Қан және оның компоненттері донорының сауалнамасы

қамтамасыз ету үшін қажет.

      Донордың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)_____________

_____________________________________________________________________

Туған күні _________ Жынысы _________ электронды мекенжайы __________

Мекенжайы (нақты және тіркелуі бойынша) _____________________________

_____________________________________________________________________

Үй телефоны _________________________________________________________

Ұялы телефоны _______________________________________________________

Жұмыс телефоны ______________________________________________________

Жұмыс орны __________________________________________________________

№

Сұрақтар

Жауаптары

1. Денсаулығының жалпы жай-күйі және эпидемиологиялық орта

1.

Өзіңізді жақсы сезініп тұрсыз ба?

2.

Бүгін түнде демалдыңыз ба?

3.

Соңғы 14 күннің ішінде тісіңізді жұлдырдыңыз ба?

4.

Соңғы 48 сағат ішінде алкогольдік ішімдік іштіңіз бе?

5.

Соңғы 12 ай ішінде Сізге екпе жасалды ма? Егер «иә» дейтін болсаңыз, 

қандай екенін көрсетіңіз

6.

Сіз соңғы 6 айда медициналық көмекке жүгіндіңіз бе?

7.

Сізге соңғы 12 айда донор қаны мен оның компоненттері құйылды ма?

8.

Сізге соңғы 4 айда хирургиялық операциялар (оның ішінде косметологиялық)

жасалды ма?

9.

Сіз соңғы 2 аптада аспирин немесе антибиотикті қосқанда, дәрілік 

препараттарды, сондай-ақ өсіру гармондарын қабылдадыңыз ба?

10.

Сізге соңғы 4 айда тамырішілік немесе бұлшықет арасына инъекция жасалды 

ма?

11. Соңғы 4 айда ине шаншу, татуировака, пирсинг жасалды ма?

12.

Сізде кенеттен қызудың көтерілуі, салмақ жоғалту, естен тану, түнгі 

терішеңдік болды ма?

13.

Сіз безгекпен (малярия), туберкулезбен, бруцеллезбен, мерезбен (сифилис)

ауырдыңыз ба?

14.

Сіздің жұмысыңыз немесе әуестігіңіз өз өміріңізге немесе айналадағылар 

үшін қауіп төндірумен (транспорттық құралды басқару, биікте немесе су 

асты жағдайында болу, жоғары кернеудегі электр жүйесімен жұмыс жасау 

және тағы басқаларымен) байланысты ма?

15.

ЖИТС (АИТВ инфекциясы) және вирусты гепатиттер туралы ақпаратпен 

таныссыз ба?

16.

Тегіңізді өзгерттіңіз бе? Егер «иә» деп жауап берсеңіз – алдағы 

тегіңізді көрсетіңіз?

2. Сіз.... сияқты қандай да бір қатерлі аурумен ауырдыңыз ба?

17. Жүрек ауруы, артериялық жоғары және төменгі қысым?

18. Ауыр аллергия, астма?

19. Құрысу немесе жүйке жүйесінің ауруы?

20. Қант диабеті немесе онкологиялық созылмалы аурулар?

3. Сіз жақында немесе бұрын...?

21. Соңғы 3 жылда шетелге шықтыңыз ба? Елді атаңыз

22. Бұрын-соңды донор ретінде қан тапсырдыңыз ба?

23. Қанды донациялаудан шеттетілдіңіз бе?

4. Әйелдер үшін қосымша

24. Қазір жүктісіз бе немесе соңғы 6 айда жүктілік болды ма?

25. Сіз бала емізесіз бе?

5. Өзін-өзі бағалау үшін қосымша

26.

Өзіңізге қандай да бір дәрілік немесе есірткі құралдарының инъекциясын 

жүргіздіңіз бе?

Сіз бұрын сексуалдық сипаттағы қызмет үшін төлемақы алдыңыз ба?

Соңғы 12 айда мына адамдармен жыныстық қатынаста болдыңыз ба?

-АИТВ инфекциясы бар немесе гепатит вирусы бар;

- тамыр арқылы есірткі заттарын қолданатын;

- сексуалдық сипаттағы қызмет үшін төлем ақы алатын немесе алғандар;

- басқа еркектермен? (ерлер үшін)

Жыныстық жолмен берілетін ауруларға шалдықтыңыз ба?

Гепатитпен ауыратын адаммен қатынаста болдыңыз ба (отбасында немесе 

жұмыста)?

Сіздің шырышты қабатыңызға басқа адам қанының тамып кетуі немесе 

инъекциялық инемен тесіп алу болды ма?

Ескертпе:

Егер Сізде осы тармақтың бір немесе одан да көп сұрақтарына соңғы алты 

айда «иә» деп жауап берудің себебі болса - «ИӘ» деп жазыңыз, осы 

тармақтың бір немесе одан да көп сұрақтарына «иә» деп жауап беруге себеп

болмаса – «ЖОҚ» деп жазыңыз.

      Мен, менің қаным мен оның компоненттері медициналық мақсатқа үшін қолданылуы мүмкін 

болғандықтан, қан және оның компоненттерін ерікті, ешқандай мәжбүрлеусіз тапсыратынымды 

растаймын.

      Мен, менің қанымды АИТВ, мерезге, В және С гепатиттеріне және басқа да инфекцияларға 

тексерілетіндігіне келісімімді беремін.

      Маған осы инфекция маркерлеріне тестілеуде оң нәтижені алған жағдайда мәліметтер диагнозды

нақтылау және ем туралы шешім қабылдау үшін тиісті медициналық ұйымдарға берілетіні ескертілді.

      Мен, менің қаныма зертханалық тексерулер тек пациенттің қауіпсіздігі үшін ғана 

жүргізілетінін түсінемін.

      Мен, осы ақпараттың мен және пациент үшін маңызды екенін сезіне отырып, сауалнамадағы 

барлық сұрақтарға түсініп, шынайы жауап бергенімді мәлімдеймін.

      Мен, менің дербес ақпаратым донорлар базасын қалыптастыру мақсатында пайдаланылатыны және

өңдеу автоматталған ақпараттық жүйелер арқылы жүзеге асырылатыны туралы ескерілгенмін.

      Мен, донорлыққа қатысу үшін шақыру мақсатындағы ақпараттық хабарламаны мобильдік байланыс

пен электронды пошта арқылы алуға келісемімді беремін.

      Маған жалған мәліметтер берген жағдайда, Қазақстан Республикасының заңнамасына сәйкес 

жауапқа тартылуым мүмкін екендігі ескертілді.

      Мен ____________ тілінде дәрігер ________________ түсіндіруімен жоғарыда аталған барлық 

сұрақтарға түсінгенімді растаймын.

      Донордың қолы ___________________

      Дәрігердің қолы ___________________Күні _______________________

Қан мен оның компоненттерін

донациялау алдында донорды 

медициналық зерттеп-қарау 

қағидаларына 2-қосымша  

жүктеу/скачать 264,98 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: