А и лечение железодефицитной анемии у детей и подростков пособие для врачей Под редакцией академика ран, проф. А. Г. Румянцева и проф. И. Н. Захаровой Москва 2014
жүктеу/скачать 0,59 Mb. Pdf көрінісі
|
UP Diagnostika i lechenie zhelezodef anemi-1
| 6. Последствия и риски дефицита
железа Уже более 3 десятилетий усилия ученых, занимающихся изучением роли железа в организме ребенка, сфокусированы на понимании связи между ДЖ и разви- тием или поведением детей раннего возраста [1–4] . Первые 2 года жизни следует считать наиболее важным периодом в развитии головного мозга ребенка, когда ДЖ может привести к необратимым изменениям [1, 5] . ДЖ в первые годы жизни способен оказать негативное влияние на процессы постнатального формирования центральной нервной системы (ЦНС), что может иметь отдаленные последствия для развития ребенка [6, 7] . Железо, являясь ко- фактором ряда ферментов (триптофан-гидроксилазы, тирозин-гидроксилазы), участвует в синтезе нейротрансмиттеров, таких как серотонин, норадреналин и допамин [8] . Содержание железа в головном мозге самое высокое при рожде- нии, затем оно начинает снижаться и повышается параллельно с началом мие- линизации. Депозиты железа распределяются в головном мозге неравномерно в зависимости от возраста: у детей раннего возраста зона распределения же- леза более обширна, чем у подростков. Наиболее богатыми железом клетками ЦНС животных и человека являются олигодендроциты [9, 10] , которые синтези- руют жирные кислоты и холестерол для последующего образования миелина, причем нормальное течение этого процесса возможно только в условиях до- статочного содержания железа в клетках. При развитии сидеропении в раннем возрасте снижается продукция миелина, нарушаются процессы допаминового обмена в полосатом теле головного мозга, следствием чего могут явиться за- медление становления моторных функций и поведенческие нарушения у ре- бенка [11–13] . В условиях ДЖ дети первых лет жизни имеют более низкие индексы психомоторного развития в соответствии со шкалой Bayley, чем их здоровые сверстники [14] . ДЖ способствует снижению памяти, способности к обучению и концентрации внимания, приводит к задержке речевого развития и снижению физической активности [15, 16] . Изменения в ЦНС могут происходить уже на стадии ЛДЖ и сохраняться в тече- ние длительного времени, даже при проведении адекватной терапии. Наибо- лее убедительные исследования, подтвердившие существование отсроченных неблагоприятных эффектов ДЖ в раннем возрасте, были выполнены В.Lozoff и ее коллегами. Результаты впервые были опубликованы в 1987 г. и представ- ляли данные наблюдений за группой детей с ЖДА из Коста-Рики [17] . Для оценки развития детей применяли шкалу Bayley, при этом определенные индексы фик- сировали до начала исследования, через 1 нед. и 3 мес. от начала назначения препаратов железа. У детей с ЖДА исходно сумма баллов по шкале Bayley была меньше, чем у детей контрольной группы, даже с учетом других факторов, спо- Последствия и риски дефицита железа 19 собных влиять на психомоторное развитие. Спустя 3 мес. ни у одного ребенка, у которого анемия была излечена, не получено низкой оценки при тестирова- нии. Однако у тех детей, у которых до лечения был выраженный ДЖ, сохранив- шийся на фоне лечения, несмотря на нормализацию концентрации Hb, индек- сы развития в соответствии со шкалой Bayley остались сниженными, что могло свидетельствовать о длительных последствиях дефицита микроэлемента. При дальнейшем катамнестическом наблюдении за этой группой детей в течение 10 лет авторами было продемонстрировано, что тяжелый хронический ДЖ в ран- нем возрасте проявляется в виде задержки развития и изменения поведенче- ских реакций, даже спустя продолжительное время после лечения препаратами железа. Дети с тяжелым ДЖ в первые годы жизни испытывали определенные трудности обучения в школе и нуждались в дополнительной помощи для повы- шения успеваемости [18] . Несмотря на отсутствие явных доказательств влияния ДЖ на линейный рост ребенка по данным литературы [19] , у детей с ЖДА в воз- расте 6–12 мес. жизни отмечается задержка роста и увеличения окружности го- ловы [20, 21] . Общее содержание железа у новорожденного, родившегося в III триместре беременности, по данным R.Rao и соавт. [22, 23] , достигает 75 мг/кг, при этом 60% микроэлемента накапливаются в течение последнего триместра беременности, 75–80% железа находятся в эритроцитах в структуре Hb, 10% железа — в тканях в виде железосодержащих протеинов (миоглобина и цитохромов), 10–15% же- леза — в депо (ферритин и гемосидерин). Доказано, что при снижении концен- трации ферритина в пуповинной крови до 35 мкг/л и менее содержание железа в печени и головном мозге снижается более чем на 70%. T.Riggins и соавт. [24] установили, что у здоровых новорожденных средняя кон- центрация ферритина в пуповинной крови равна 134,8 мкг/л, а при ЖДС — 97 мкг/л. Снижение концентрации ферритина пуповинной крови менее 76 мкг/л выявляется у 12,5% здоровых новорожденных и у 45% у новорожденных с ЖДС ( р < 0,05). Анализ последующего развития детей этих двух групп демонстрирует снижение вербального интеллекта (IQ) и способности к обучению у детей, ро- дившихся с низкой концентрацией ферритина в пуповинной крови. У недоношенных новорожденных концентрация ферритина в пуповинной крови меньше, чем у доношенных. По данным K.Mukhopadhyay и соавт. [25] , концентрация ферритина в пуповинной крови у недоношенных новорожден- ных, соответствующих гестационному возрасту (медиана [межквартильный размах] 120 [73–127] мкг/л), была меньше, чем у доношенных новорожден- ных, соответствующих гестационному возрасту (141 [63–259] мкг/л; p = 0,006), а у недоношенных новорожденных, малых для гестационного возраста, была еще меньше (68 [30–113] мкг/л; p = 0,002 при сравнении с недоношенными новорожденными, соответствующими гестационному возрасту). В возрасте 4 мес. концентрация СФ была меньше у детей, родившихся недоношенными и малыми для гестационного возраста, чем у детей, родившихся недоношен- ными, но ответствующих гестационному возрасту (143,5 ± 101 против 235,1 ± 160 мкг/мл; p = 0,004). Последствия и риски дефицита железа 20 Потребности в железе после рождения зависят от становления постнатально- го эритропоэза и скорости роста ребенка. Особое внимание следует обращать на детей, родившихся с очень низкой массой тела. ЖДС и ЖДА в этой группе новорожденных являются результатом очень многих факторов, среди которых ведущую роль играют неадекватная продукция ЭПО, ятрогенные воздействия (частые заборы крови), укорочение жизни эритроцитов, быстрый рост ребенка, существовавший ранее ДЖ [26] . Период после рождения характеризуется снижением концентрации Hb на 30–50% (что связано с временной остановкой эритропоэза, лизисом эритроцитов, содер- жащих фетальный Hb, и увеличением объема циркулирующей крови). В период между 6 и 8 нед. жизни концентрация Hb может снижаться до 100–110 г/л, что расценивается как физиологическая анемия. У недоношенных новорожденных концентрация Hb может снижаться до 60–80 г/л и это происходит на 1–4 нед. рань- ше, чем у доношенных. В таком случае следует говорить о ранней анемии недо- ношенных детей. В результате лизиса эритроцитов, содержащих фетальный Hb, освобождается примерно 3,47 мг железа на 1 г Hb и отмечается транзиторное повышение концентрации СФ в течение первого месяца жизни. У доношенных новорожденных накопленные внутриутробно запасы железа обеспечивают по- требности во время становления эритропоэза и роста ребенка в первые 4–6 мес. жизни. Недоношенным детям показано раннее назначение препаратов железа [22] . Ниже приведены факторы, отрицательно влияющие на запасы железа в перина- тальном периоде и в первом полугодии жизни ребенка [22] : • ДЖ у матери; • сахарный диабет у матери; • курение будущей матери; • задержка внутриутробного развития (ЗВУР); • многоплодная беременность; • недоношенность; • острые или хронические фетальные кровопотери; • очень быстрая перевязка пуповины; • заменное переливание крови; • некомпенсированные потери при флеботомии; • использование рекомбинантного человеческого ЭПО (рч-ЭПО); • задержка назначения или неадекватное назначение препаратов железа; • исключительно грудное вскармливание на 4–6 мес. жизни; • раннее использование в питании ребенка коровьего и козьего молока. Согласно исследованиям R.Rao и соавт. [22] около 10% беременностей осложняется ро- ждением детей с ЗВУР. У 50% новорожденных с ЗВУР развивается ДЖ, при этом со- держание железа в головном мозге может снижаться более чем на 30%. От 25 до 85% недоношенных новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г представ- ляют группу риска по развитию ЖДС и анемии в течение первых 2 лет жизни. Показано, что вскармливание только грудным молоком с 4 по 6 мес. жизни резко повышает риск развития ЖДС [27] . |