Анестезиология


Осложнения после трансплантации



Pdf көрінісі
бет34/45
Дата13.02.2020
өлшемі2,84 Mb.
#58017
түріКнига
1   ...   30   31   32   33   34   35   36   37   ...   45
Байланысты:
Gelfand - Anesteziologia i intensivnaya terapia


6.7.7. Осложнения после трансплантации

почки

• Остановка сердца (внезапная гиперкалиемия после сня

тия сосудистого зажима).

Сердечно сосудистая система

Центральная нервная система

Артериальная гипертензия

Увеличение ЦВД

Брадикардия

Ишемия миокарда

Шок


Двигательное возбуждение

Судороги


Тошнота

Нарушение зрения

Эпилептический припадок

Кома


Анестезиология и интенсивная терапия

426


• Острое иммунологическое отторжение (может быть свя

зано с ДВСсиндромом).

• Гематома.

• Угнетение иммунного статуса (лихорадка, олигоурия).

• Лимфома.

6.8. Кровопотеря

6.8.1. Степени кровопотери

6.8.2. Лечение кровопотери

Трансфузия компонентов крови в этих случаях противо

показана!

Показанием   для  возм ожного  начала  переливания  эрит

роцитсодержащих  сред  при  лечении  острой  кровопотери

служит развившаяся анемия с критическими показателями

крови: Hb — 65—70 г/л, Ht — 25—28%, объем кровопотери —

30—40% ОЦК.

При  кровопотере  в  объеме,  превышающем  40%  ОЦК,

наряду с вливанием эритроцитсодержащих сред следует на

значить трансфузию СЗП, а при глубокой тромбоцитопении

< 100 

× 10


9

/л — переливание концентрата тромбоцитов.

I степень

Легкая


10—20% исходного ОЦК

0,5—1 л


II степень

Умеренная

21—30% исходного ОЦК

1—1,5 л


III степень

Тяжелая


31—40% исходного ОЦК

1,5—2 л


IV степень

Крайне тяжелая

> 40% исходного ОЦК

> 2 л


10— 15% ОЦК

500—750 мл

Кристаллоиды  в  объеме  200—300%

от величины кровопотери

15—30% ОЦК

750—1500 мл

Кристаллоиды  и  коллоиды  в  соотно;

шении 3:1, общий объем 300% от ве;

личины кровопотери


6. Сопутствующие заболевания

427


Переливание  свежезамороженной  плазмы  показано

только для восполнения плазменных факторов свертывания.

Показателями  адекватности  проводимой  инфузион

нотрансфузионной  терапии  служат  почасовой  диурез  и

ЦВД. До тех пор пока ЦВД не достигнет 10—12 см водн. ст.,

а  почасовой  диурез  не  составит  >  30  м л/ч  (>  0,5  м л/кг/ч),

больному необходимо продолжать инфузионнотрансфузи

онную терапию.

При  введении  расворов  на  основе  желатина  возможна

перегрузка  жидкостью,  поэтому  расворы  кристаллоидов

вводят в ограниченном количестве. Растворы желатина вызы

вают опосредованные гистамином аллергические реакции.

Основные проблемы при применении препаратов на ос

нове  декстрана  (декстран  70  —  Макродекс,  Полиглюкин;

декстран  40  —  Реомакродекс,  Реополиглюкин)  —  высокая

реактогенность  и  узкое  терапевтическое  окно.  Рабочая  до

зировка  декстранов  —  1000  м л.  Прим енение  больших

объемов  растворов  на  основе  высокомолекулярного  декст

рана способствует пролонгированию состояния гипокоагу

ляции  за  счет  их  гепариноподобного  действия  (оказывают

антитромбоцитарное  действие),  приводит  к  блокаде  РЭС,

а также возникновению «декстранового ожога почки». Кро

ме того, инфузия декстранов в дозе > 20 мл/кг/сут затрудня

ет определение группы крови.

Любая передозировка декстранов чревата тяжелыми ос

ложнениями: 

легочными 

проблемами, 

дегидратацией

тканей, отказом почек вследствие повышения вязкости мо

чи, кровотечениями, повышением свертываемости крови в

малых  сосудах.  Декстраны  обладают  антигенными  свойст

вами и могут вызвать как легкие, так и тяжелые анафилак

тоидные  и  анафилактические  реакции.  Для  предотвраще

ния  тяжелых  анафилактических  реакций  перед  инфузией

декстрана 40 или 70 вводят декстран 1 (Промит); он дейст

вует  как  гаптен  и  связывает  циркулирующие  декстранспе

цифические антитела.

