Анамнез заболевания
жүктеу/скачать 20,78 Kb.
|
сит.задача №2...
- Бұл бет үшін навигация:
- Анамнез заболевания
- Анамнез жизни
- Аллергологический анамнез не отягощен Объективные данные
- Лабораторно-диагностические исследования ОАМ на анализаторе
- Газы и электролиты крови с добавочными тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобин) на анализаторе
- ОАК (5 диф.) на анализаторе
- HbA1 на анализаторе
- УЗДГ артерий нижних конечностей
|
Женщина 39 лет поступила с жалобами на сухость во рту, жажду, нестабильность гликемии (повышение до 29 ммоль/л), боли и жжение в ногах, ухудшение зрения, выраженную слабость. Анамнез заболевания Сахарный диабет 1 типа диагностирован в 2011 году. На данный момент состоит на Д учете у эндокринолога в ГП по м/ж. Получает интенсифицированную инсулинотерапию Ринглар по 20 ед (в 8:00, в 22:00), Апидра по 10 ед 3-4 раза в день. Подсчет ХЕ не ведет. Самоконтроль регулярный. Гликемия дома натощак составлят 7-8 ммоль/л, после еды не измеряет. Данное ухудшение состояния отмечает в течении суток, когда начали беспокоить острые боли в нижних конечностях, повышение гликемии до 29 ммоль/л, судороги в ногах. Пациентка самостоятельно вызвала БСМП, доставлена в п/п ГКБ№7. Результаты обследования: Кетоны в моче- 1.5 mmol/l ; Глюкоза (сахар крови) - 24,07 ммоль/л. Учитывая тяжесть состояния пациентка госпитализирована в эндокринологическое отделение для ликвидации кетоза, коррекции инсулинотерапии, обучения в Школе Диабета. Анамнез жизни Туберкулез, вирусные гепатиты, кожно – венерические заболевания, гемотрансфузии, травмы отрицает. Операции: 5 операций по поводу врожденной расщелины верхней губы и альвеолярного отростка ("заячья губа")с 1983г по 1996г. Кесарево сечение в 2011, 2015 год. Холецистэктомия в 2009 году. Наследственный анамнез: со слов не отягощен. Гинекологический анамнез: Менархе с 12 лет, регулярные, по 3-4 дней, безболезненные. Беременностей-2, роды-2,аборт-0, выкидыш-0. Аллергологический анамнез не отягощен Объективные данные Общее состояние пациента тяжелое за счет гипергликемического синдрома, диабетического кетоза. В сознании, однако вялая. На вопросы отвечает адекватно. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Болезненность в области коленных, голеностопных суставов. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 100/70 мм рт ст. ЧСС 76 в мин. Язык сухой, обложен налетом. Живот обычных размеров, при пальпации мягкий, безболезненный. По срединной линии живота послеоперационный рубец 15см. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Симптом "поколачивания" отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет. Эндокринный статус: Нормостенического телосложения, умеренного питания. Рост 163см, вес 58кг. ИМТ – 21,8 кг/м2. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягко – эластичной консистенции, безболезненна. Пульсация сосудов стоп сохранена. Стопы на ощупь теплые. Тактильная, температурная чувствительности снижены с обеих сторон. Болевая чувствительность сохранена с обеих сторон. Очагов гиперкератоза нет. Лабораторно-диагностические исследования ОАМ на анализаторе * Цвет - желтый -- ; * Прозрачность - прозрачная -- ; * Удельный вес - 1,033 -- ; Кетоны - 1.5 mmol/l ; * Аскорбиновая кислота - отрицательно g/l ; Глюкоза - 56,0 mmol/l ; Белок - отрицательно g/l ; Эритроциты - отрицательно Ery/ul ; pH - 5,5 -- Лейкоциты - 75 клеток/мкл ; БХА АЛТ - 18,50 U/L ; АСТ - 18,80 U/L ; Билирубин (общий) - 9,40 мкмоль/л ; Глюкоза (сахар крови) - 24,07 ммоль/л ; Креатинин - 58 мкмоль/л ; Мочевина - 3,70 ммоль/л ; Общая амилаза - 16,0 U/L ; Общий белок - 80,4 г/л ; Протромбиновое время - 12.4 сек. ; Протромбиновый индекс - 78,50 % ; МНО - 1,02 ; Фибриноген (расчётный) - 4,08 г/л ; (АЧТВ) Активированное частичное тромбопластиновое время - 37,8 сек. ; Газы и электролиты крови с добавочными тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобин) на анализаторе * pH - 7,457 ; pCO2 - 28.8 мм.рт.ст. ; pO2 - 36,3 мм.рт.ст. ; СОHb - 4,7 % ; ННb - 23,20 % ; * K+ - 4,2 mmol/l ; * Na+ - 134 mmol/l ; * Ca++ - 1,16 mmol/l ; Cl- - 99 mmol/l ; * Глюкоза - 24,7 mmol/l ; Лактат - 2,2 mmol/l; ОАК (5 диф.) на анализаторе Лейкоциты - 5,95 10^9/л ; Эритроциты - 4,62 10^12/л ; Гемоглобин - 120,0 г/л ; Гематокрит - 35,4 % ; * Средний объем эритроцита - 76,6 фл ; * Среднее содержание Hb в эритроците - 26,0 пг ; * Средняя концентрация Hb в эритроците - 33,9 г/дл ; Тромбоциты - 273 10^9/л ; * Нейтрофилы (%) - 58,6 % ; * Лимфоциты(%) - 32,6 % ; * Моноциты(%) - 6,4 % ; * Эозинофилы (%) - 1,7 % ; * Базофилы (%) - 0,7 %; HbA1 на анализаторе * Гликозилированный гемоглобин - 13,11 % ; Инструментальные исследования Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) Заключение: Легкие и сердце без патологии. УЗДГ артерий нижних конечностей Заключение: Исследованные сосуды обеих н/к проходимы Задания: Поставьте клинический диагноз Дообследуйте пациента. Дайте рекомендации жүктеу/скачать 20,78 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|