Тактика клинического применения противоаритмических средств

Выбор конкретного антиаритмического средства или комбинации препаратов данной группы остается в значительной мере эмпирическим. Вместе с тем при выборе П. с. необходимо учитывать, что результаты противоаритмической терапии во многом зависят от этиологии заболевания, лежащего в основе нарушения сердечного ритма. Так, при пороках сердца П. с. мало эффективны, пока не устранены хирургическим путем нарушения внутрисердечной гемодинамики. Невелик эффект противоаритмических средств  и при тяжелых диффузных поражениях миокарда — тиреотоксическом сердце, застойной кардиомиопатии, тяжелом миокардите, а также при острых воспалительных процессах в миокарде, например при остром или рецидивирующем ревмокардите. Некоторые противоаритмические средства  оказывают избирательное действие при определенных формах патологии. Например, этмозин не эффективен при лечении нарушений ритма сердца в остром периоде инфаркта миокарда, но оказывает выраженное противоаритмическое действие при хронических формах ишемической болезни сердца, а амиодарон наиболее эффективен при мерцательной аритмии, протекающей на фоне повышения функции щитовидной железы.

Меньшее значение при этом имеет конкретный патогенетический механизм нарушения ритма сердца, т.к., по-видимому, все противоаритмические средства  обладают способностью в той или иной мере воздействовать на очаги активного гетеротропного автоматизма, механизм повторного входа возбуждения и триггерную активность. Кроме того, уточнить патогенез нарушений сердечного ритма с помощью общедоступных методов удается редко.

Назначение тех или иных противоаритмических средств  производят с учетом вида аритмии. Наиболее резистентны к лекарственной терапии мерцание и трепетание предсердий, для купирования которых используют наиболее активные препараты (например, хинидин, новокаинамид, дизопирамид). В то же время для профилактики пароксизмов мерцательной аритмии иногда с успехом применяют и менее эффективные средсва  — b-адреноблокаторы, этмозин, этацизин, аллапинин и др., способные предупреждать возникновение экстрасистол, «запускающих» аритмию. Эффективность противоаритмических средств  при желудочковой и суправентрикулярной экстрасистолии, а также при желудочковой тахикардии крайне вариабельна: в одних случаях при указанных нарушениях ритма лечебный эффект может быть достигнут с помощью относительно мало активных препаратов (дифенина, верапамила) в небольших дозах, в других, напротив, такие аритмии оказываются резистентными даже к комбинированной терапии высокоактивными противоаритмическими препаратами. Для купирования и профилактики желудочковых нарушений ритма сердца у больных с инфарктом миокарда наиболее часто применяют лидокаин (внутривенно), что связано не только с его эффективностью при таких нарушениях ритма, но и с почти полным отсутствием у этого препарата отрицательного инотропного действия и угнетающего влияния на проводимость. Однако способность лидокаина предотвращать развитие фибрилляции желудочков не доказана, в связи с чем для лечения желудочковых аритмий у больных с инфарктом миокарда все шире используют b-адреноблокаторы (иногда в комбинации с лидокаином), предотвращающие трансформацию желудочковой экстрасистолии и тахикардии в фибрилляцию желудочков. Средством выбора при пароксизмальной атриовентрикулярной тахикардии считается верапамил, хотя при непереносимости и в редких случаях неэффективности верапамила приступы этой аритмии часто удается купировать другими противоаритмическими препаратами. В лечении парасистолии оптимальных результатов удается добиться назначением амиодарона.

Так называемая тропность противоаритмических средств к наджелудочковым или желудочковым аритмиям сердца весьма относительна. Установлено, что верапамил, очень эффективный при атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии, в основе патогенеза которой лежит механизм повторного входа возбуждения в миокард, редко купирует желудочковую тахикардию, обусловленную тем же механизмом. Новокаинамид, тримекаин и лидокаин более эффективны при желудочковых нарушениях ритма сердца. Другиесредства оказывают на наджелудочковые и желудочковые аритмии примерно одинаковое влияние.

Тактика использования антиаритмиков в значительной степени определяется особенностями течения аритмии. Так, при экстрасистолии, носящей хронический характер и ощущаемой больным постоянно или почти постоянно, обычно требуется многолетнее непрерывное применение противоаритмических средств,  тогда как в случаях приступообразной экстрасистолии более целесообразен прием средств в ударных дозах для купирования приступов, если только экстрасистолия не представляет опасности для жизни больного, т.е. не достигает высоких степеней и при этом не связана с ишемической болезнью сердца, выраженными диффузными изменениями миокарда или сердечной недостаточностью. Если же такая связь имеется, то для предупреждения фибрилляции желудочков назначают постоянный прием b-адреноблокаторов (при сердечной недостаточности в сочетании с препаратами наперстянки, мочегонными средствами и периферическими вазодилататорами).

Лечение пароксизмальных аритмии зависит от их вида, частоты и тяжести приступов. Постоянная противоаритмическая терапия необходима при опасных для жизни пароксизмах желудочковой тахикардии, а также при наджелудочковых аритмиях, протекающих с очень высокой частотой сердечных сокращений, что чаще всего наблюдается у больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков сердца, т.к. рефрактерность дополнительных предсердно-желудочковых путей значительно меньше рефрактерности предсердно-желудочкового узла. В остальных случаях постоянный прием обычно требуется, если развернутые пароксизмы возникают два раза в месяц или чаще и не прекращаются самостоятельно в течение часа и более. При тяжело протекающих пароксизмах наджелудочковой тахикардии или мерцательной аритмии в стационаре подбирают средства для самостоятельного перорального купирования пароксизма больным (чаще всего хинидин) и определяют его дозу. Назначать противоаритмические средства больным, у которых пароксизмальные наджелудочковые аритмии протекают в форме коротких, состоящих из нескольких желудочковых комплексов «пробежек», не причиняющих больному существенных неудобств, нет необходимости.

Выборлекарственных средств существенно затруднен, когда нарушение сердечного ритма протекает на фоне брадикардии, т.к. многие отрицательно влияют на хронотропную функцию сердца. В наибольшей степени это относится к b-адреноблокаторам, а также к верапамилу и амиодарону. У больных с так называемым синдромом слабости синусового узла частоту сердечных сокращений могут снизить противоаритмические средства., которые при других формах патологии не оказывают влияния на частоту сердечных сокращений или даже увеличивают ее. Вместе с тем прогнозировать влияние того или иного препарата на частоту сердечных сокращений при исходной брадикардии можно лишь с определенной долей вероятности, т.к. даже b-адреноблокаторы не всегда вызывают значительное урежение сердечных сокращений.

При выборе лекарственной терапии нужно принимать во внимание не только особенности нарушения ритма сердца, но и клинико-фармакологические характеристики отдельных противоаритмических препаратов. Так, для купирования остро возникших нарушений ритма сердца обычно прибегают к внутреннему введению антиаритмических средств, что позволяет быстро получить эффективную концентрацию лекарственного вещества в крови. К их числу, используемых с этой целью, относятся новокаинамид, лидокаин, тримекаин, мекситил, этмозин, этацизин, аймалин, анаприлин (обзидан, индерал), верапамил. Амиодарон, хотя и выпускается в ампулах, не пригоден в подобных ситуациях, т.к. имеет большой объем распределения в тканях, что не позволяет даже при парентеральном введении быстро достичь необходимой концентрации этого препарата в крови. Если аритмия часто рецидивирует, то для ее купирования подбирают средства, эффективные при приеме внутрь (быстро всасывающиеся в желудочно-кишечном тракте и обладающие небольшим объемом распределения), например хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аллапинин, этмозин, этацизин, b-адреноблокаторы. Больному, уже получающему какой-либо препарат с противорецидивной целью, рекомендуют дополнительно принять его внеочередную дозу, в противном случае доза должна быть в 2—3 раза больше, чем назначаемая при плановой терапии.

Для предупреждения рецидивов аритмий показан постоянный прием препаратов внутрь. В таких случаях желательно, чтобы препарат медленно всасывался в желудочно-кишечном тракте и медленно выводился из организма, что обеспечивает постоянство концентрации лекарственного вещества в крови. Этим требованиям в наибольшей мере отвечает амиодарон, период полувыведения которого равен примерно месяцу. Фармакокинетика большинства других препаратов крайне затрудняет их применение для предупреждения рецидивов. Так, период полувыведения хинидина равен примерно 6 ч, период полувыведения новокаинамида еще меньше, из-за чего указанные средства приходится назначать не менее 4 раз в сутки с равными интервалами (без ночного перерыва). В связи с этим все большее распространение находят лекарственные формы пролонгированного действия, например препарат хинидина кинилентин.

Все антиаритмики могут вызывать разнообразные, нередко выраженные побочные эффекты. Почти все они (за исключением дифенина, верапамила и в меньшей мере лидокаина) отрицательно влияют на проводимость. В связи с этим в процессе терапии этими препаратами необходим целенаправленный электрокардиографический контроль, особенно после их первичного назначения или увеличения дозы. Кроме того, многие блокаторы натриевых каналов могут сами вызывать нарушения сердечного ритма (так называемое аритмогенное, или проаритмическое, действие). Как правило, чем выше антиаритмическая активность препарата, тем чаще проявляются его проаритмический эффект. Вызванная препаратами аритмия может выражаться появлением или учащением экстрасистол, возникновением эктопических тахикардий и фибрилляции желудочков. Поэтому лечение хинидином, дизопирамидом, новокаинамидом, этмозином, этацизином и аллапинином наиболее безопасно начинать в стационаре, лучше всего под контролем мониторирования ЭКГ или частой регистрации ЭКГ в одном отведении. Это относится в первую очередь к больным со стенокардией высокого функционального класса, с выраженными диффузными поражениями миокарда. При появлении или учащении желудочковых экстрасистол или желудочковой тахикардии необходимо немедленно отменить назначенный препарат.

Принципы комбинированной терапии противоаритмических средств разработаны недостаточно. Согласно многочисленным клиническим наблюдениям b-адреноблокаторы при нормальной атриовентрикулярной проводимости и хорошем функциональном состоянии миокарда можно комбинировать почти со всеми противоаритмиками. Назначение других сочетаний препаратов требует углубленного знания свойств каждого из препаратов, входящих в состав той или иной комбинации, и особенностей их взаимодействия друг с другом.