Қызметкерлердің еңбек қызметімен байланысты жазатайым оқиғасы немесе денсаулығының езге де зақымдануы жөніндегі
№ АКТ
Кодтар
1. Ұйымның толық атауы
("Қазақстан Республикасының еңбек туралы" Заңының 9-бабының 1тармағы):
Тіркеу нөмері ________________________________________________ _______________________________________________________________ 1) ұйымның мекен-жайы: облысы, ауданы ____________________________________________________ қаласы, көшесі, үйдің № _____________________________________________
меншік нысаны __________________________________________________
(мемлекеттік, жеке және т.б.)
жазатайым оқиға болған жер _______________________________________
__________________________________________________________________
(цехты, учаскені, жолды, сондай-ақ жабдықты немесе машинаны көрсету)
жазатайым оқиғаға әкеп соққан оқиғаның түрі ________________________ __________________________________________________________________ 2. Зардап шегушінің тегі, аты, әкесінің аты _____________________________ __________________________________________________________________
Жынысы: еркек, әйел (астын сызу)
Жасы (толық жасының жылдарын көрсету) ___________________ «____»
Кәсібі, лауазымы ___________________________________________ «____» 6. Жұмыс істеп жүргенде жазатайым оқиғаға (кәсіби сырқат) душар болған кездегі осы кәсібіндегі еңбек өтілі ______________________________«____» 7.Нұсқаулық беру және білім тексеруді өткізу күні:
кіріспе __________________________________________________________
бастапқы (қайталама) _____________________________________________
білімін тексеру __________________________________________________
8. Медициналық тексеруден өткен күндері:
алдын ала __________________________________________________________
кезеңдік
_________________________________________________________
Жазатайым оқиғаның (кәсіби сырқаттың, уланудың) болған күні мен уақыты ____________________________________________________________
(жылы, айы, күні, уақыты)
Болған оқиғаның түрі ____________________________________________
Жұмыстың басталуынан бастап толық сағат саны ____________________ 12. Жазатайым оқиғаның (кәсіби сырқаттың, уланудың) мән-жайы
__________________________________________________________________
(Т.А.Ә., лауазымы)
Зардап шегушінің жазатайым оқиға кезіндегі хал-жағдайы
__________________________________________________________________
(медициналық-сот сараптамасы қорытындысына сәйкес)
Жазатайым оқиғаның нәтижесі және диагнозы
__________________________________________________________________
(айығып кет, мүгедектік, қайтыс болды)
_____________________________________________________________________________
(негізгі және соңғы диагнозды көрсету)
Жазатайым оқиғаның себептерін жою жөніндегі іс шаралары
__________________________________________________________________
(негізгі 2-3 іс-шараны орындау мерзімдерін қоса көрсету)
Еңбек және еңбек қорғау туралы заңнамаларды бұзуға жол берген адамдар ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
(әр Т.А.Ә., соңынан өздері бұзған заңнамалық, нормативтік құқықтық.
_____________________________________________________________________________ кесімдердің баптарын, параграфтарын, тармақтарын көрсету)
Жұмыс беруші кінәсінің дәрежесі _________________________________ 20. Қызметкер кінәсінің дәрежесі ______________________________________ Актіні жасағандар:
Ұйымның бас техникалық жетекшісі немесе енбекті қорғау қызметінің
маманы ___________________________________________________________
(қолы, Т.А.Ә., лауазымы)
Кәсіподақтың, еңбек ұжымының немесе зардап шегушінің уәкілетті адамы
__________________________________________________________________
(қолы, Т.А.Ә., лауазымы)
Жұмыстардың жетекшісі ___________________________________________
(қолы, Т.А.Ә., лауазымы)