Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Врожденные пороки сердца и аномалии магистральных сосудов встречаются у беременных женщин из года в год все чаще. К числу врожденных пороков относят более 50 форм аномалий развития сердца и сосудов. Наибольшую группу риска составляют беременные, имеющие врожденные пороки сердца с повышенным кровотоком в системе малого круга кровообращения: открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), дефект меж-желудочковой перегородки (ДМЖП); врожденные пороки сердца
233 с препятствием оттока из желудочков: стеноз легочной артерии и аорты; врожденные пороки со стенозом легочной артерии в сочетании с ДМПП, ДМЖП, тетрадой Фалло цианотического типа и ко-арктацией аорты. Общее число беременных женщин с врожденными пороками сердца за последние годы увеличилось в 10 раз. У части больных женщин к моменту наступления беременности имеется стойкий положительный эффект после проведенной хирургической коррекции порока. Характер осложнений при врожденных пороках зависит от многих факторов: размеров дефекта, места его расположения, степени выраженности дефекта, декомпенсации кровообращения. При усилении нагрузки на сердце во время беременности, а затем в родах дополнительный приток крови через имеющиеся дефекты попадает в левые отделы сердца, в результате чего может возникнуть приступ острой гипоксемии, нарастает декомпенсация кровообращения. При дефектах межжелудочковой перегородки более 1,5 см в диаметре может развиться легочная гипертензия. У беременных с открытым аортальным протоком заболевание может осложниться легочной гипертензией и обратным шунтированием, развитием подострого эндокардита, недостаточностью кровообращения. При наличии незначительного шунтирования осложнения выражены минимально. К врожденным порокам сердца со сбросом крови справа налево относят сложные сочетанные пороки: тетрада Фалло, синдром Эй-зенмейгера. Несмотря на достижения современной кардиологии, смертность беременных при данных пороках остается самой высокой (до 40—70 %), поэтому беременность следует прервать еще на ранних сроках. Если больная настаивает на сохранении беременности, то возникает опасность грозных осложнений, которые в любой срок беременности и за короткое время могут привести к летальному исходу. У беременных с тетрадой Фалло цианотического типа даже в покое возникают приступы резкого усиления цианоза, нарушения дыхания, потери сознания. Наиболее опасны для больных с пороками сердца нарушения гемодинамики, связанные с кровотечениями во время беременности или в родах. Однако восполнение кровопотери путем переливания крови или кровезаменителей может усугубить состояние больных вследствие резкого изменения ге-модинамических показателей. Врожденные пороки с препятствием кровотоку, которые обусловлены коарктацией аорты, стенозом легочной артерии и стенозом устья аорты, среди беременных встречаются редко. Подобные пороки, как правило, диагностируются до беременности, у некоторых женщин проводятся пластические операции с применением 234 синтетических материалов и других видов трансплантатов. К числу факторов риска у беременных при данных врожденных пороках следует отнести внезапные приступы резкого ухудшения состояния больных в результате разрыва аневризмы аорты или разрыва артерий головного мозга. Нередко такие диагнозы устанавливаются лишь на секционном столе. Клинику разрыва аорты в периоде изгнания плода можно принять за совершившийся разрыв матки. Оперированное сердце. В последнее время благодаря развитию кардиохирургии все чаще встречаются женщины, перенесшие до или во время беременности различные хирургические вмешательства, наиболее часто — митральную комиссуротомию по поводу стеноза II и III стадии по А. Н. Бакулеву и Е. А. Дамир; корригирующие операции с применением шариковых протезов; вальвулопластику. Беременность и роды у таких больных представляют большой риск, зачастую неоправданный, так как у части больных после хирургической коррекции сохраняются явления недостаточности кровообращения 11А степени, нередко при наличии ревматического процесса; наблюдается митральный порок без четкого преобладания, возникает рестеноз левого венозного отверстия или недостаточность митрального клапана. При беременности у больных нарастает одышка, появляются боли в области сердца, кровохарканье, аритмия и блокада сердца. Чрезвычайно велик риск оперативных вмешательств у больных с приобретенными пороками сердца во время беременности. Хирургическая коррекция оправдана при митральном стенозе, когда отсутствует положительный эффект и ухудшаются показатели гемодинамики после 8—12 дней интенсивного комплексного лечения. Лучшим временем для операции на сердце у беременных является срок 20—24 нед. (до времени наибольшего прироста ОЦК). Важно, что при этом остается время для адаптации гемодинамики к родам. Одномоментно выполнение операции комиссуротомии и кесарева сечения представляется крайне опасным. У больных с клапанными протезами сердца может наступить ухудшение состояния вследствие обострения ревматизма, нарушения ритма сердца, нарастания явлений декомпенсации кровообращения, тромбоза клапана, эмболии легочной артерии. У рожениц с клапанными протезами сердца, которые длительное время получали анти-коагулянтную терапию, возрастает риск развития кровотечений, нарушения свертывания крови. Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах увеличивается до 10—20 %. Причинами ухудшения состояния больных во время беременности могут быть миокардиты, которые были у них до наступления 235 беременности или развились во время беременности после перенесенного острого инфекционного заболевания бактериальной или вирусной природы. Нарастание признаков СН может наступить в острый период заболевания или спустя 2—3 нед. после него. Среди беременных наиболее распространены миокардиты ревматической этиологии. Ухудшение состояния больной может быть обусловлено прогрессирующей гемодинамической нагрузкой на миокард по мере развития фетоплацентарного кровообращения увеличения потребности в кислороде, увеличения ОЦК и скорости кровотока в материнском организме. Перегрузка и перенапряжение миокарда в родах сопровождается повышением давления в большом и малом кругах кровообращения, что вызывает изменение показателей гемодинамики. К болезням миокарда, кроме миокардитов, относят миокардио-дистрофию, миокардитический кардиосклероз и миокардиопатии (Василенко В. X. [и др.], 1989). Патологические изменения в миокарде являются завершающим этапом перенесенных ранее инфекционных процессов. Обменные и трофические процессы могут сопровождаться нарушением сердечной проводимости. Нередко мио-кардиодистрофия наблюдается при тиреотоксикозе и анемии беременных. Анемии у беременных представляют собой распространенную патологию. У части больных анемия существует до беременности, чаще заболевание диагностируется во время беременности и характеризуется значительным снижением уровня гемоглобина, железа плазмы, увеличением свободного (несвязанного) сидерофилина. Степень выраженности анемии у беременных зависит от многих факторов: условий жизни и местожительства, особенностей питания, кратности родов, осложнений в родах, интервалов между родами. Кислородная емкость крови при анемии легкой степени снижена на 15—16 %, средней тяжести — на 23—25 %, тяжелой — на 38—52 %. Дефицит кислорода может вызвать дистрофические изменения в миокарде, недостаточность кровообращения у женщины и гипоксию плода. Нарушения ритма возникают у беременных с приобретенными и врожденными пороками сердца, при нарастании недостаточности кровообращения, при миокардитах, тромбозе и эмболии легочной артерии. «Быстрые» предсердные тахикардии, наджелудочковые пароксизмальные тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий, желудочковые тахикардии могут стать причиной осложнений, угрожающих жизни беременных и рожениц. Патология может быть установлена до или во время беременности на основании клинической картины, данных ЭКГ. Нарушения ритма у беременных могут сочетаться с акушерской патологией. 236 В последние годы появилась группа женщин, у которых осложнения связаны с имплантированным искусственным водителем рит-ма с постоянной и регулируемой частотой стимуляции. Осложнения заключаются в смещении генератора импульсов и изменении частоты импульсов стимуляций. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|