Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Роды через естественные родовые пути разрешаются тем боль-ным, у которых имеются стабильные гемодинамические показатели (в основном беременным с пороками сердца и недостаточностью кровообращения I степени) и благоприятная акушерская ситуация. неотягощенный акушерский анамнез, возраст не старше 28 лет, головное предлежание плода, масса плода больше 2500 г, удовлетворительное состояние, подготовленные родовые пути.
Второй период родов укорачивают перинеотомией или наложением выходных акушерских щипцов. В родах проводится поэтапное многокомпонентное обезболивание. В третьем периоде обязательна профилактика кровотечения путем внутривенного введения мети-лэргометрина или окситоцина. Роды у больных с пороками сердца и недостаточностью кровообращения I степени протекают для матери и плода благополучно. Однако у части новорожденных оценка по шкале Апгар снижена. Наивысший риск представляют роды у беременных с пороками сердца и недостаточностью кровообращения 11А, 11Б, III степени, особенно при отсутствии достаточного эффекта от проводимой перед родами ИТ в течение 2 нед., у больных с нарастающей легочной гипертензией, бактериальным эндокардитом, обострением ревматического процесса, при пароксизмах тахиаритмий, у больных после таких осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, отек легких. К вопросу о времени и способе родоразрешения тяжелых больных подходят индивидуально, разрабатывая поэтапное ведение родов и оказание специализированной кардиологической акушерской помощи. Акушер-гинеколог, терапевт или кардиолог совместно с анестезиологом намечают день родов, средства для поэтапного неингаляционного наркоза с ИВЛ, объем ИТ в I, II, III периодах родов и в послеродовом периоде; способы уменьшения физической нагрузки в родах, ведут расчет допустимой кровопотери и выбирают методы ее коррекции. Определяется состав врачей, ответственных за проведение родов у больной. Родоразрешение больных с тяжелой сердечной патологией проводят или в специализированных родильных домах (отделениях), или в отделениях крупных стационаров, располагающих необходимой аппаратурой, обеспечивающей наблюдение за состоянием матери и плода, а также условиями для оказания экстренной помощи. Обязательна катетеризация подключичной вены для проведения интенсивной сердечной терапии и одной из вен предплечья, если проводится родовозбуждение с амнио-томией и внутривенным введением сокращающих матку средств. 250 Накануне родов беременная получает 2 мл 0,5 % раствора седук-сена или 2 мл реланиума, 2 мл 1 % раствора димедрола. В родах с усилением схваток больной вводят 1 мл 2 % раствора промедола или 1-2 мл 0,005 % раствора фентанила или 2 мл трамала. Можно ввести 15 мл 20 % раствора оксибутирата натрия вместе с 20 мл 40 % раствора глюкозы. Можно 20 % раствор оксибутирата натрия дать внутрь в количестве 20—30 мл. Действие препаратов потенцирует введенный в/в нейролептик дроперидол (0,25 % раствор 2-4 мл), спазмолитики — ганглерон (1,5 % раствор 2—4 мл в/м или в/в), но-шпа (2—4 мл в/м или в/в), антигистаминные препараты - димедрол (1 % раствор 2 мл), пипольфен (2,5 % раствор 1 мл), седативные препараты — 2 мл седуксена или реланиума. Роженицам проводят оксигенацию через маску или через носовые катетеры. В конце I периода родов наркоз углубляют ИВЛ с предварительной кураризацией больной релаксантами деполяризующего действия (листенон, дитилин), интубацией и последующей ингаляцией воздушно-кислородной смеси (1 : 1) в режиме умеренной гипервентиляции (Ванина Л. В., Бейлин А. Л., 1988) с перемежающимся давлением на выдохе и вдохе. Такое многокомпонентное обезболивание позволяет избежать тяжелых осложнений в период усиления родовой деятельности и изгнания плода. Послед может отделиться и выделиться самопроизвольно, однако ряд авторов предлагают под продолжающимся наркозом произвести ручное отделение плаценты и выделение последа, что предотвращает повышенную кровопотерю в III периоде родов. Состояние новорожденного зависит, в первую очередь, от массы тела, степени доношенности и зрелости плода, состояния матери и течения родового акта. У беременных с пороками сердца и недостаточностью кровообращения ПБ степени преждевременные роды наблюдаются в 10 раз чаще, чем при отсутствии недостаточности кровообращения. В последние годы заметно расширились показания к операции кесарева сечения. Мнения специалистов по вопросам оперативного родоразрешения беременных с заболеваниями сердца разноречивы, но многие признают, что с помощью операции кесарева сечения можно увеличить шанс на сохранение жизни и здоровья матери и Ребенка. Подход к родоразрешению больных с пороками сердца путем операции кесарева сечения должен быть строго индивидуальным и основываться на оценке кардиальной и акушерской ситуации. Показаниями к кесареву сечению являются: митральный стеноз 11-111 степени по А. Н. Бакулеву — Е. А. Дамир; комбинированная 251 недостаточность митрального и аортального клапанов; клапанные протезы при отсутствии эффекта от лечения СН; артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности; бактериаль-ный эндокардит; паравальвулярная фистула; многоклапанные про-тезы сердца, осложнения или неудовлетворительный эффект хирур-гической