Таблица 1 Список контактных лиц случая COVID-19

Қазақстан Республикасы денсаулық сақтау министрлігі

Дата рождения

Домащний адрес

Мобильный телефон

жүктеу/скачать 1,89 Mb.

бет	16/78
Дата	23.08.2020
өлшемі	1,89 Mb.
	#76647

1 ... 12 13 14 15 16 17 18 19 ... 78

Байланысты:
Санитарная инструкция

Таблица 1

Список контактных лиц случая COVID-19

ФИО случая COVID-19__________________________________________________его идентификационный номер_____________________

ИИН______________________________

Дата постановки диагноза_____________________

Дата появления первых симптомов (если имелись)______________________

Таблица 1А

№	Идентифи-кационный номер контактного лица	ФИО контактного лица	Близкий контакт	Потенциальный контакт	Пол	Дата рождения	ИИН	Домащний адрес	Мобильный телефон	Место, где произошел контакт - дом - в больнице - на работе - экскурсионная группа - другое укажите	Место (адрес) где произошел контакт
1	2	3			4	5	6	7	8	9	10

Продолжение таблицы «Список контактных лиц случая COVID-19» Таблица 1Б

№	Дата контакт	Время контакта	Длитель ность контакта (минуты)	Отношение к больному COVID-19 - член семьи - друг - медицинский работник - коллега - другой_____	Кровный родственник (если да, укажите связь) - да - нет - неизвестно уточните ____________	Связь с контактным лицом установлена: - в работе - по телефону - другое, (уклоняется от предоставлении данных и т.д. уточнить)	Диагноз контакта - не определен - отрицательный - подтвержденный случай COVID-19 - вероятный случай COVID-19	Дата диагноза	Медицинская организация, осуществляющее наблюдение за контактным лицом
	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Таблица 2

Форма передачи данных контактных лиц для последующего медицинского наблюдения
ФИО и место работы ответственного эпидемиолога__________________________________________________________________________

Медицинская организация осуществляющее наблюдение______________________________________________

Дата и время донесения___________________________________________________

Таблица 3А

Форма наблюдения за контактом больного COVID-19

Данные собрал:

1. Фамилия Имя Отчество (при его наличии) __________________________________________________________

2. Должность: _____________________________________________

3. Место работы (название организации, адрес): ________________ __________________________________________________________

5. Мобильный телефон: _____________________________________

6. Электронная почта: ______________________________________

Данные контактного лица

1. Фамилия Имя Отчество (при его наличии) _________________________________________________________

2. Пол ___________________________________________________

3. Дата рождения__________________________________________

4. ИИН __________________________________________________

5. Домашний адрес (место карантина):________________________

6. Мобильный телефон: ____________________________________

7. Электронная почта: _____________________________________

Дневник контрольного наблюдения (указать симптомы заболевания) Таблица 3Б

Дни	Утром	Вечером	Дни	Утром	Вечером
Первый день «___» _______			Восьмой день «___» _______
Второй день «___» _______			Девятый день «___» _______
Третий день «___» _______			Десятый день «___» _______
Четвертый день «___» _______			Одиннадцатый день «___» _______
Пятый день «___» _______			Двенадцатый день «___» _______
Шестой день «___» _______			Тринадцатый день «___» _______
Седьмой день «___» _______			Четырнадцатый день «___» _______

Таблица 4
Сведения о контактных лицах, находящихся под медицинским наблюдением в условиях домашнего карантина

	ФИО сотрудника, проводящего наблюдение ________________________________ Контактный телефон сотрудника, проводящего наблюдение:______________________________________ Организация, должность___________________
№п/п	Идентификатор ответственного специалиста	Уникальный иденти-фикатор контактного лица	Фамилия	Имя	Пол	Возраст	Адрес/ конт.телефон: домашн., моб.	Контактный телефон родственников	Текущий статус 1 – под наблюдением 2 – в работе (поиск) 3 – переведен 4 - снят	Дата снятия/ перевода
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Журнал регистрации случая COVID-19

Таблица 5А

№п/п

Уникальный идентификатор случая

Номер кластера/региона

Фамилия Имя Отчество (при его наличии)

Пол

Дата рождения (DD/MM/YYYY)

Возраст (лет, месяцев)

Адрес проживания

Гражданство

ИИН

Контактный телефон (мобильный и домашний)

Текущий статус:

Статус случая

Живой ⬜ Умерший⬜

⬜подтвержденный

⬜ вероятный

⬜ подозрительный

Симптомы

жүктеу/скачать 1,89 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 ... 12 13 14 15 16 17 18 19 ... 78