ткань мозга, обеспечивая его питание. В определенных местах сосудистая оболочка проникает в полости желудочков мозга и образует сосудистые сплетения, продуцирующие спинномозговую жидкость.

7. Кровоснабжение головного и спинного мозга. Понятие о гематоэнцефалическом барьере.
Кровоснабжение. Весь головной мозг кровоснабжается двумя парами арте-рий: внутренними сонными артериями и позвоночными артериями.
Между территориями этих двух парных артерий проходит линия водоразде-ла. Внутренние сонные артерии снабжают переднюю, позвоночные артерии – зад-нюю часть головного мозга. Закупорка внутренней сонной артерии и ее ветвей при-водит к утрате функции лобной, теменной и частично височной доли. Закупорка по-звоночной артерии ведет к частичной потере функций височной, затылочной долей, ствола головного мозга и мозжечка.
Внутренняя сонная артерия (ВСА) – входит в полость черепа через сонный канал. Она разветвляется на две основные артерии передней части головного мозга.
1. Переднюю мозговую артерию (ПМА).
2. Среднюю мозговую артерию (СМА).
ПМА снабжает среднюю часть территории ВСА,
СМА- боковую часть
Позвоночная артерия проникает в полость черепа через большое затылочное отверстие. Она соединяется с противоположной такой же артерией и превращается в основную артерию. Основная артерия представляет собой единый сосуд, который располагается кпереди по отношению к основанию моста мозга. Основная артерия снова разделяется на два сосуда – задние мозговые артерии (ЗМА).
От позвоночных и основной артерий отходят три мозжечковые артерии: верхняя мозжечковая артерия (ВМА), передняя нижняя мозжечковая артерия (ПНМА) и задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА).Закупорка этих артерий вы-зывает не только поражение мозжечка, так как они осуществляют кровоснабжение и ствола головного мозга. Таким образом: 3 пары артерий снабжают каждая: 1) супра-тенториальные отделы головного мозга (большой мозг): ПМА, СМА, ЗМА.
Инфратенториальные отделы головного мозга (мозжечок, ствол головного мозга): ВМА, ПНМА, ЗНМА.
Основные мозговые сосуды соединяются друг с другом на основании ствола головного мозга. Эти соединения образуют кольцо – круг Виллизия.
Виллизиев круг соединяет ПМА и ЗМА двумя соединительными артериями: Передняя соединительная артерия связывает две ПМА; задняя соединительная арте-рия располагается между ВСА и ЗМА. Виллизиев круг не всегда находится в актив-ном состоянии, т.е. кровоток в соединительных артериях незначительный или он от-сутствует. Так как в нормальных условиях кровь течет по всем четырем артериям, которые снабжают головной мозг (по правой и левой сонным и позвоночным арте-риям). Давление крови с обеих сторон одинаково. Но если один из главных сосудов на одной стороне закупорен, то соединительные артерии функционируют как ана-стомозы.
Вены находятся в противоположной стороне на расстоянии от артерий. Они располагаются в толстых каналах в мозговых оболочках, называющихся синусами. Венозная кровь течет из шунтирующих вен в синусы. Верхний и нижний сагиталь-ный синусы (по одному с каждой стороны) соединяются с помощью прямого синуса (он единственный, располагается по средней линии), который, в свою очередь, со-единяется с поперечными синусами (по одному на каждой стороне). Кровь из пеще-ристого и поперечного синуса попадает во внутреннюю яремную вену. Эта вена, проходя вниз по шее, сопровождает сонную артерию. Кристофер ли любил наносить удар в эту область. Пещеристый и поперечный синусы имеют важное клиническое значение. Инфекции орбиты и лица могут проникать в ЦНС через пещеристый си-нус, который находится в непосредственной близости от глазного яблока. Это может иметь катастрофические последствия, так как через пещеристый синус проходят важные образования, например, сонная артерия и все нервы, входящие в орбиту. Поперечный синус лежит рядом с ухом. Через него в ЦНС могут проникать инфек-ции внутреннего уха. Инфекционные поражения синусов могут быстро распростра-няться на оболочки мозга, приводя к развитию тяжелых менингоэнцефалитов.

Гемато-энцефалический барьер (от гемато... и греч. enkephalos — мозг), физиологический механизм, регулирующий обмен веществ между кровью, спинномозговой жидкостью и мозгом. Понятие Г.-э. б. введено советским физиологом Л. С. Штерн и швейцарским учёным Р. Готье в 1921. Подобно другим гисто-гематическим барьерам, Г.-э. б. осуществляет также защитные функции, препятствуя проникновению в центр, нервную систему некоторых чужеродных веществ, введённых в кровь, или продуктов нарушенного обмена веществ, образовавшихся в самом организме. От проницаемости Г.-э. б. в направлении кровь ® мозг и мозг ® кровь для различных веществ зависит в значительной степени состояние нервных клеток головного и спинного мозга, особо чувствительных даже к небольшим колебаниям состава и физико-химических свойств окружающей среды. Представление о Г.-э. б. как едином механизме пересматривается. Установлено, что в мозге действует сложная многообразная система специфических образований, анатомические, физиологические, физико-химеские и биохимеские особенности которых обеспечивают их барьерные свойства. Через различные участки Г.-э. б. из крови в центральную нервную систему проникают те или иные вещества, необходимые для питания и деятельности нервных образований, различающихся как строением, так ихимическим составом. Анатомическими элементами Г.-э. б. служат стенки мозговых капилляров и прекапилляров, сосудистые сплетения желудочков мозга, нейроглия, мозговые оболочки и т.д. Для осуществления барьерных функций большое значение имеет т. н. основное вещество, находящееся между клетками стенок капилляров, в состав которого входят комплексы из белков и полисахаридов. Состояние этого вещества в значительной степени определяет проницаемость Г.-э. б.



8. Путь импульсов болевой и температурной чувствительности. Методика исследования.
Импульсы болевой и температурной чувствительности возникают под воз­действием адекватных раздражителей в соответствующих рецепторах и следуют в центростремительном направлении по нервным волокнам, представляющим собой дендриты псевдоуниполярных клеток (первые нейроны чувствительных путей), тела которых расположены в спинномозговых узлах. Как и импульсы глубокой чувствительности, они проходят через ветви периферических нервов, их стволы, нервные сплетения, ветви спинномозговых нервов, спинномозго­вые нервы и достигают спинномозговых узлов. Далее импульсы болевой и тем­пературной чувствительности перемещаются по аксонам псевдоуниполярных клеток в спинной мозг. Там они проходят краевую зону Лиссауера и студенис­тое вещество (желатинозную субстанцию Роланди), отдавая по пути анастомо­зы к клеткам этих образований, и заканчиваются у собственных клеток задних рогов спинного мозга, являющихся телами вторых нейронов путей импульсов по­верхностной чувствительности.
Аксоны вторых нейронов, пройдя в косом направлении через переднюю спинальную спайку двух-трех сегментов, попадают главным образом в боковой канатик противоположной половины спинного мозга, формируя в его переднелатеральной части латеральный спиноталамический проводящий путь (iractus spinothalamics lateralis), который в филогенетическом отношении развивается относительно поздно и в связи с этим иногда именуется неоспинальным таламическим трактом. Меньшая часть аксонов вторых нейронов пути, проводя­щих главным образом тактильные и слабо дифференцированные прессорные импульсы от рецепторов кожи, перейдя в спинном мозге на противоположную сторону, формирует передний спиноталамический путь.
Латеральный и передний спиноталамические проводящие пути в стволе мозга, располагаются в его покрышке, где примыкают к бульботаламическому пути, образующему медиальную петлю. Заканчивается оба спиноталамические пути в вентролатеральном ядре таламуса, в котором располагаются тела тре­тьих нейронов чувствительных путей, при этом следует отметить, что в случаях некоторых форм патологии импульсы болевой и температурной чувствитель­ности, достигшие таламуса, ощущаются, но не дифференцируются, а воспри­нимаются как болевое ощущение протопатического характера. Дифференци­ация качества этих импульсов в сознании происходит только в тех случаях, когда они достигают коры большого полушария.
Переключившись в вентролатеральном ядре таламуса со второго на третий нейрон, импульсы поверхностной чувствительности дальше следуют по таламокортикальному пути, ход которого рассмотрен ранее (задняя треть задней ножки внутренней капсулы, лучистый венец, кора задней центральной из­вилины). Импульсы, достигшие коры большого полушария мозга, достаточно тонко дифференцируются.
К сказанному можно добавить, что в латеральном спиноталамическом пути наиболее длинные волокна, идущие от низко расположенных сегментов спин­ного мозга, находятся снаружи, что соответствует закону эксцентрического расположения длинных проводящих путей Ауэрбаха—Флотау. Так как волокна латерального спиноталамического пути, проводя болевую и температурную чувствительность, плотно прилежат друг к другу, при его повреждении страдаст как болевая, так и температурная чувствительность, хотя и не всегда в равной степени.
При односторонней локализации патологического процесса в области спинномозговых узлов или в области собственного ядра заднего рога СМ расстройства болевой и температурной чувствительности отмечаются с одноименной стороны, при поражении бокового канатика, чувствительность нарушается на противоположной стороне тела. N. trigeminus кроме кожи лица проводит импульсы болевой и температурной чувствительности от многих тканей и органов головы (верхней и нижней челюсти, губ, десен, зубов, стенок полости носа, глазного яблока, слезного мешка, слизистой оболочки носа, околоносовых пазух).
Исследование чувствительности проводят путем нане­сения соответствующих, одинаковых по силе раздра­жителей на симметричные участки тела больного: для определения болевой чувствительности — острием иглы, тактильной — осторожным прикосновением тупым ее концом. Больной должен закрыть глаза и отмечать каж­дое раздражение, например, считая их вслух. В ряде слу­чаев полезно аритмично чередовать прикосновение ост­рым и тупым концом иглы, больной при этом должен говорить: «остро», «тупо».
Наряду с тщательным расспросом больного обязатель­но проверяют у него болезненность до­ступных пальпации нервных стволов и симптомы натяже­ния, наиболее изве­стным из которых является симптом Ласега, вызываемый разгибанием голени при согнутом бедре у лежащего на спине больного (рис. 1.3.5).
Боль ощущается в области поясницы и задней поверх­ности бедра и/или голени. Этот признак, как и другие ниже описываемые, встречается обычно при неврологи­ческих проявлениях остеохондроза позвоночника.
Другие симптомы натяжения: симптом Нери — боль в пояснице при пригибании головы, симптом Мацкеви­ча — боль по передней поверхности бедра и в паху при сгибании голени у лежащего на животе больного.
Исследование температурной чувствительности
Температурная чувствительность проверя­ется аналогично: прикладыванием к коже на несколько секунд пробирок с теплой и холодной водой. Однако в амбулаторной практике можно использовать приклады­вание рукоятки неврологического молоточка (холодное) и любого теплого предмета.

9. Путь импульсов глубокой чувствительности. Методика исследования.
К глубокой чувствительности относятся чувство положения туловища и ко-нечностей в пространстве (мышечно-суставное чувство), чувство давления и веса тела, вибрационная, кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство. Различают также сложные виды чувствительности, обу-словленные сочетанной деятельностью разных типов рецепторов и корковых отде-лов анализаторов (чувство локализации, узнавание предметов на ощупь и т.д.). Ин-тероцептивная чувствительность возникает при раздражении внутренних органов, стенок кровеносных сосудов. В нормальных условиях импульсы от внутренних ор-ганов почти не осознаются.
Путь: (проприоцептивной чув-ти)
1нейрон - наход в спиномозговых ганглиях. Их аксоны в составе задних корешков входят в спин. мозг,и не входя в серое вещество, идут в восход напр-ии в составе задних канатиков. Образуя мед. пучок Голля и латер. пучок Бурдаха.
2нейрон - Продолговат мозг )тонкое и клиновидное ядро) Аксоны 2 нейронов делаю перекрест в межоливном слое продолг мозга.
3нейрон - Латеральные ядра таламуса
4нейрон - Кл постцент извилины.
Исследование глубокой чувствительности
Мышечно-суставное чувство
Исследование глубокой чувствительности — это прежде всего исследование мышечно-суставного чув­ства. Оно производится путем пассивных движений в су­ставах. Больной, закрыв глаза, должен определить на­правление перемещения конечности. Начинают с мелких суставов пальцев кисти или стопы, например с большого пальца стопы. Врач слегка сжимает его большим и ука­зательным пальцами и перемещает вверх или вниз. Если имеются нарушения, то для уточнения их степени иссле­дуют и более крупные суставы.
Вибрационная чувствительность
Вибрационная чувствительность исследу­ется прикладыванием ножки вибрирующего камертона С-128 к костным выступам, например лодыжкам. Материал с сайта http://wiki-med.com
Кинестетическая чувствительность
Кинестетическую чувствительность прове­ряют перемещением кожной складки (больной должен определить при закрытых глазах направление ее переме­щения).
Двухмерно-пространственная
Двухмерно-пространственную чувствительность проверяют путем «рисова­ния» тупым концом иглы на коже больного простейших фигур: круга, креста и пр. (графестезия).
Стереогноз
Проверяя стереогноз, предлагают больному определить посредством ощупывания мелкий предмет, вкладываемый ему в руку (монета, ключ, кольцо и т. п.). При астереогнозе больной правильно называет все ка­чества ощупываемого предмета (круглый, холодный, плоский, гладкий и пр.), но узнать его не может. Астереогноз указывает на поражение верхней теменной доль­ки контралатерального полушария.

10. Клинические варианты нарушений чувствительности в зависимости от очага поражения.
При поражении периферического нерва расстройства чувствительности сов-падают с зоной его иннервации. Страдают все виды чувствительности. Однако гра-ница анестезии обычно меньше зоны анатомической иннервации вследствие пере-крытия соседними нервами.
Тип распределения расстройств чувствительности при поражении нервных стволов называют невральным. Эти расстройства сопровождаются параличом или парезом соответствующих мышц.
Своеобразная картина расстройства чувствительности наблюдается при поли-невритах. Чувствительность нарушается в концевых отделах верхних и нижних ко-нечностей. Такую картину называют анестезией по типу "перчаток, чулок". Степень расстройств постепенно уменьшается в направлении от конца конечности к ее нача-лу. Такой тип расстройства чувствительности называют дистальным или полинев-ритическим. Одновременно с расстройством чувствительности и болями для поли-неврита характерны параличи и парезы конечностей также с дистальным распреде-лением.
Поражение нервных сплетений (шейного, плечевого, поясничного и крестцо-вого) проявляется анестезией или гипестезией всех видов чувствительности в облас-ти проекции нервного сплетения; в этой же области появляются боли и парестезии.
Поражение задних спинномозговых корешков приводит к расстройству чувст-вительности в соответствующих дерматомах. При выключении одного корешка вы-падения чувствительности не обнаруживается вследствие компенсации смежными корешками. На туловище дерматомы располагаются в виде поперечных полос, на конечностях продольных, на ягодице в виде концентрических полуокружностей. Расстройства чувствительности при поражении корешков соответствуют указанно-му распределению. Для корешковых поражений особенно характерны явления в форме болей и парестезий в соответствующих дерматомах. При вовлечении спин-номозгового ганглия в пострадавшем дерматоме может появляться высыпание пу-зырьков вследствие опоясывающего герпеса - причины развития поражения.
Расстройства чувствительности при поражении спинного мозга на различных уровнях. Поперечное поражение спинного мозга, причиной могут быть патологиче-ские процессы (травма, опухоль, воспаление). Все виды чувствительности ниже уровня поражения оказываются расстроенными (спинальный тип проводникового расстройства чувствительности); страдает пирамидный пучок, развивается паралич нижних конечностей - нижняя спастическая параплегия. Исследование чувствитель-ности у таких больных помогает определить уровень поражения - верхнюю границу патологического очага. Определение границы очага имеет важное значение в опре-делении локализации опухоли.
При поражении половины поперечного среза спинного мозга – развивается синдром Броун-Секара - на стороне очага расстраивается мышечно-суставное чувст-во (выключается задний канатик), наступает спастический паралич нижней конеч-ности (перерыв перекрещенного пирамидного пучка). На стороне, противоположной очагу, происходит выпадение болевой и температурной чувствительности по про-водниковому типу (повреждается спинно-таламический тракт в боковом канатике).
При патологических очагах в задних канатиках утрачивается суставно-мышечное и вибрационное чувство на стороне очага - выключаются тонкий и кли-новидный пучки. Выключение задних канатиков наблюдается при сухотке спинного мозга, или при недостаточности витамина В12, что проявляется сенситивной атак-сией и парестезиями.
Сегментарный тип расстройства чувствительности развивается при поврежде-нии заднего рога и передней белой спайки спинного мозга. Если задний рог разру-шается на протяжении нескольких сегментов, в соответствующих дерматомах своей стороны происходит выпадение болевой и температурной чувствительности. Так-тильная и глубокая чувствительность сохраняется. Как упоминалось, такой вид рас-стройства называют диссоциированной анестезией. При поражении передней спай-ки также развивается диссоциированная анестезия, в этом случае в нескольких дер-матомах на обеих сторонах. При локализации очага в передней спайке спинного мозга на уровне нижнешейных и грудных сегментов расстройства чувствительности развиваются в виде "куртки" - спинальный, сегментарный тип, данный вид наблю-дается при сирингомиелии, при сосудистых заболеваниях и при итрамедуллярных опухолях.
При церебральном типе расстройств чувствительности вследствие поражения головного мозга проводниковая анестезия всегда находится на противоположной стороне. При поражении внутренней капсулы развивается гемианестезия на проти-воположной стороне, причем страдают дистальные отделы конечностей, причем во-влекается и пирамидный пучок.
При повреждении участка постцентральной извилины анестезия охватывает не всю противоположную сторону тела, а только зону проекции очага. При вовле-чении верхней и нижней теменной дольки расстраиваются сложные виды чувстви-тельности: астереогноз – утрата способности распознавания знакомых предметов наощупь, дискриминационное чувство, неузнавание изображаемых на коже цифр, других знаков, нарушение схемы тела (у больного изменяется представление о про-порциях своего тела, положении конечностей и др). Больному может казаться, что у него "лишняя" конечность - псевдомелия, или, наоборот, отсутствует одна из ко-нечностей - "амелия". Симптомами поражения верхней теменной области также яв-ляется аутотопогнозия - неспособность узнавать части собственного тела; анозогно-зия - непонимание собственного дефекта - наблюдается при поражении правого по-лушария.
При поражении зрительного бугра развивается гетеролатеральная гемианесте-зия, нередко с захватом лица. Возникают мучительные, колющие, жгучие боли, пло-хо поддающиеся купированию, иногда сильнее выражены в покое и слегка умень-шаются при движении. Обнаруживается снижение поверхностной чувствительно-сти, нарушение глубокой чувствительности с развитием сенситивной атаксии.
При очаге в латеральном отделе покрышки продолговатого мозга кроме спи-ноталамического пучка в процесс вовлекаются спинальный тракт и ядро тройнично-го нерва. Проявляется анестезией лица на одноименной стороне и диссоциированая гемианестезия на противоположной синдром Валленберга – Захарченко). При мел-коочаговом поражении ретикулярной формации наблюдаются различные мозаичные варианты пятнистой гипестезии.
Функциональная (истерическая) гемианестезия характеризуется выпадением всех видов чувствительности или преимущественно болевой на одноименной поло-вине тела с границей, проходящей строго по средней линии.
При раздражении постцентральной извилины (причиной может служить опухоль, рубец, арахноидальная киста) наблюдаются симптомы раздражения в виде приступов различных парестезий в соответствующих участках противоположной стороны - так называемый сенсорный тип Джексоновской парциальной эпилепсии.

11. Понятие о рефлексе и рефлекторной дуге. Обратная афферентация. Схема простого и сложного рефлекса. Характеристика врожденных рефлексов.
Pефлекс (от лат. "рефлексус" - отражение) - реакция организма на изменения внешней или внутренней среды, осуществляемая при посредстве центральной нервной системы в ответ на раздражение рецепторов.
Рефлексы проявляются в возникновении или прекращении какой-либо деятельности организма: в сокращении или расслаблении мышц, в секреции или прекращении секреции желез, в сужении или расширении сосудов и т. п.
Благодаря рефлекторной деятельности организм способен быстро реагировать на различные изменения внешней среды или своего внутреннего состояния и приспособляться к этим изменениям. У позвоночных животных значение рефлекторной функции центральной нервной системы настолько велико, что даже частичное выпадение ее (при оперативном удалении отдельных участков нервной системы или при заболеваниях ее) часто ведет к глубокой инвалидности и невозможности осуществлять необходимые жизненные функции без постоянного тщательного ухода.
Обратная афферентация (обратная связь) — информация от исполнительного органа в центральную нервную систему, где происходит анализ того, что должно быть и что произошло в ответ на действие раздражителя.
Н
а основании этого анализа от центра посылаются корректирующие импульсы к органу-исполнителю и к рецепторам. Эти сигналы могут увеличить или уменьшить их функциональную активность. Обратная связь в рефлексе обеспечивает автоматическое саморегулирование и образует самостоятельную функциональную систему, называемую рефлекторным кольцом, а также гарантирует автоматическую оценку и совершенное управление любым рефлекторным актом. Такие функциональные системы, обеспечивающие регулирование поведенческих реакции, называются нервными центрами.



жүктеу/скачать 492,16 Kb.

Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   43



©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз
    Басты бет