Прим енение  растворов  альбум ина  человека  (5  и  25%)

сегодня показано лишь в случае снижения общего белка сы

воротки ниже 50 г/л.


Анестезиология и интенсивная терапия

428


Гидроксиэтилированные  крахмалы  (ГЭК)  —  Инфукол

ГЭК  6  и  10%  высокоэффективно  восполняют  ОЦК,  не

обладают антигенными свойствами и редко вызывают ана

филактоидные реакции. Инфузия ГЭК в дозе до 1—2 л/сут

не  влияет  существенно  на  свертываем ость  крови  и  врем я

кровотечения.

Фракции ГЭК между 60 000 и 350 000 дальтон участвуют

в восстановлении порозных стенок капилляров при остром

травматическом поражении тканей и массивной кровопоте

ре.  Только  эти  фракции  эффективно  блокируют  потерю

альбумина  и  жидкости  из  внутрисосудистого  пространства

в интерстициальное в участках повышенной проницаемос

ти стенок капилляров.

6.9. Эндокринные заболевания

6.9.1. Сахарный диабет

6.9.1.1. Критерии диагноза сахарного диабета 

(Американская диабетологическая 

ассоциация, 1997)

• Симптомы диабета: полиурия, полидипсия, полифагия,

потеря в весе, повышение уровня глюкозы в плазме кро

ви > 11,1 ммоль/л при случайном определении.

• Уровень глюкозы в плазме крови натощак (не менее 8 ч

голодания) 

l 7 ммоль/л.

• Уровень  глюкозы  в  плазме  крови  l  11,1  ммоль/л  при

проведении  теста  толерантности  к  глюкозе  через  2  ч

после приема 75 г глюкозы.



Примечание:

• уровень глюкозы в плазме крови натощак < 6,1 ммоль/л —

норма;

• уровень глюкозы натощак l 6,1 < 7 ммоль/л — наруше



ние толерантности к глюкозе;

• уровень глюкозы натощак l 7 ммоль/л — предваритель

ный диагноз сахарного диабета.


6. Сопутствующие заболевания

429


6.9.1.2. Классификация сахарного диабета

Выделяют:

• латентный или «скрытый» сахарный диабет (нарушение

толерантности к глюкозе); 

• патологический тест толерантности к глюкозе

• предиабет (группы статистического риска) — тест толе

рантности к глюкозе — в норме, но в анамнезе была ги

пергликемия; женщины, у которых при беременности —

сазарный  диабет  (СД),  а  потом  —  норма;  родители

страдают СД;

• явный диабет — инсулинозависимый (I тип), инсулино

независимый (II тип):

— степень тяжести:



 легкая;




 средняя;



тяжелая;


Признак

Инсулино 

зависимый

Инсулино 

независимый

Возраст (годы)



< 16

> 35


Начало

Внезапное

Постепенное

Проявление

Полифагия 

Жажда


Полиурия

Может быть 

асимптоматичным

Необходимость в экзо;

генном инсулине

Да

Не всегда



Развитие кетоацидоза

Да

Не всегда



Уровень глюкозы крови

Колеблется широко

Относительно стабилен

Конституция

Худой

Полный


Микроангиопатия

Общая


Встречается не часто

Наличие других ауто;

иммунных болезней

Может отмечаться

Нет


Анестезиология и интенсивная терапия

430


состояние компенсации:



компенсация;





субкомпенсация;



декомпенсация.



Отдельно  выделяют  СД  беременных:  нарушенная  то

лерантность  к  глюкозе,  впервые  выявленная  при  бере

м енности.  Характеризуется  высокой  частотой  перинаталь

ных  осложнений  и  риском   прогрессирования  диабета  в

ближайшие 5—10лет.

Показания для проведения теста толерантности к глюкозе

(в т.ч. у беременных):

• наличие диабета у родственников;

• спонтанные аборты в анамнезе;

• врожденные  уродства  у  детей  от  предыдущих  беремен

ностей;


• рождение детей массой > 4,5 кг;

• ожирение;

• глюкозурия  (после  оценки  уровня  гликемии  —  полная

реабсорбция при уровне до 8,88 ммоль/л);

• гликемия натощак l 6,1 < 7 ммоль/л.

Легкое  течение  —  компенсация  достигается  только  ди

етой.  Средняя  степень  тяжести  —  ком пенсация  достигается

диетой,  п/о  сахароснижающими  препаратами  или  инсу

лином. Тяжелое — компенсация достигается инсулинотера

пией,  имеют  место  поздние  осложнения  (микроангиопа

тии, нейропатии).



Компенсация  —  под  влиянием   лечения  достигается

аглюкозурия и нормогликемия в течение суток.



Субкомпенсация  —  содержание  глюкозы  в  сыворотке

крови  не  более  13,9  м м оль/л,  глюкозурия  —  не  более  50  г/

сут при отсутствии ацетонурии.

Декомпенсация — уровень глюкозы > 13,9 ммоль/л, глю

козурия > 50 г/сут, различная степень ацетонурии (кетоз).



6. Сопутствующие заболевания

431


6.9.1.3. Тактика периоперационного ведения 

больных с сопутствующим сахарным диабетом

Желательно выделять 5 групп хирургических больных:

• больные  с  легкой  формой  СД  —  обычная  подготовка  к

операции, если дефицит массы тела > 20—25% от долж

ного — компенсация энтеральнопарентеральным пита

нием;


• больные, компенсация СД у которых достигается п/о пре.

паратами.  Обратить  внимание, какой дозой достигается

компенсация — насыщающей (токсичность — консуль

тация  эндокринолога)  или  поддерживающей  (правиль

но).  При  выполнении  полостных  операций  —  перевод

на  простой  инсулин 

≈  за  неделю  до  операции.  Малые

операции  (если  будет  сохранена  возможность  приема

пищи)  выполняют  при  наличии  состояния  компенса

ции от приема таблетированных средств;

• больные с СД средней степени тяжести или тяжелым, ком

пенсация  которого  достигается  введением  инсулина.

Малые операции (сохранение возможности приема пи

щи)  проводят  на  обычной  для  больного  инсулинотера

пии.  При  выполнении  полостных  операций  —  перевод

на простой инсулин;

• больные без диабетического анамнеза, т.е. больные, у ко

торых диабет выявлен при поступлении в хирургическое

отделение.  Плановую  операцию  отменяют,  полное  об

следование,  лечение.  При  достижении  компенсации

больной  попадает  в  одну  из  3  вышеперечисленных

групп;

• больные со скрытой инсулиновой недостаточностью — ла



тентный  СД  и/или  предиабет.  Необходим   м ониторинг

гликем ии  и  глюкозурии,  в  раннем   послеоперационном

периоде и во время операции возможны гипергликемия

и глюкозурия.



Общие положения:

• все  операции  у  больных  СД  проводят  только  в  ста

ционаре;

• плановые операции выполняют утром в начале недели.



Анестезиология и интенсивная терапия

432


У больных в состоянии компенсации:

• биогуаниды (глибутид и др.) отменяют за неделю до пла

новой операции (опасность метаболического ацидоза);

• после  полостных  операций  больные  с  СД  должны  на

блюдаться в ОРИТ;

• при дефиците массы тела до 25—20% от должного необ

ходимо  энтеральнопарентеральное  питание,  содержа

щее до 375 г глюкозы в сутки в соответствии с дозой ин

сулина;

• чем   выше  гликозилированного  Hb,  тем   больше  угроза



гипоксического повреждения органов и тканей во время

операции;

• тяжелое течение СД сопровождается хроническим ДВС

синдромом.



В дооперационном периоде необходимо:

• провести осмотр окулиста (глазное дно — зеркало мик

роциркуляции), кардиолога, эндокринолога; 

• добиться  нормализации  всех  видов  обмена  —  углевод

ного, белкового и жирового;

• определить содержание гликозилированного Нb (не об

ладает О

2

транспортной функцией); 



• при возможности:

— поддерживать уровень глюкозы крови между 

5—10 ммоль/л;

— нормализовать нарушения водного баланса, добиться

нормоволемии;

— наладить  м ониторинг  уровня  глюкозы  крови  в  до  и

послеоперационном периоде;

— избегать гипо и гипергликемии.



Накануне и в день оперативного вмешательства необходимо:

• назначить  обычную  дозу  инсулина  на  ночь  накануне

операции;

• начать  введение  10%  глюкозы,  содержащей  на  каждый

литр  10  ммоль  калия  хлорида  и  8—32  ЕД  инсулина  со

скоростью 

≈ 125 мл/ч. Откорректировать дозу инсулина

в соответствии с рекомендациями, приведенными ниже.



6. Сопутствующие заболевания

433


В  послеоперационном  периоде  необходимо  определить

концентрацию  глюкозы  крови  и  при  необходимости  про

вести коррекцию выявленных нарушений.

6.9.1.4. Осложнения сахарного диабета

• Кетоацидоз.

• Атеросклероз:

— цереброваскулярная форма;

— инфаркт миокарда;

— кардиом иопатия.

• Микроангиопатия:

— ретинопатия;

— нефропатия.

• Автономная нейропатия:

— ортостатическая гипотензия;

— тахикардия в покое;

— парез желудка (тошнота, рвота);

— импотенция;

— асимптоматическая гипогликемия;

— синдром   внезапной  см ерти  (м ожет  встречаться  в  п/о

периоде).

• Сенсорная нейропатия:

— ночной дискомфорт в конечностях;

— синдром запястного канала.

• Синдром  тугоподвижности  сустава  (трудно  показать

язык).


• Отечная склеродермия.

Содержание глюкозы

Введение «короткого» инсулина

< 4 ммоль/л

8 ЕД/л


4—15 ммоль/л

16 ЕД/л


< 15 ммоль/л

32 ЕД/л


> 20 ммоль/л

Пересмотреть



Анестезиология и интенсивная терапия

434


6.9.1.5. Коррекция гипергликемии 

в послеоперационном периоде с помощью 

постоянной инфузии инсулина

• Ввести 50 ЕД инсулина в 500 мл физиологического рас

твора (1 ЕД/ч = 10 мл/ч).

• Первоначальная скорость введения — 0,5—1 ЕД/ч.

• Регистрация концентрации глюкозы в крови при необ

ходим ости  (обычно  ежечасно)  и  выбор  скорости  введе

ния инсулина согласно полученным результатам:

— <  3,7  м м оль/л  —  инфузию  прекращают  на  30  м ин.

В/в вводят  25  мл  50%  раствора  глюкозы.  Концентра

цию глюкозы в крови измеряют повторно через 30 мин;

— 3,7—5,5 ммоль/л — снижают скорость введения инсу

лина на 0,3 ЕД/ч;

— 5,5—8,3  ммоль/л  —  скорость  введения  инсулина  не

изменяют;

— 8,3—10  ммоль/л  —  скорость  введения  инсулина  уве

личивают на 0,3 ЕД/ч;

— 10  ммоль/л  —  инфузию  инсулина  увеличивают  на

0,5 ЕД/ч.

• Необходимо  обеспечить  достаточный  уровень  глюкозы

(5—10 г/ч) и натрия (2—4 мэкв/ч).



6.9.1.6. Гипергликемическая, гиперосмоляльная,

некетоацидотическая кома

• Гиперосмоляльность > 330 мОсм/кг.

• Гипергликемия > 27,5 ммоль/л.

• Нормальный показатель рН крови.

• Осмотический диурез (гипокалиемия).

• Гиповолемия (гемоконцентрация).

• Нарушение функций ЦНС.


6. Сопутствующие заболевания

435


6.9.2. Патология щитовидной железы

6.9.2.1. Оценка функции щитовидной железы

6.9.2.2. Дифференциальная диагностика

дисфункции щитовидной железы

Тест

Цель

Общий уровень ти;

роксина в плазме (Т

4

)



Определяется повышенный уровень более чем 

у 90% больных с гипертиреозом

Поглощение ренин 

трийодтиронина

Тест позволяет внести ясность, изменяется ли 

уровень Т

4

, обусловленный дисфункцией щито;



видной железы или изменением Т

4

 связанного 



глобулина

Общий уровень 

трийодтиронина 

в плазме (Т

3

)

Подтверждает диагноз гипертиреоидизма; 



может быть снижен при отсутствии гипотирео;

идизма у больных с циррозом печени и уремией

Уровень тиреости;

мулирующего гормо;

на (TSН)

Подтверждает диагноз первичного гипо;

тиреоидизма; может быть увеличен до сниже;

ния уровня Т

4

Радиоизотопное 



сканирование щито;

видной железы

Демонстрирует концентрационную емкость

йода щитовидной железой, функционирующая 

ткань щитовидной железы малигнизируется 

редко


УЗИ

Позволяет выявить отличие между кистами 

(малигнизируются редко) и твердыми узлами 

(могут малигнизироваться)

Антитела к компо;

нентам щитовидной 

железы

Дифференциальный диагноз аутоиммунного 



тиреоидита (зоб Хашимото) и рака щитовидной 

железы


Состояние

Т

4

RT

3

U

Т

3

TSH

Гипертиреоидизм





Норма

Первичный гипертиреоидизм





Вторичный гипертиреоидизм





Беременность



Норма



Норма

Анестезиология и интенсивная терапия

436


6.9.2.3. Признаки гипертиреоза

6.9.2.4. Терапия гипертиреоза

• Антитиреоидные препараты:

— профитиоурацил;

— метимезон;

βблокаторы (пропранолол).



• Субтотальная тиреоидэктомия:

— при  подготовке  к  операции  применение 

βантаго

нистов;


— во  время  оперативного  вмешательства  возможно  по

вреждение возвратного нерва (дисфагия, аспирация);

— обструкция  верхних  дыхательных  путей  (трахеомаля

ция, гематома);

— гиперпаратиреоидизм  (гипокальциемия  проявляется

лярингоспазмом).

• Применение радиоактивного йода:

— позволяет  ум еньшить  риск  анестезии  и  хирургиче

ского вмешательства;

— для  проведения  терапии  выбирают  больных  старше

40 лет.

Признак/симптом

Частота (%)

Зоб


100

Тахикардия

100

Тревога, страх



99

Тремор


97

Неустойчивая гипертермия

89

Утомляемость



88

Потеря в весе

85

Глазные симптомы



71

Слабость скелетной мускулатуры

70

Фибрилляция предсердий



10

6. Сопутствующие заболевания

437


6.9.2.5. Принципы проведения анестезии

у больных с гипертиреозом

• До оперативного вмешательства необходимо гипертире

оз перевести в эутиреоидное состояние.

• Необходимо  избегать  применения  антихолинэргиче

ских препаратов в премедикации.

• До  операции  необходимо  оценить  состояние  верхних

дыхательных  путей,  степень  их  возможной  обструкции

увеличенной  щитовидной  железой  (компьютерная  то

мография, ЛОРосмотр).

• Использование при индукции и поддержании анестезии

препаратов  с  м иним альным   влиянием   на  сердечносо

судистую систему.

• Наблюдение  в  послеоперационном  периоде  за  призна

ками тиреотоксического криза (регистрация температу

ры тела, ЧСС, АД).

6.9.2.6. Признаки и симптомы гипотиреоза

• Летаргия.

• Неустойчивость к холоду.

• Брадикардия.

• Периферическая вазоконстрикция.

• Атрофия коры надпочечников.

• Гипонатриемия.

6.9.2.7. Проявления гипотиреоза

• Повышенная чувствительность к депрессантам.

• Гиподинамическая  реакция  со  стороны  сердечносо

судистой системы, проявляющаяся:

— снижением частоты сердечных сокращений;

— снижением сердечного выброса.

• Ухудшение метаболизма лекарственных препаратов.

• Ухудшение реакции дыхательной системы на артериаль

ную гипоксемию и гиперкапнию.

• Гипонатриемия.

• Гиповолемия.

• Замедленное опорожнение желудка. 



Анестезиология и интенсивная терапия

438


• Анемия. 

• Гипогликемия. 

• Недостаточность надпочечников.

6.9.3. Заболевания 

паращитовидных желез

6.9.3.1. Признаки гиперкальциемии, 

развившейся при гиперпаратиреоидизме

Система органов

Признаки и симптомы

Нейромышечная система

Слабость скелетной мускулатуры

Почки


Мочекаменная болезнь 

Полиурия и полидипсия

 Снижение гломерулярной фильтрации

Анемия


Сердечно;сосудистая 

система


Артериальная гипертензия 

Увеличение интервала P—R 

Укорочение интервала Q—T

ЖКТ


Боли в животе 

Рвота 


Пептические язвы 

Острый панкреатит

Кости

Деминерализация 



Патологические переломы 

Компрессия тел позвонков

ЦНС

Сомноленция 



Психозы 

Снижение болевой чувствительности

Глаза

Кальцификаты в виде полоски кератопатии



Конъюнктивиты

6. Сопутствующие заболевания

439


6.9.3.2. Признаки гипокальциемии, 

обусловленной гипопаратиреоидизмом

• Острая  гипокальциемия,  связанная  с  хирургическим

удалением паращитовидных желез:

— парестезия вокруг рта;

— беспокойство;

— положительные симптомы Хвостека и Труссо;

— испираторный стридор.

• Хроническая гипокальциемия:

— повышенная утомляемость;

— слабость скелетной мускулатуры;

— удлинение интервала Q—T;

— катаракта.




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   30   31   32   33   34   35   36   37   ...   45




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет