Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Лечение. Терапия гипо- и атонических кровотечений в раннем послеродовом периоде, как и всех акушерских кровотечений, должна начинаться как можно раньше и проводиться комплексно. В лечении выделяют три основных направления:
остановка кровотечения; восстановление гемодинамики; при необходимости коррекция дефектов коагуляции. Меры борьбы с гипо- и атоническими кровотечениями можно Разделить на медикаментозные, механические и оперативные. Все лечебные действия должны осуществляться параллельно, быстро и четко, без траты времени на повторное применение неэффективных средств и манипуляций. Начинают оказание помощи с опорожнения мочевого пузыря катетером, после чего производят наружный массаж матки через 139 брюшную стенку. Одновременно в/в и в/м (или п/к) вводят препараты, сокращающие мускулатуру матки. В качестве таких средств можно использовать 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5—1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина. Необходимо помнить, что препараты спорыньи при передозировке могут оказывать угнетающее действие на сократительную способность матки, а окситоцин — способствовать нарушению свертывающей системы крови. Не следует забывать о включении в комплекс первоочередных мероприятий местной гипотермии (лед на низ живота). Если указанные меры не приводят к стойкому эффекту, а крово-потеря достигла 250—300 мл, обеспечив адекватное обезболивание незамедлительно, необходимо приступить к ручному обследованию полости матки, удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной площадки, при выявлении задержавшейся доли плаценты удалить ее, проверить целостность стенок матки. В случае гипотонического кровотечения своевременное выполнение этой операции у большинства больных обеспечивает надежный гемостатический эффект и предупреждает дальнейшую кровопотерю. При таком клиническом течении потеря крови обычно не превышает 600 мл. У ряда женщин во время ручного обследования полости матки отмечаются сокращения недостаточной силы. В таких случаях прибегают к осторожному массажу матки на кулаке с одновременным капельным введением утеротонических препаратов, например 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 мг) простагландина на 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Соблюдать осторожность при массаже матки необходимо для предупреждения нарушения функций свертывающей системы крови в связи с возможным поступлением в кровоток матери большого количества веществ тромбопластическо-го действия. Особенно бережно нужно обращаться с месторасположением плацентарной площадки. При благоприятном исходе для закрепления полученного эффекта рекомендуется наложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой и поместить в область заднего свода влагалища тампон, смоченный эфиром. Перед этим одно из указанных выше сокращающих средств можно ввести в шейку матки. При такой клинической картине гипотонического кровотечения, если все лечебные действия проводятся своевременно и правильно, кровопотеря не превышает 1000 мл. Параллельно с мероприятиями по остановке кровотечения осуществляется инфу-зионно-трансфузионная терапия, адекватная кровопотере. В случае отсутствия эффекта от своевременно проведенного ле-чения (наружный массаж матки, введение сокращающих матку средств, ручное обследование полости матки с бережным наруЖ' 140 но-внутренним массажем) при продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1000 мл) необходимо немедленно приступить к чревосечению. Объем хирургического вмешательства зависит от состояния родильницы, степени нарушения сократительной способности миометрия и системы гемостаза. Надвлагалищная ампутация матки производится только в тех случаях, когда основной причиной кровотечения является гипотонический компонент, а комплексная инфузионно-трансфузионная терапия стабильно поддерживает функции жизненно важных органов и систем. Операция, выполненная без опоздания, позволяет ограничить кровопотерю до 1500 мл (30 % ОЦК); своевременное и адекватное восполнение ее при правильном выборе анестезиологического пособия делает возможным предупреждение геморрагического шока или его декомпенсирован-ных стадий. Альтернативой удалению матки может стать метод эмболизации внутренних подвздошных артерий, при котором сосуды тампонируются с помощью специальной пасты. Кровоток в органах малого таза и матки быстро снижается, что и приводит к остановке кровотечения. Однако метод эмболизации сосудов пока еще не нашел широкого распространения. Атония матки, синдром ДВС крови, геморрагический шок являются показанием для экстирпации матки. Если возникает сомнение в надежности гемостаза, необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий. С целью дальнейшего контроля за состоянием гемостаза влагалище не зашивают наглухо, а проводят бестампонное дренирование параметриев по Брауде, в брюшной полости оставляют дренажную трубку. Таким образом, при оказании помощи подобным больным перед акушером стоит задача — вовремя, быстро, технически правильно выполнить операцию. Однако спасти (именно спасти!) женщину возможно только при согласованной работе акушера, анестезиолога-реаниматолога и гематолога-коа-гулолога, ибо кровопотеря в такой ситуации может составлять от 1600 мл (30-35 % ОЦК) до 2000 мл (40-45 % ОЦК) и более. Между тем известно, что осложненное течение беременности и родового акта отражается на толерантности организма женщины к кровопотере. Декомпенсированные стадии геморрагического шока и синдром ДВС могут развиваться уже при кровопотере 1200—1500 мл. Скорость кровотечения также увеличивает вероятность тяжелых стадий шока при меньших кровопотерях. К сожалению, предсказать реакцию родильницы на кровопотерю удается не всегда, поэтому фактор времени при оказании помощи в таких экстремальных ситуациях становится решающим. При массивном 141 послеродовом кровотечении операция должна быть предпринята не позднее, чем через 30 мин после начала гемодинамических нарушений. Предпринятая после этого срока операция, как правило, не гарантирует благоприятного исхода. 4.5. ПОСЛЕШОКОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Особую группу кровотечений составляют геморрагии, которые наступают через несколько минут или несколько часов после выведения больной из любого вида шока или коллапса. Их принято обозначать термином «послешоковые кровотечения». Среди всех массивных акушерских кровотечений их доля составляет 2 % (Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А., 1989). жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|