Ббк 56. 14я7 К49 Клиническая психиатрия. Избранные лекции: Учебное пособие / Под ред. Л. М. Барденштейна, Б. Н. Пивня, В. А. Молодецких. М.: Инфра-м, 2014. 432 с.

140
стройства. Среди них самый высокий процент наследования уста-
новлен для большого депрессивного расстройства. Он составляет 
40—50%. При проведении долгосрочных исследований диапазон ва-
рьирования этого показателя значительно увеличивается и может 
составить до 40—70%.
В меньшей степени изучена роль наследственных факторов при 
относительно легких аффективных расстройствах — циклотимии и 
дистимии. Результаты пока немногочисленных исследований дис-
тимии свидетельствуют о повышенной заболеваемости дистимией и 
большим депрессивным расстройством в семьях пробандов. Данные 
относительно наследуемости циклотимии пока неубедительны.
Среди патогенетических гипотез аффективных расстройств и де-
прессии наиболее широко распространена моноаминовая. В соот-
ветствии с этой гипотезой, депрессии являются следствием наруше-
ния обмена моноаминов, а именно дефицита (норадреналина (НА) 
и серотонина (5-гидрокситриптамин, 5-НТ) в головном мозге.
Эта гипотеза получила свое подтверждение в результате изучения 
механизмов действия антидепрессантов. Было показано, например, 
что антидепрессант имипрамин увеличивает уровень функциониро-
вания норадреналина и серотонина в постсинаптических нервных 
окончаниях благодаря торможению их обратного захвата пресинап-
тическими.
В пользу гипофункции норадренергической системы при депрес-
сиях свидетельствуют пониженный уровень метаболита норадрена-
лина (3-метокси-4-оксифенилэтиленгликоля) в спинномозговой 
жидкости больных, а также данные, позволяющие предполагать де-
фект в постсинаптических норадренергических рецепторах.
Развитие психофармакологии и появление новых препаратов рас-
ширило представления об участии нейромедиаторов в развитие аф-
фективных расстройств. Высокую эффективность в лечении депрес-
сий продемонстрировали ингибиторы обратного захвата серотонина. 
Представители этого класса препаратов (в отличие от трицикличес-
ких) не оказывают существенного влияния на метаболизм норадре-
налина. Их терапевтическое действие обусловлено увеличением 
уровня серотонина в синаптическом пространстве.
Большинство фактов, установленных в ходе клинических и экс-
периментальных исследований, также указывают на вовлечение се-
ротонина в патогенез аффективной патологии. Среди наиболее зна-
чимых результатов — понижение уровня основного метаболита се-
ротонина — 5-оксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) в 
спинномозговой жидкости больных с депрессией, низкий уровень 
серотонина в участках мозга, причастных к формированию эмоций, 
нарушение экспрессии рецепторов 5-НТ в мозге погибших больных, 
совершивших суицид, и аномалии транспорта серотонина.

141
Наряду с нарушением центрального обмена моноаминов при де-
прессиях обнаружена дисфункция других медиаторных систем 
мозга — ГАМК-ергической и глютаматергической. Ряд исследований 
свидетельствуют о недостаточной продукции ГАМК и избытке глю-
тамата при униполярных депрессиях. Стало известно, что некоторые 
антидепрессанты оказывают активирующее действие на ГАМК-ре-
цепторы через индукцию их агонистов. В настоящее время ведется 
активная разработка новых лекарственных средств — антагонистов 
глютаматных (NMDA) рецепторов. Предполагается, что использо-
вание препаратов этого класса позволит устранить токсическое дей-
ствие глютамата на нервные клетки и увеличить синтез нейротрофи-
ческих факторов, повышающих жизнеспособность нейронов.
Многообещающими для понимания развития аффективных рас-
стройств представляются интегративные клинико-генетические ис-
следования. Попытка выявить генетические маркеры привела к об-
наружению ассоциаций между полиморфизмом участков генов, 
локализованных на 8, 15 и 17-й хромосомах и монополярной формой 
эндогенной депрессии.
Патофизиология депрессий может быть связана с эндокринными 
нарушениями и прежде всего с дифункцией гипоталамо-гипофи-
зарно-адреналовой системы. Традиционно считается, что эта система 
реагирует на стресс и изменения нейромедиаторного гомеостаза в 
мозге. Соответственно механизмы, приводящие к ее гиперактив-
ности, могут иметь патогенетическое значение в развитии депрес-
сивных состояний. 
В частности, имеются данные, свидетельствующие о гиперпро-
дукции кортикоторопин-рилизинг-фактора (КРФ) при депрессиях. 
Его повышенная концентрация обнаружена в спинномозговой жид-
кости пациентов. Как показали модельные эксперименты, избыток 
КРФ в мозге животных вызывает выраженные реакции тревоги, 
страха, нарушение сна, угнетение пищевого и сексуального поведе-
ния, напоминающие депрессивные симптомы. Вовлеченность КРФ 
в патогенез депрессий подтверждается и отдельными клиническими 
исследованиями. Попытки применить антагонисты рецепторов КРФ 
у больных с большой депрессией показали эффективность такой те-
рапии. Является ли гиперпродукция КРФ первичным нарушением 
при депрессиях или следствием повреждения реципрокных взаимо-
отношений с глюкокортикоидами, пока остается неясным.
Установлено, что депрессивные расстройства, особенно тяжелые, 
сопровождаются гиперсекрецией глюкокортикоидного гормона — 
кортизола. У больных обнаруживают повышенное содержание кор-
тизола в крови и его метаболитов в моче. Еще более убедительные 
данные были получены с помощью так называемой короткой декса-
метазоновой пробы. 

