Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях

жүктеу/скачать 2,87 Mb. бет 111/177 Дата 21.02.2022 өлшемі 2,87 Mb. #132728 түрі Руководство

Байланысты:
neotlozhnaya pomosch

Бұл бет үшін навигация:

• + + + + + + + + + + +
• + + + + + + + + +
• Особенности течения и ведения беременности, родов и по­слеродового периода.

1Б	11А
11Б
Головная боль	+ +	+ + +	+ + + +
Головокружения	+ +	+ + +	+ + + +
Головные шумы	+ +	+ + +	+ + + +
Предобморочные состояния	+ +	+	+ +
Потливость	+ +	+ + +	+ + +
Эмоциональная неустойчивость	+ + +	+ + + +	+ + + +
Нарушение сна	+ +	+ +	+ + +
Физическая утомляемость	+ + +	+ + +	+ + +
Умственная утомляемость	+	+ +	+ +
Нистагм	-	+ +	+ + +
Асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов	-	+ +	+ + +
Нарушения координаторных проб	-	+ +	+ +
Нарушение чувствительности (парестезии или гиперестезии)	—	+ +	+ + +
Снижение памяти	+	+ +	+ +
Снижение внимания	+	+ +	+ +

Примечание. Частота клинических проявлений симптомов: до 25 % случаев - «+»; от 26 до 50 % - «+ +»; от 51 до 75 % - «+ + +»; от 76 до 100 % - «+ + + +»; «-» - отсут­ствие признака. При гипертонической болезни IA стадии неврологические нарушения не выявляются.
Особенности течения и ведения беременности, родов и по­слеродового периода. Не вызывает сомнений, что течение бере­менности, родов и послеродового периода на фоне гипертонической болезни имеет свои особенности. В частности, оценивая течение бе­ременности при гипертонической болезни, мы считаем необходи­мым обратить внимание на три принципиальных момента: депрес-сорное влияние беременности на величину АД в I триместре; частое развитие гестоза на фоне гипертонической болезни и, наконец, ухудшение маточно-плацентарного кровообращения и связанное с ним страдание плода.
Хорошо известно депрессорное влияние первых 12—16 нед- бе­ременности на АД. Однако нельзя рассматривать этот факт как
260
«благотворное» воздействие на течение гипертонической болезни. Клинический опыт показывает, что у части беременных, страдаю­щих гипертонической болезнью, величина АД снижается мало и да­же остается на исходном уровне, особенно при II стадии заболева-ния. По мере прогрессирования беременности после устранения де-прессорных влияний величина АД может превышать значения, установленные у данной больной до наступления беременности.
Другим существенным моментом является развитие гестоза на фоне гипертонической болезни. Специальные исследования со всей очевидностью продемонстрировали отчетливую корреляцию между степенью выраженности гипертонической болезни и развитием гес­тоза. Клинические проявления гестоза весьма многообразны и обу­словлены нарушениями микроциркуляции в жизненно важных ор­ганах, изменениями минералкортикоидной функции надпочечни­ков, внутрисосудистой коагуляцией и т. д. Наблюдаемая при гестозах гиперактивность артериальных гладкомышечных волокон приводит к увеличению периферического, в том числе и почечного, сосудистого сопротивления, что в конечном счете сопровождается повышением АД.
По данным разных авторов, вероятность развития гестоза при I стадии гипертонической болезни равна 45—48 %; при II стадии ги­пертонической болезни он встречается чрезвычайно редко. Гестоз, развивающийся на фоне гипертонической болезни, как правило, по­вторяется при последующих беременностях, но протекает тяжелее.
При нефропатии, развившейся на фоне гипертонической болез­ни, особенно ее II стадии, часто наблюдается преждевременное са­мопроизвольное прерывание беременности, как правило, в послед­нем триместре.
Гипертоническая болезнь неблагоприятно влияет на плод. Уве­личение периферического сосудистого сопротивления на фоне вазо-констрикции, задержка натрия, а следовательно жидкости в меж­тканевых пространствах, усиление проницаемости клеточных мем­бран приводят к нарушению нормальной функции плаценты. Установлено, что при гипертонической болезни скорость кровотока снижается на ¹/₃ от нормальной величины. Это приводит к ухудше­нию обмена газов, питательных веществ и шлаков в плаценте и спо­собствует гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная гибель может наступить также в результате отслойки нормально располо­женной плаценты.
Как уже было указано, роды при гипертонической болезни мо-гут наступить преждевременно. В I и особенно во II периоде даже Нормально протекающего родового акта отмечается существенное
261
повышение АД. Факт родов играет роль психоэмоционального стресса, усиливающегося болевым компонентом, присущим I и II периодам родов. С другой стороны, роды являются тяжелым фи-зическим актом, требующим максимального напряжения жизненно важных систем организма: ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхатель­ной, выделительной, эндокринной и т. д. В том случае, когда ком­пенсаторные механизмы оказываются не в состоянии обеспечить оптимальный уровень АД, отмечается стойкое его повышение. Бо­лее того, при сосудистой патологии возможны нарушения мозгово­го кровообращения.
Роды при гипертонической болезни, как и при многих других соматических заболеваниях, часто приобретают быстрое или стре­мительное течение и сопровождаются гипоксией внутриутробного плода.
В III периоде родов на фоне резкого падения внутрибрюшного давления и уменьшения сдавления аорты происходит перераспреде­ление крови, что способствует снижению АД по сравнению с первы­ми двумя периодами. Вероятно, падение давления обусловлено так­же кровопотерей, происходящей в последовый период. Снижение АД может привести к неприятным субъективным ощущениям: голо­вокружению, боли в области сердца и др.
Нередко в раннем послеродовом периоде при гипертонической болезни возникают гипотонические кровотечения. Кровопотеря со­провождается более или менее выраженной сосудистой недостаточ­ностью, которая, помимо чисто акушерских мероприятий по борьбе с кровотечением, требует специальной терапии.
Дальнейшее течение послеродового периода обычно не имеет принципиальных особенностей. Как правило, АД постепенно сни­жается до исходных значений. Примечательно, что динамика изме­нений АД в послеродовой период у женщин, страдавших гестозом, может подтвердить диагноз. В случае быстрой нормализации АД ве­роятнее думать о гестозе и, наоборот, при стабилизации АД на по­вышенных значениях речь идет о гипертонической болезни.
Для определения тактики ведения беременной женщины, стра­дающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания (уточнение его стадии), выявление возможных осложнений: гестоза, гипотрофии и гипоксии плода, уг­розы прерывания беременности и др. Представляется важным во­прос о возможности сохранения и донашивания беременности. Все эти проблемы могут и должны быть решены только в условиях ста­ционара, а не женской консультации. В условиях стационара, но уже в конце беременности, уточняется план ведения родов. Для пра-
262
вильного ответа на поставленные вопросы необходима трехкратная плановая госпитализация в течение беременности.
Первая госпитализация должна быть осуществлена в ранние сроки беременности (до 12 нед.) с целью решения вопроса о стадии гипертонической болезни и возможности сохранения беременности, вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему беременной, в связи с максимумом увелинения ОЦК, т. е. при сроках от 27 до 32 нед. Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена к концу беременности, за 10—14 дней до предполагаемого срока родов для подготовки женщины к родам и решения вопроса о способе рационального ро-доразрешения. Разумеется, что, помимо указанных плановых гос­питализаций, в ходе беременности может возникнуть необходи­мость для направления женщины в стационар по другим показаниям (нарастание проявлений гипертонической болезни, присоедине­ние гестоза, угроза преждевременного прерывания беременности и т. д.).
Многолетний опыт ряда крупных родовспомогательных учреж­дений позволяет наметить следующую тактическую схему ведения беременных, страдающих гипертонической болезнью. В I стадии беременность может быть сохранена при регулярном наблюдении терапевтом женской консультации. Трижды за время беременности проводится плановая госпитализация больной.
Во 11А стадии гипертонической болезни беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих осложнений со сто­роны сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек. При повы­шении АД до 160/100 мм рт. ст. и более, при наличии изменений со стороны глазного дна и почек, несмотря на гипотензивную терапию, показано прерывание беременности (выскабливание полости матки, трансцервикальный амниоцентез с применением сокращающих матку средств, кесарево сечение, досрочное родовозбуждение).
Во ИБ стадии беременность следует прерывать в возможно бо­лее ранние сроки. III стадия гипертонической болезни является аб­солютным показанием к прерыванию беременности.
Однако складывающиеся в жизни ситуации не всегда можно Уложить в рамки конкретных схем и положений. Достаточно часто в Дородовой клинике приходится сталкиваться с беременными, стра­дающими тяжелыми формами гипертонической болезни, знающими о противопоказанности беременности и вместе с тем страстно же­лающими иметь ребенка. Такие больные сознательно являются в женскую консультацию в поздние сроки беременности с тем, чтобы избежать настоятельных требований врача прервать ее. В подобных
263
случаях вопрос о допустимости дальнейшего продолжения беремен­ности решается индивидуально. Однако при III стадии заболевания беременность необходимо прерывать всегда. Следует обратить вни­мание беременной не только на угрозу для ее здоровья и жизни, но и на неблагоприятное влияние гипертонической болезни на плод.
В процессе наблюдения и лечения беременной в женской кон­сультации, помимо медикаментозной терапии, следует позаботить­ся о снижении физических и эмоциональных нагрузок, связанных с работой: более ранний, чем обычно, перевод больной на легкий труд, освобождение от сверхурочных работ, командировок, ночных дежурств и т. д.
При ведении родов у женщин, страдающих гипертонической бо­лезнью, следует обратить внимание на следующие принципиальные моменты:

