1 Систолалық және диастолалық шулардың дифференциалық диагнозы

Сау адамның жүрегін тыңдағанда, олардың көпшілігінде тұрақты, ырғақты екі қысқа үнді естуге болады. Бұл жүрек тондары (гр. сөзінен tonos-соққы, екпін) деп аталады.

Систолалық тон – І (бірінші), диастолалық тон - ІІ (екінші) тон деп аталады.

Кейде дені сау адамдардың 20-25%-да ІІІ тонды естуге болады. Ол да диастолалық тонға жатады. ІІІ тонды жүректі тікелей (құлақпен) тыңдағанда жиірек естуге болады (арық адамдарда).

Жүрек циклы систоладан және диастоладан құралады.

1. Систола екі кезеңнен тұрады:

а) Әзірлік кезеңінен;

б) Қан айдау кезеңінен.

Әзірлік кезеңі (күш түсу кезеңі) екі фазадан тұрады:

а) жүрек жиырылуының асинхронды фазасынан

б) жүрек жиырылуының изометриялық фазасынан

Бірінші (асинхронды) фазасында миокардтың біртіндеп жиырылуы басталады. Бұл фазада жүрек қарыншаларындағы қысым көтерілмейді, немесе оның шамалы ғана жоғарылағаны (5-7 мм.с.б.) байқалады. Ол фаза атриовентрикуляр (қос және үш жармалы) қақпақтарының жабылуымен аяқталады.

Екінші (изометриялық) фазада жүрек қарыншаларындағы қысым мөлшері қолқадағы қысым деңгейіне, оң қарыншадағы қысым мөлшері өкпе артериясындағы қысымның деңгейіне жетеді. Бұл фаза кезінде барлық қақпақтар жабық болады, сондықтан бұл фазаны жабық қақпақтар фазасы деп те атайды.

Жүрек қарыншаларындағы қысым магистральды (қолқа және өкпе артериясы) артериялардағы қысымнан жоғары көтеріле бастаған кезде қолқаның және өкпе артерияларының жартылай айшық қақпақтары ашылып, қан қарыншалардан осы артерияға құйыла бастайды. Жартылай айшықты қақпақтары ашылған кезеңнен бастап, әзірлік (күш түсу) кезеңі бітіп, қанды айдау кезеңі басталады. Бұл кезең қарыншалар ішіндегі қан қолқа және өкпе артерияларына толық өткенге дейін жалғасады.

Диастола қанды айдау кезеңі біткеннен кейін басталады.

Диастола:

1) жүректің босаңсу кезеңінен;

2) жүрекке қан толу кезеңінен тұрады.

Жүректің босаңсу кезеңі систола соңынан жармалы қақпақтар ашылғанға дейін созылады.

Босаңсу кезеңі:

а) протодиастола фазасынан;

б) изометриялық босаңсу фазасынан тұрады.

Протодиастола фазасында қанды айдау кезеңінде ашылған жартылай айшықты қақпақтар өз орнына қайтып оралады.

Изометриялық босаңсу фазасында қарыншалар ішінде қысым нольге дейін төмендейді. Бұл жармалы қақпақтардың ашылуына себеп болады. Өйткені жүрекшелерде қан қысымы нольден жоғары.

Жармалы қақпақтар ашылған кезден бастап жүрекке қан толу кезеңі басталады.

Ол үш фазадан тұрады:

а) қанның тез толу фазасынан;

ә) баяу толу фазасынан;

б) жүрекшелер систоласынан.

Жүрекке қан толу кезеңінде жүрекшелерден қан жүрек қарыншаларына толық өтеді. Бұл процеске жүрекшелердің жиырылуы да қатысады. Демек жүрекшелер систоласы жүрек циклының диастоласына жатады.

І және ІІ тонның айырмашылықтары:

І тон (систолалық): қос жармалы және үш жармалы қақпақтарды тыңдау нүктелерінде жақсы естіледі. Ұзақ үзілістен кейін естіледі. Жүрек ұшы түрткісінің соғуымен сәйкес естіледі. Қатты (серпімді) және ұзақ.

ІІ тон (диастолалық): қолқа және өкпе артериясын тыңдау нүктелерінде жақсы естіледі. Қысқа үзілістен соң естіледі. Жүрек ұшы түрткісінің соғуымен сәйкес келмейді. Қысқа дыбысты.

1. 
   Бұлшық ет компоненті – систола кезінде жүрек (қарыншалар) миокарды дірілінен болады;
   
2. 
   Қақпақтық компонент - екі қарыншадан систола кезінде қан қолқаға және өкпе артериясына шыққанда, қос және үш жармалы қақпақтардың дірілінен болады;
   
3. 
   Тамырлар компоненті - өкпе артериясымен қолқаның дірілінен (қанмен толғандағы кеңу тербелісінен) пайда болады;
   

1. 
   Өкпе артериясының және қолқа қақпақтарының тербелісінен пайда болады (протодиастола фазасында жабылғалы келе жатқан қақпақтың тербелісі);
   
2. 
   Жабық тұрған өкпе артериясы және қолқа қақпақтарының тербелісі;
   
3. 
   Қанға толу кезеңінің басында ашылатын қос және үш жармалы қақпақтарының тербелісінен пайда болады.
   

ІІІ тон ІІ тоннан соң 0,13-0,18 сек. кейін пайда болады. Оның пайда болуы қанға толу кезеңінің басында диастола кезінде жүрекшелерден қарыншаларға қан құйылғанда қарыншалар қабырғаларының аздап кеңуіне байланысты қарынша бұлшық еттерінің тербелісінен туындайды, оның ұзақтығы 0,05 сек.

ІV тон диастола соңында жүрекшелер жиырылып, күрт толған қарыншаларда пайда болатын тербелістермен байланысты.

ІІІ және ІV тондар қалыпты жағдайда жас балаларда және арық адамдарда естілуі мүмкін. ІІІ тон ІV тон - жүрекшелер тоны, жүрекшелердің систоласында естілетін дыбыс. ІІІ тон да, ІV тон да өте нәзік, көбінде адам жатқан кезде жақсы естіледі.

Тондардың өзгеруі:

І және ІІ тонның күшеюі:

а) жүректен тыс себептерден:

1. 
   Арық адамда (астеникте, жұқа кеуде сарайы);
   
2. 
   Өкпе кішірейгенде (өкпенің семеуі);
   
3. 
   Жүрек маңайына жақын жерде өкпеде қуыс пайда болғанда, пневмоперикардиумнан резонансқа байланысты (немесе асқазанда ауаның көп болуынан);
   
4. 
   Өкпе қабынуы (тығыздалған өкпе тіні дыбысты жақсы өткізеді);
   
5. 
   Кеуде сарайының орта қуысы артында өскен ісік жүректі алға ығыстырып, кеуде бетіне жақындатуынан;
   
6. 
   Анемияда.
   

• 
  Жүректен тыс себептері:
  

1. 
   Толық адамдарда (семіздікте);
   
2. 
   Кеуде бұлшық еті қалың болса;
   
3. 
   Кеуде қабырғасы ісінгенде;
   
4. 
   Тері асты эмфиземасында;
   
5. 
   Өкпе эмфиземасында;
   
6. 
   Сол жақты экссудациялық плевритте.
   
7. 
   І тонның жеке әлсіреуі.
   
8. 
   1. а) қос жармалы қақпақтың жетіспеушілігінде;
   
9. 
   б) үш жармалы қақпақтың жетіспеушілігінде.
   
10. 
    Себебі: бұл қақпақтардың толық жабылмауынан бұл тонның қақпақтық компоненті төмендейді, нәтижесінде І тон әлсірейді.
    
11. 
    2. а) қолқа қақпағының жетіспеушілігінде
    
12. 
    б) өкпе артериясы қақпағының жетіспеушілігінде.
    
13. 
    Себебі: қақпақтардың қысқаруы, тыртықтануы, олардың қимылының нашарлауынан, нәтижесінде І тон әлсірейді.
    
14. 
    3. Миокардитте де І тон әлсірейді.
    

1. 
   Сол жақ атриовентрикулярлық тесіктің стенозында (тесіктің тарылуынан сол қарыншаға қан аз келіп, аз толуынан систола тезірек болады. Ол сол қарыншадағы қысымның жоғарылауын тездетеді де, қос жармалы қақпақтың тербелісін жоғарылатады, нәтижесінде І тон күшейеді).
   
2. 
   Оң жақ атриовентрикулярлық тесктің стенозында (оның даму механизмі сол жақ атриовентрикулярлық тесктің тарылуымен бірдей. Тек ол жүректің оң жағында болады, жүректің бұл ақауы өте сирек кездеседі).
   
3. 
   3. Атриовентрикулярлық (АВ) толық блокадада (синус түйінінен келетін импульс АВ блокада салдарынан әрі қарай өтпейді. Қарыншалар өздерінде пайда болатын импульс нәтижесінде жиырылады. Жүрекшелер өз ырғағында, қарыншалар өз ырғағында жиырылады. Кейде екеуінің жиырылуы бір мезгілге тап болып, І тонның күші жоғарылайды. Толық АВ блокадада І тонның мезгіл-мезгіл күшеюін бірінші бет сипаттап жазған және оған “зеңбірек тоны” деп ат берген Н.Д.Стражеско).
   
4. 
   4. Экстрасистолаларда І тонның күшеюі жүректің кезектен тыс жиырылуынан пайда болады.
   
5. 
   ІІ тонның жеке әлсіреуі:
   
6. 
   Қолқа және өкпе артериясы қақпақтарының ақауларында (жетіспеушілігі мен тарылуында болады).
   
7. 
   ІІ тонның күшеюі - акцент деп аталады:
   
8. 
   ІІ тонды қолқа мен өкпе артериясымен салыстырғанда қай жерде қатты естілсе, соны акцент деп атайды. Акцент - қай қан тамырында қысым жоғары болса, сол жерде естіледі.
   
9. 
   Қалыпты жағдайда ІІ тон өкпе артериясы үстінде 10-14 жастағы балаларда күштірек естіледі (ересекке қарағанда, балаларда кеуде бетіне өкпе арттериясы жақын орналасқан және қолқадағы қысым төмендеу болады).
   

ІІ тонның өкпе артериясындағы акценті өкпе артериясында қысымның жоғарылауына байланысты.

Оның себептері:

1. 
   Өкпе артериясының ерте склерозы (Аэрц синдромы);
   
2. 
   Өкпенің созылмалы қабынуының салдарынан өкпе эмфиземасы, пневмосклероз дамуы;
   
3. 
   Жүректің митральды ақаулары;
   
4. 
   Кеуде сарайының деформациясы.
   

Экссудативті перикардит -перикард қуысына сұйықтық жиналуымен сипатталатын жүрек қапшығының қабынуы.