Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии имени академика М. Я. Студеникина лечебного факультета фгаоу во рниму имени Н. И
жүктеу/скачать 4,7 Mb. Pdf көрінісі
|
Том 3 Аллергология, онкогематология, дерматология и неврология
| Молекулярная
аллергодиагностика . Является третьим уровнем аллергодиагностики после сбора анамнеза и опреде- ления специфических IgE или кожных проб. Молекулярная аллергодиагностика – это подход, используемый для картиро- вания аллергенной сенсибилизации пациента на молекуляр- ном уровне, с применением очищенных натуральных или рекомбинантных аллергенных молекул (компонентов аллер- генов) вместо экстрактов аллергенов. Она позволяет повысить точность диагноза и прогноза при аллергии и играет важную роль в трех ключевых аспектах аллергодиагностики: 1) дифференциации истинной сенсибилизации и перекрест- ной реактивности у полисенсибилизированных пациентов; 2) в отдельных случаях оценке риска развития острых системных реакций вместо слабых и местных при пищевой аллергии, что уменьшает таким образом необоснованное вол- нение пациента и необходимость проведения пищевых прово- кационных тестов; 3) выявлении у пациентов причинных аллергенов для АСИТ. Технология чипов с иммобилизированными аллергенами на твердой фазе (англ. Immuno Solid-phase Allergen Chip, 30 ISAC) – это самая полноценная платформа, доступная на дан- ном этапе, включающая в себя технологию биочипов для определения количества специфических IgE против более чем ста аллергенных молекул в одном исследовании. Общие принципы терапии В целом терапия аллергических заболеваний предусмат- ривает: ‒ элиминационные мероприятия, направленные на пре- кращение/ограничение контакта с аллергеном (особенно важно при анафилаксии); ‒ терапию обострения/неотложную терапию; ‒ базисную противовоспалительную контролирующую симптомы хронического аллергического заболевания тера- пию; ‒ АСИТ; ‒ обучение родителей и пациентов. Методом этиологического лечения пищевой аллергии яв- ляется исключение из питания причинно значимых продук- тов. Перечень данных продуктов должен быть подтвержден результатами специфической аллергодиагностики, пищевым провокационным тестированием, проводимыми аллерголо- гом. Элиминационная диета должна сопровождаться монито- рингом показателей физического развития ребенка, так как ее осложнением может быть недостаточность питания. Диетотерапия пищевой аллергии включает три этапа: диагностический, лечебную элиминационную диету (от 6 до 12 месяцев в зависимости от тяжести пищевой аллергии), расширение рациона. Для детей с пищевой аллергией, находя- щихся на грудном вскармливании, необходимо максимальное по продолжительности и объему сохранение грудного вскарм- ливания. Детям с аллергией на белки коровьего молока (АБКМ) рекомендовано использовать в рационе специализи- рованные смеси на основе высокогидролизованного 31 молочного белка или аминокислот (в зависимости от тяже- сти). При АБКМ не рекомендовано, не обосновано и не эф- фективно назначение смесей на основе частично (умеренно) гидролизованного белка, сои, смесей на основе козьего мо- лока, молока других млекопитающих, безлактозных и низко- лактозных молочных смесей, напитков из сои, риса, кокоса, миндаля. Рекомендуемые сроки введения прикорма больным, страдающим пищевой аллергией, не отличаются от таковых у здоровых детей. Важным решением в ходе планирования диетотерапии АБКМ у детей первого года жизни является выбор лечебной смеси. Источник гидролизованного белка (сывороточные белки или казеины) в целом не влияет на эффективность дие- тотерапии. Во многом процесс подбора лечебной смеси явля- ется индивидуальным, хотя существуют общие правила. В самых тяжелых случаях, в том числе с анафилактическими реакциями, стартовым продуктом для диетотерапии АБКМ являются аминокислотные смеси. Белковый компонент в них представлен набором изолированных аминокислот, которые не обладают аллергенным потенциалом. На этапе диетодиагностики важно выбрать смесь, эффек- тивность которой будет соответствовать современным требо- ваниям, предъявляемым к лечебным гипоаллергенным смесям (переносимость как минимум у 90 % детей с подтвержденной АБКМ). На дальнейших этапах диетотерапии к значимости белкового компонента лечебной смеси добавляются функци- ональные преимущества других ее компонентов. Улучшают барьерную функцию ЖКТ нуклеотиды. К компонентам дет- ских молочных смесей, обладающих доказанным противовос- палительным потенциалом, относят гамма-линоленовую жир- ную кислоту и докозагексаеновую кислоту – длинноцепочеч- ную полиненасыщенную кислоту из семейства омега-6 жир- ных кислот. Было установлено, что обогащение рациона па- циентов с АтД данными жирными кислотами приводило к уменьшению выраженности симптомов. 32 Эффективное купирование симптомов аллергического за- болевания является основной, но не единственной целью дие- тотерапии АБКМ. Пищевая аллергия, особенно при наличии гастроинтестинальных ее проявлений, является серьезным фактором риска развития симптомов нутритивной недоста- точности. Важно помнить, что для детей первых месяцев и лет жизни важно обеспечивать адекватные темпы роста. Это яв- ляется одной из основных причин, по которым для детей с пи- щевой аллергией, находящимся на грудном вскармливании, не рекомендуется отмена грудного молока – напротив, все со- гласительные документы настаивают на сохранении макси- мального объема грудного молока в рационе ребенка, при назначении диеты кормящей женщине, предполагающей исключение из ее рациона причинно значимых аллергенов (в первую очередь всех продуктов, содержащих белки коровь- его молока). С точки зрения белкового компонента грудное молоко представляет собой субстрат с преобладанием сывороточных белков, причем это справедливо для всех стадий лактации. Сывороточные белки по своему аминокислотному профилю ближе к аминокислотам мышечной ткани и, в сравнении с ка- зеинами, содержат больше аминокислот с анаболическим по- тенциалом. Напротив, казеины способствуют накоплению жи- ровой ткани, при этом негативно влияя на накопление тощей массы. Таким образом, выбор лечебного гидролизата с точки зрения белкового компонента должен, помимо соответствия критериям гипоаллергенности, учитывать и нутритивные осо- бенности. Примером смеси, в состав которой входят нуклео- тиды, гамма-линоленовая и докозагексаеновая кислоты, а бел- ковый компонент представлен 100 % высокогидролизован- ными сывороточными белками, является смесь NAN EXPERTpro АНТИАЛЛЕРГИЯ (Nestle, Германия). Важным вопросом диетотерапии АБКМ является опреде- ление объективных маркеров эффективности проводимой диетотерапии в дополнение к динамике клинических 33 проявлений. Для оценки состоятельности эпителиального барьера кишечника можно использовать измерение уровня фекального зонулина. Повышение уровня зонулина в кале мо- жет свидетельствовать о повышении проницаемости эпители- ального барьера. Уровень воспаления в кишечнике также отражает активность текущего аллергического процесса и может использоваться для оценки степени тяжести заболе- вания, успешности проводимой диетотерапии АБКМ. Наибо- лее часто с этой целью используется определение уровня фе- кального кальпротектина. На начальных этапах диетотерапии стойкое уменьшение в динамике уровней зонулина и кальпро- тектина свидетельствует о правильной выбранной тактике ди- етотерапии. Определение зонулина и фекального кальпротек- тина в динамике диетотерапии может позволить объективизи- ровать сроки элиминации, принять решение о возможности перевода ребенка на этап расширения рациона, при этом требование к минимальной продолжительности периода элиминации в течение 6 месяцев не изменяется. Медикаментозная терапия аллергических заболеваний включает антимедиаторные (антигистаминные, антилей- котриеновые) препараты, глюкокортикостероиды (топиче- ские, системные), препараты биологической терапии (моноклональные антитела). Каждая из перечисленных групп препаратов используется при определенных заболеваниях (табл. 6.8). жүктеу/скачать 4,7 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|