коррекции пороков сердца; рестеноз, реканализация; травматическая недостаточность после митральной комиссуротомии-отек легких, перенесенный во время беременности. Акушерские показания: тазовые предлежания, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильные положения плода, сужения таза III и IV степени, наличие рубца на матке, возраст первородящих старше 28 лет, отягощенный акушерский анамнез. За последнее время отмечается увеличение частоты операций кесарева сечения у тяжело больных женщин с пороками сердца и СН II—III степени. Быстрота выполнения операции, современный эн-дотрахеальный наркоз в режиме умеренной гипервентиляции позволяют предотвратить у больных отек легких, адекватно восполнить кровопотерю, провести коррекцию волемических нарушений, своевременно провести реанимационные мероприятия новорожденному. Больные с врожденными пороками «синего типа» родораз-решаются в условиях барокамеры. В результате оперативного ро-доразрешения больных с пороками сердца и недостаточностью кровообращения II—III степени удалось значительно снизить материнскую и перинатальную смертность. Кесарево сечение противопоказано больным с кардиомегалией, тяжелыми расстройствами сердечного ритма, сложными врожденными пороками «синего типа», выраженной легочной гипертензией. У женщин с заболеваниями сердца после родов могут наступить осложнения, связанные с субинволюцией матки, развитием послеродовой септической инфекции. Нередкое осложнение послеродового периода — обострение ревматического процесса. Частота СН, тромботических осложнений увеличивается до 1,8—2,7 %, чаще всего после оперативного родоразрешения у больных с искусственными биологическими ауто- и ксенотрансплантатами. В послеродовой период у родильниц может возникнуть тромбоз и тромбофлебит тазовых вен, ТЭЛА сердечного происхождения. Родильницам, страдающим ревматизмом, необходимо назначать курс антиревматической терапии, проводить кардиальную терапию, профилактику послеродовых заболеваний. Продолжительность постельного режима определяется тяжестью заболевания, наличием или отсутствием недостаточности кровообращения, активацией рев- 252 матизма и др. Строгий постельный режим показан при СН и актив-ном ревматическом процессе с явлениями эндокардита. Вопрос о кормлении грудью необходимо решать индивидуально, Грудное вскармливание ребенка можно разрешить родильницам при полной компенсации сердечной деятельности или при нарушении кровообращения I степени. При недостаточности кровообращения ПА и тем более ПБ и III степени кормление грудью противопоказано. Родильницы с заболеваниями сердца могут быть выписаны из акущерского стационара не ранее чем через 2 нед. после родов при удовлетворительном состоянии. После выписки женщины нуждаются в диспансерном наблюдении и при необходимости — в продолжении лечения. 7.2. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОАЕЗНЬ Повышение АД может быть обусловлено гипертонической болезнью (эссенциальная гипертензия), заболеваниями почек (врожденные аномалии, пиелонефриты, амилоидоз почек, гломеру-лонефриты, поражения магистральных почечных сосудов и др.), болезнями сердца и крупных артериальных сосудов (коарктация и атеросклероз аорты, стенозы сонных и позвоночных артерий), эндокринными заболеваниями (тиреотоксикоз, болезнь Иценко — Ку-шинга, феохромоцитома, кортикостерома), поражениями ЦНС (энцефалит, опухоли и травмы головного мозга), гестозом. К числу наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы относится гипертоническая болезнь (эссенциальная АГ). По данным Всемирной организации здравоохранения, гипертонической болезнью страдают 90—95 % всех лиц с повышенными цифрами АД. Повышение АД чаще отмечается у жителей городов в промышленно развитых странах. Массовые обследования позволили установить возрастные нормативы величины АД. Считается, что для здоровых людей в возрасте 17—18 лет в норме АД равно 129/79 мм рт. ст., для 19—39 лет — 134/84 мм рт. ст., 40—49 лет — 139/84 мм рт. ст. Определение АД по методу И. А. Короткова не лишено некоторого субъективизма. Кроме того, на величину АД оказывают влияние суточные его колебания, положение руки пациента, размеры и Расположение манжеты, ее прессорный эффект. Все это в совокупности может привести к погрешности измерения, равной 10 мм рт. ст. АД при беременности существенно не изменяется, хотя имеет Некоторую тенденцию к снижению в первой ее половине. Одновре- 253 менно наблюдается уменьшение общего периферического сосуди стого сопротивления. Установлено, что прогестерон отчетливо сни жает систолическое АД и оказывает регионарное сосудорасширяю-щее действие (в первую очередь, на сосуды матки). АГ наблюдается у 5—15 % беременных. Из этого числа в 70 % случаев выявляется гестоз, в 15—25 % — гипертоническая болезнь в 2—5 % случаев — вторичные АГ. Гипертоническая болезнь и вторичные АГ часто сочетаются с гестозом и таким образом «маскируют» основной фон, на котором развился гестоз, затрудняя тем самым правильную диагностику. В этих случаях разобраться в причинах повышения АД помогают правильно и подробно собранный анамнез, данные объективного обследования (гипертрофия левого желудочка, акцент II тона на аорте, исследование глазного дна и др.). жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|