• 
  В I период родов должен проводиться постоянный контроль за величиной АД. Патогенетически обусловлено проведение полноцен­ного обезболивания родов (эпидуральная и перидуральная анесте­зия, нейролептики, спазмолитики, анальгетики, аутоаналгезия инга­ляционными анестетиками, стероидный поверхностный наркоз), продолжение гипотензивной терапиь, профилактика внутриматоч-ной гипоксии плода. Из чисто акушерских мероприятий показана ранняя амниотомия.
  
• 
  Во II период родов необходимо усилить контроль за АД и ши­роко использовать гипотензивные средства вплоть до управляемой гипотонии ганглиоблокаторами (пентамином, гигронием). В зави­симости от состояния больной и плода для укорочения II периода необходимо произвести рассечение промежности. В ряде случаев, чаще при сочетании гипертонической болезни с другими видами па­тологии, приходится прибегать к наложению акушерских щипцов.
  
• 
  Для профилактики кровотечения в III и ранний послеродовой периоды с последней потугой в/в вводится 1 мл метилэргометрина. После рождения последа на область матки следует положить пузырь со льдом, а для компенсации падения внутрибрюшного давле­ния — мешок с песком на область мезогастрия.
  

В послеродовой период продолжается терапия гипертонической болезни. Каких-либо ограничений в режиме поведения и кормле­ния ребенка грудью, как правило, не требуется.

жүктеу/скачать 2,87 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: