Акушерство
жүктеу/скачать 1,56 Mb.
|
акушерство-лекции
| Угрожающий аборт (Abortus immenens) характеризуется схваткообразными болями, связь между плодным яйцом и стенкой матки сохранена. На этой стадии плодное яйцо может не пострадать и беременность продолжает развиваться. Консервативное медикаментозное лечение эффективно.
Начинающийся аборт (Abortus incipiens). При схваткообразных болях появляются кровянистые выделения, причина которых начинающаяся отслойка плодного яйца от стенки матки. Пальпаторно матка плотная, соответствует сроку беременности, шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. Если лечение, направленное на сохранение беременности, начато своевременно и отслойка произошла на небольшом участке, беременность может быть сохранена. Аборт в ходу (Abortus progrediens). Прогрессирует отслойка плодного яйца, усиливаются схваткообразные боли в животе и кровотечение. Шейка матки укорачивается, цервикальный канал раскрывается, за маточным зевом пальцем можно определить нижний полюс плодного яйца. При значительной кровопотере появляются бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, возможна потеря сознания. Терапия направлена на остановку кровотечения путем удаления плодного яйца. Выполняют операцию выскабливание полости матки. Неполный аборт (Abortus incompletus). Отторгается и изгоняется из полости матки только часть плодного яйца, что сопровождается кровотечением. Общее состояние женщины зависит от величины кровопотери и может быть от удовлетворительного до тяжелого с клиникой геморрагического шока. Шейка матки укорочена, зев пропускает палец, размер тела матки меньше срока беременности. Мероприятия направлены на удаление остатков плодного яйца из полости матки (выскабливание полости матки). Проводится этиотропная и симптоматическая терапия, по показаниям возмещение кровопотери. Полный выкидыш (Abortus completus) - полное изгнание плодного яйца из полости матки. Чаще встречается во втором триместре беременности. Показано контрольное инструментальное выскабливание полости матки, так как трудно исключить остатки плодного яйца, что клинически может проявиться в отдаленные сроки. После прервавшейся беременности назначают обследование пациентки для выявления причин выкидыша, назначают этиологическое лечение, проводится контрацепция до 12 мес. Диагностика угрожающего выкидыша основана на данных клинической симптоматики, функциональных тестов, УЗИ, лабораторных методов. Базальная температура при нормальном течении беременности в ранние сроки повышается до 37,2-37,4°, снижение ее ниже 37° свидетельствует о недостаточной функции желтого тела и трофобласта, является признаком угрозы прерывания беременности. По данным УЗИ ранним симптомом угрожающего выкидыша является локальное утолщение миометрия на одной из стенок матки, увеличение диаметра внутреннего зева. Лабораторная диагностика основана на определении уровня гормонов в крови, кольпоцитологяческого исследования. Цитологическое исследование вагинальных мазков (кольпоцитологическое исследование) заключается в определении кариопикнотического индекса (КПИ). В норме КПИ не превышает 10-15%, при угрозе прерывания беременности он повышен до 20-50% Диагностическое значение имеет определение уровня хорионического гонадотропина, эстриола, прогестерона Уровень гормонов зависит от срока беременности. Содержание эстриола и прогестерона возрастает с ранних сроков беременности, прогрессивно возрастает до родов. При угрозе прерывания беременности уровень гормона ниже соответствующей сроку нормы. Хорионический гонадотропин (ХГ) возможно определить уже после 19-20 дня после оплодотворения, уровень его возрастает к 11 неделям, а затем быстро уменьшается. Содержание ХГ ниже нормы при нарушении функции синцитиалъных клеток трофобласта и желтого тела яичника. Консервативное лечение угрожающего и начинающегося выкидыша проводят в стационаре с учетом этиологического фактора. Назначают постельный режим. Проводят психотерапию, назначают седативные средства- настойка пустырника, валерианы, тазепам, седуксен. Для снижения тонуса матки применяют спазмолитические препараты- папаверин, но-шпа. Используют витамины С, Е. Из физиотерапевтических процедур в первом триместре применяют эндоназальный электрофорез витамина В1- метод рефлекторного воздействия на гипоталамо-гипофизарную область, что нормализует содержание эстрогенов и прогестерона. Электрофорез брома на воротниковую зону оказывает седативный эффект. Электрофорез магния на нижние отделы живота применяют во второй половине беременности. Иглорефлексотерапия способствует релаксации матки. При привычном выкидыше проводят иммунодепрессивную, десенсибилизирующую терапию, выполняют пересадку аллогенного кожного лоскута, введение аллогенных лимфоцитов. По показаниям для лечения угрожающего и начинающегося аборта применяют гормонотерапию. Основные принципы применения гормонов при беременности: строгое обоснование необходимости применения гормонов; контроль эффективности терапии, гормоны назначают в минимальных дозах, срок беременности для назначения эстрогенов с 5-й недели, гестагены после 8 недель. Применяют эстрогены и гестагены в основном до 14-16 недель, так как с этого срока гормонобразующую функцию выполняет плацента. Туринал по показаниям может использоваться до 30 недель. При сниженном уровне гормонов используют эстрогены- микрофоллин, гестагены- прогестерон, туринал. При гиперандрогении применяют кортикостероиды, их действие основано на торможении секреции АКТГ, что приводит к снижению синтеза андрогенов в надпочечниках. Лечение начинают при стойком повышении уровня 17-кетостероидов, применяют дексаметазон до нормализации уровня 17-КС, отменяют препарат в сроке 32-33 недели, чтобы избежать подавления функции надпочечников плода. Во втором триместре беременности применяют хирургическое лечение истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) органического генеза. Хирургическая коррекция ИЦН проводится после нормализации тонуса матки и направлена на механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева. Существуют различные методы накладывания шва. Неинвазивный метод коррекции ИЦН- введение акушерского влагалищного поддерживающего пессария. Пессарий изготавливают из биологически инертного полиэтилена, выпускаются пессарии трех размеров. Их введение не требует обезболивание и может осуществляться как в стационаре, так и амбулаторно. Принцип действия пессария: 1) замыкается цервикальный канал, сохраняется слизистая пробка и уменьшается риск восходящей инфекции, 2) формируется влагалищная часть шейки матки, 3) уменьшается нагрузка на несостоятельную шейку матки из-за перераспределения давления плода на тазовое дно. Преимущества данного метода: 1) простота введения, 2) безболезненность, нет необходимости в наркозе, 3) возможность введения амбулаторно, 4) отсутствие рубцовых изменений шейки матки. Недостатком метода является необходимость введения инородного тела во влагалище и при длительном ношении пессария развивается дисбактериоз влагалища, кольпит. При тяжелых формах ИЦН возможно сочетание двух методов коррекции-наложение кругового шва на шейку матки и введение пессария. Лигатура с шейки матки или пессарий удаляют в стационаре в 38 недель. Противопоказания для хирургической коррекции ИЦН: 1) повышенная возбудимость матки, не поддающаяся лечению, 2) воспалительные заболевания половых органов (кольпит, цервицит), 3-4 степень чистоты влагалища, 3) осложнения беременности и экстрагенитальная патология, при которых пролонгирование беременности не целесообразно. жүктеу/скачать 1,56 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|