142
В норме введение дексаметазона вызывает физиологическую суп-
рессию секреции кортизола. Тестирование пациентов выявило от-
сутствие подавления уровня кортизола в крови в ответ на дексамета-
зон. Отрицательный результат наблюдали примерно у 41% больных, 
страдающих большой депрессией, и у 64% пациентов с психотичес-
кими формами заболевания. Несмотря на эти высокие цифры дек-
саметазоновый тест не может служить специфическим методом для 
диагностики депрессий. Недостаточное подавление кортизола вы-
являют также при мании и шизофрении.
Последствия гиперкортизолемии имеют непосредственное отно-
шение к функционированию моноаминов в мозге. Кортизол может 
опосредовать дисрегуляцию серотонинергической системы, оказы-
вать токсическое воздействие на нейроны, в том числе серотонино-
вые, снижать высвобождение нейротрофических факторов, необхо-
димых для регенеративных процессов. Предполагается возможная 
связь между негативными эффектами кортизола и уменьшением раз-
меров гиппокампа — структуры мозга, причастной к формированию 
эмоций и когнитивных функций. Данное предположение подкреп-
ляется сведениями о восстановлении исходных размеров гиппокампа 
у больных после антидепрессивной терапии. 
Наряду с упомянутыми эндокринными нарушениями при депрес-
сиях отмечен недостаток продукции тиреотропного гормона в ответ 
на введение тиреолиберина. По данным А.Дж. Раш и соавт. (A.J. Rush 
et al.), такие отклонения выявлены у 25% пациентов с большой де-
прессией и у 40% пациентов в период депрессивной фазы биполяр-
ного расстройства. О нарушении гормональных взаимоотношений 
свидетельствует также пониженная секреция соматотропного гор-
мона при назначении больным инсулина (в норме инсулин усиливает 
выделение гормона роста).
Широкий спектр выявляемых при депрессиях гормональных ано-
малий, позволяет предполагать, что они обусловлены не патологией 
отдельных эндокринных желез, а дисфункцией гипоталамических 
структур, координирующих деятельность всей эндокринной системы. 
Другая гипотеза предполагает участие мелатонина в развитии аф-
фективных расстройств. Гормон мелатонин вырабатывается эпифи-
зом, а регулятором его синтеза служит свет. Максимум гормона вы-
рабатывается в светлое время суток, а минимум — в темное. Строгий 
циркадный ритм продукции мелатонина оказывает влияние на ги-
поталамические структуры (прежде всего супрахиазматическое 
ядро), контролирующее суточные биоритмы. Известно, что при аф-
фективных расстройствах, особенно тяжелых, грубо нарушаются 
циркадные ритмы (в том числе цикл сон-бодрствование). Расстрой-
ство сна — один из самых распространенных симптомов депрессий. 
Вместе с десинхронизацией биологических ритмов извращается и 

143
подчиненная им экскреция гормонов. Клинически это проявляется 
в колебаниях температуры, снижении либидо, нарушениях менстру-
ального цикла.
Значимым подтверждением роли нарушения секреции мелато-
нина в патогенезе аффективных расстройств можно рассматривать 
синтез и внедрение в клиническую практику в ряде европейских 
стран нового, первого мелатонинергического антидепрессанта аго-
мелатина (Вольдоксан). Агомелатин является агонистом мелатони-
нергических рецепторов (МТ
1
, МТ
2
); дополнительно он обладает 
свойствами антагониста серотониновых (5-НТ2с) рецепторов. Пре-
парат способен синхронизоровать нарушенные циркадианные 
ритмы.
Новый мелатонинергический антидепрессант агомелатин ока-
зался эффективным при лечении большого депрессивного расстрой-
ства, оказывая выраженное нормализующее воздействие на рас-
стройства сна.
Определенное значение в развитии депрессий, особенно в пре-
клонном возрасте, может иметь недостаток витамина В
12
и фолиевой 
кислоты. Дефицит В
12
выявляют у 12—14% пожилых больных, стра-
дающих депрессией, а дефицит фолиевой кислоты — у 15—38% па-
циентов данного контингента. Считается, что в результате гипоави-
таминоза происходит нарушение обмена карбонов с повышенным 
образованием гомоцистеина. Определение плазменного уровня го-
моцистеина используют как лабораторный вспомогательный тест в 
диагностике депрессий.

жүктеу/скачать 4,42 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: