Лечение
Цели лечения:
· купировать остроту процесса;
· уменьшить или стабилизировать патологический процесс (отсутствие свежих высыпаний) на коже;
· снять субъективные ощущения;
· сохранить трудоспособность;
· повысить качество жизни больных.
Тактика лечения.
Немедикаментозное лечение:
Режим 2.
Стол №15 (ограничить: прием острых блюд, специй, алкогольных напитков, животных жиров).
Медикаментозное лечение.
Лечение должно быть комплексным, с учетом базовых аспектов патогенеза (устранение воспаления, подавление пролиферации кератиноцитов, нормализация их дифференцировки), клиники, степени тяжести, осложнений.
Могут использоваться другие препараты указанных групп и препараты нового поколения.
Основные терапевтические подходы:
1. Местная терапия: используется при любых формах псориаза. Возможна монотерапия.
2. Фототерапия: используется при любых формах псориаза.
3. Системная терапия: используется исключительно при умеренной и тяжелой формах псориаза.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
А – убедительные доказательства пользы рекомендации (80-100%);
В – удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (60-80%);
С – слабые доказательства пользы рекомендаций (около 50%);
D – удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (20-30%);
Е – убедительные доказательства бесполезности рекомендаций (< 10%).
Перечень основных лекарственных средств (обязательные, 100% вероятность) – препараты выбора.
Фармакологическая группа
|
МНН препарата
|
Форма выпуска
|
Дозировка
|
Кратность применения
|
Примечание
|
Иммуносупрессивные средства (Цитостатики), включая антицитокиновые средства
|
Метотрексат
|
ампулы, шприц
таблетки
|
10, 15, 25, 30 мг
2,5 мг
|
1 раз в неделю в течение 3-5 недель
Дозы и режим назначения подбирается индивидуально.
|
Метотрексат был одобрен для лечения псориаза без каких-либо двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований, проведение которых в настоящее время обязательно. Клинические рекомендации были разработаны группой дерматологов в 1972 году, определили основные критерии назначения метотрексата при псориазе.
|
Циклоспорин (уровень доказательности В-С)
|
Концентрат для приготовления раствора для инфузий,
капсулы
|
(ампулы по 1 мл содержащие по 50 мг); капсулы, содержащие по 25, 50 или 100 мг циклоспорина.
|
доза и кратность определяются индивидуально
|
Концентрат циклоспорина для внутривенного введения разводят изотоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы в соотношении 1:20-1:100 непосредственно перед применением. Разбавленный раствор можно хранить не более 48 ч.
Циклоспорин вводят внутривенно медленно (капельно) в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. Начальная доза составляет обычно при введении в вену 3-5 мг/кг в день, при приеме внутрь - 10-15 мг/кг в день. Далее подбирают дозы, исходя из концентрации циклоспорина в крови. Определение концентрации необходимо производить ежедневно. Для исследования применяют радиоиммунологический метод с использованием специальных наборов.
Применение циклоспорина должно производиться только врачами, имеющими достаточный опыт терапии иммунодепрессантами.
|
|
|
|
|
Инфликсимаб (уровень доказательности – В)
|
порошок д/п раствора
|
100 мг
|
5 мг/кг по схеме
|
Применяется преимущественно при артропатическом псориазе. Селективный ингибитор фактора опухоли - альфа
|
Устекинумаб (уровень доказательности – А-В)
|
Флакон, шприц
|
45мг /0,5 мл и 90 мг/1,0 мл
|
45 - 90 мг по схеме
|
Применяется при средне – тяжелых формах псориаза, с площадью и тяжестью кожных поражений более 10-15%. Селективный ингибитор провоспалительных цитокинов (IL-12, IL – 23)
|
Еtanercept* (уровень доказательности – В)
|
Раствор для подкожного введения
|
25 мг – 0,5 мл, 50 мг – 1,0 мл.
|
Этанерсепт назначается по 25 мг два раза в неделю, или 50 мг два раза в неделю в течение 12 недель, в последующем 25 мг два раза в неделю, в течение 24 недель
|
Применяется преимущественно при артропатическом псориазе. Селективный ингибитор фактора опухоли - альфа
|
Наружная терапия
|
|
|
|
|
|
Производные витамина Д-3
|
Кальципотриол (уровень доказательности – А-В)
|
мазь, крем, раствор
|
0,05мг/г.; 0,005%
|
1-2 раз в день
|
Применение кальципотриола чаще чем ТГКС приводит к раздражению кожи. Сочетание с ТГКС может снизить частоту развития данного эффекта. К зависящим от дозы побочным эффектам относятся гиперкальциемия и гиперкальциурия.
|
Глюкокортикостероидные мази (уровень доказательности В – С)
Очень сильные (IV)
|
Клобетазола пропионат
|
мазь, крем
|
0,05%
|
Непрерывная терапия: 2 раза в день, в течение 2 недель, затем перейти на более слабый ТГКС
Интермиттирующая терапия:3 раза в день на 1,4,7 и 13 сутки, затем перейти на более слабый ТГКС
|
Интермиттирующая терапия позволяет снизить стероидную нагрузку, свести к минимуму риск нежелательных явлений.
Эффективность лечения повысится при комплексной терапии с корнеопротекторами
|
Сильные (III)
|
Бетаметазон
|
мазь, крем
|
0,1%
|
1-2 раза в день
|
Местное применение ТГКС может вызвать появление стрий и атрофии кожи, причем эти побочные эффекты более выражены на фоне применения высокоактивных препаратов и окклюзионных повязок.
|
Метилпреднизолона ацепонат
|
мазь, крем, эмульсия
|
0,05%
|
1-2 раза в день
|
Мометазона фуроат
|
крем, мазь
|
0,1%
|
1-2 раза в день
|
Флуоцинолона ацетонид
|
Мазь, гель
|
0,025%
|
1-2 раза в день
|
Умеренно сильные (II)
|
Триамцинолон
|
мазь
|
0,1%
|
1-2 раза в день
|
Слабые (I)
|
Дексаметазон
|
мазь
|
0,025%
|
1-2 раза в день
|
Гидрокортизон
|
крем, мазь
|
1,0%-0,1%
|
1-2 раза в день
|
Ингибиторы кальциневрина
|
Такролимус (уровень доказательности – С)
|
мазь
|
В 100 г мази содержится 0,03 г или 0,1 г. такролимуса
|
1-2 раза в день
|
Имеется несколько РКИ, подтверждающих эффективность терапии псориаза
|
Препараты цинка
|
Пиритион цинк активированный (уровень доказательности – С)
|
крем
|
0,2%
|
1-2 раза в день
|
Имеется несколько сравнительных рандомизированных многоцентровых двойных слепых (с дополнительным открытым периодом) плацебо - контролируемых исследований эффективности местного применения активированного цинк пиритиона при легком и среднетяжелом папулезно-бляшечном псориазе
|
Перечень дополнительных лекарственных средств (вероятность менее 100%)
Фармакологическая группа
|
МНН препарата
|
Форма выпуска
|
Дозировка
|
Кратность применения
|
Примечание
|
Антигистаминные препараты*
|
Цетиризин
|
таблетки
|
10 мг
|
1 раз в сутки № 10-14
|
Для обеспечения выраженного противоаллергического, противозудного, противовоспалительного и антиэкссудативного действий.
|
Хлоропирамин
|
таблетки
|
25 мг
|
1 раз в сутки № 10- 14
|
Дифенгидрамин
|
ампула
|
1%
|
1-2 раза в сутки № 10-14
|
Лоратадин
|
таблетки
|
10мг
|
1 раз в сутки № 10-14
|
Клемастин
|
таблетки
|
10 мг
|
1- 2 раза в сутки № 10-14
|
Седативные препараты*
|
Экстракт валерианы
|
таблетки
|
2 мг
|
3 раза в сутки10 дней
|
Если патологический процесс на коже сопровождается тревожностью состояния сознания и тела, связанного с беспокойством, напряжением и нервозностью
|
Гвайфенезин.
Экстракт сухой (получаемый из корневищ с корнями валерианы лекарственной, травы мелиссы лекарственной, травы зверобоя продырявленного, листьев и цветков боярышника однопестичного или колючего, травы пассифлоры инкарнатной (страстоцвета), соплодий хмеля обыкновенного, цветков бузины черной)
|
флакон
|
100 мл
|
по 5 мл 2 раза в сутки
|
Пиона уклоняющегося корневища и корни
|
флакон
|
20-40 кап
|
2 раза в сутки на курс терапии
|
Сорбенты*
|
Уголь активированный
|
таблетка
|
0,25 гр.
|
1 раз в сутки 7-10 дней
|
|
Десенсибилизирующие препараты*
|
Тиосульфат натрия
|
ампулы
|
30% - 10,0 мл
|
1 раз в сутки 10 дней
|
|
Кальция глюконат
|
ампулы
|
10% - 10,0 мл
|
1 раз в сутки 10 дней
|
|
Раствор магния сульфата
|
ампулы
|
25% - 10,0 мл
|
1 раз в сутки 10 дней
|
|
Препараты коррегирующие нарушения микрогемоциркуляции*
|
Декстран
|
флаконы
|
400,0
|
1раз в сутки №5
|
|
Витамины*
|
Ретинол
|
капсулы
|
300-600 тыс. МЕ (взрослые)
5-10 тыс. МЕ на 1 кг (дети)
|
1-2 мес ежедневно
|
Состав:
|
Альфа-токоферилацетат, ретинола пальмитат
|
капсулы
|
100-400 МЕ
|
1-2 раза в день 1,5 мес
|
|
Тиамин
|
ампулы
|
5%-1,0 мл
|
1 раз в сутки 10-15 дней
|
|
Пиридоксин
|
ампулы
|
5%-1,0 мл
|
1 раз в сутки 10-15 дней
|
|
Токоферол
|
капсулы
|
100мг, 200мг, 400мг
|
3 раз в день 10-15 дней
|
|
Цианокоболамин
|
ампулы
|
200мкг/мл, 500мкг/мл
|
1 раз в сутки через день № 10
|
|
Фолиевая кислота
|
таблетки
|
1мг, 5мг
|
3 раза в сутки 10-15 дней
|
|
Аскорбиновая кислота
|
ампулы
|
5%-2,0 мл
|
2 раза в сутки 10 дней
|
|
Глюкокортикостероиды*
|
Бетаметазон
|
Суспензия для инъекций
|
1,0 мл
|
1 раз в 7-10 дней
|
по показаниям, в зависимости от степени тяжести
|
Гидрокортизон
|
Суспензия для инъекций
|
2,5%
|
доза и кратность определяются индивидуально
|
по показаниям, в зависимости от степени тяжести
|
Дексаметазон
|
таблетки
ампулы
|
0,5 мг; 1,5 мг
0,4% - 1,0 мл
|
доза и кратность определяются индивидуально
|
по показаниям, в зависимости от степени тяжести
|
Преднизолон
|
таблетки
ампулы
|
5 мг
30 мг/мл
|
доза и кратность определяются индивидуально
|
по показаниям, в зависимости от степени тяжести
|
Метилпреднизолон
|
Таблетки,
Лиофилизат для приготовления раствора для инъекций
|
4 мг; 16 мг
250,
500, 1000 мг
|
доза и кратность определяются индивидуально
|
по показаниям, в зависимости от степени тяжести
|
Препараты, улучшающие периферическое кровообращение*
|
Пентоксифиллин
|
ампулы
|
2% - 5,0 мл
|
1 раз в сутки 7-10 дней
|
|
Средства, способствующие восстановлению микробиологического баланса кишечника*
|
1. Беззародышевый водный субстрат продуктов обмена веществ Escherichia coli DSM 4087 24.9481 г
2. беззародышевый водный субстрат продуктов обмена веществ Streptococcus faecalis DSM 4086 12.4741 г
3. беззародышевый водный субстрат продуктов обмена веществ Lactobacillus acidophilus DSM 4149 12.4741 г
4. беззародышевый водный субстрат продуктов обмена веществ Lactobacillus helveticus DSM 4183 49.8960 г.
|
флакон
|
100,0 мл
|
20-40 капель 3 раза в сутки 10-15 дней
|
|
Порошок Лебенин
|
капсулы
|
|
3 раза в сутки 21 день
|
|
Лиофилизированные бактерии
|
флакон
капсулы
|
3 и 5 доз
|
3 раза в день на весь курс лечения
|
|
|
Гепатопротекторы*
|
Экстракт дымянки, расторопши
|
капсулы
|
250 мг
|
по 1 капсуле 3 раза в день на весь курс лечения
|
По показаниям, преимущественно если имеется сопутствующая патология печени.
|
Урзодезоксихолевая кислота
|
капсулы
|
250 мг
|
по 1 капсуле 3 раза в день на весь курс лечения
|
Иммуномодуляторы*
|
Левамизол
|
таблетки
|
50 - 150мг
|
1 раз в сутки курсами по 3 дня с 4-х дневным перерывом
|
Преимуществнно при выявленных нарушениях иммунного статуса. С целью нормализации иммунитета.
|
Жидкий экстракт (1:1) из травы щучки дернистой и вейника наземного)
|
контейнер-капельница
|
25мл, 30 мл, 50 мл.
|
по схеме:
1 неделя – 10 капель х 3 р/д
2 неделя – 8 капель х 3 р/д
3 неделя – 5 капель х 3 р/д
4 неделя – 10 капель х 3 р/д
|
Оксодигидроакридинилацетат натрия
|
таблетки
ампулы
|
125 мг
1,0/250 мг
|
2 таблетки 5 раз в день № 5
1 ампула 4 раза в день № 5
|
Биогенные стимуляторы*
|
Фибс
|
ампулы
|
1,0 мл
|
п/к 1 раз в сутки на курс 10 инъекций
|
|
Наружная терапия*
|
ЦиклоПироксолАмин
|
шампунь
|
1,5%
|
Втирать на влажную кожу головы до образования пены. Оставить пену на 3-5 минут, смыть. Повторить процедуру 2-й раз
|
В период рецидива через день.
В стационарную и стадию регресса 1 раз в неделю
|
|
Кетоконазол
|
шампунь
|
2%
|
1-2 раза в день
|
Преимущественно в стационарную и стадию регресса
|
Корнеопротекторы
|
Препараты ПальмитоилЭтанолАмина на основе Дерма-Мембранной-Структуры (ДМС)
|
Крем, Лосьон
|
17%
31%
|
Адьювантная терапия в период ремиссии: нанести на кожные покровы всего тела за 10 минут до апликаций ТГКС, ежедневно, 2 раза в день.
Профилактика обострений в стационарную и стадию регресса: ежедневно, 2 раза в день на все тело.
|
Для восстановления целостности рогового слоя, обладает местным противозудным, противовоспалительным и антиоксидантным эффектом.
Уменьшает чувствительность кожи, сокращает частоту применения ТГКС, способствует продлению ремиссии.
|
Примечание: * - лекарственные средства, доказательная база по которым на сегодняшний день не является досточно убедительной.
Другие виды лечения.
Физиолечение:
· фотолечение (уровень доказательности от А до D. Существует множество терапевтических комбинаций, где эффективность применения методов фотолечения в комплексном лечении доказана на высоком уровне): ПУВА-терапия, ПУВА – ванны, СФТ + УФТ.
· фонофорез, лазеромагнитотерапия, бальнеопроцедуры, гелиотерапия.
Достарыңызбен бөлісу: |
