Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
Особенности течения заболеваний сердца при беременно
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Особенности течения заболеваний сердца при беременности. Частота ревматизма среди беременных составляет 2—6 %. Заболевание имеет активную и неактивную фазу и три степени активности процесса (по Нестерову). Первую фазу, при которой симптомы мало выражены (субфебрилитет, общее недомогание), у беременных выявить трудно. Вторая фаза проявляется типичной клинической симптоматикой; ревматическим кардитом, васкулита-ми, крайне редко — хореей. Первичный ревмокардит у беременных почти не встречается, но сформировавшиеся ревматические пороки составляют основной процент заболеваний сердца. Ревмокардит может сочетаться с эндокардитом. Рецидивы ревматического эндомио-кардита могут наступить у беременных как с митральным стенозом, так и с митральной недостаточностью. Следует отметить, что если у женщины до наступления данной беременности были атаки ревматизма с сердечной недостаточностью (СН), то уже с первых недель беременности может наступить ухудшение состояния. Обострение ревматизма может наступить и в раннем, и в позднем послеродовом периоде.
Диагностика ревматизма у беременных представляет значительные трудности: во-первых, в последние годы наибольшее распространение получили субклинические формы течения ревматизма; во-вторых, диагностика ревматизма затруднена из-за наличия других заболеваний и осложнений беременности; в-третьих, интерпретация лабораторных данных у беременных требует большой осторожности. Кроме общеклинических и биохимических исследований, беременным и родильницам следует определить титры антистрепто-гиалуронидазы, антител к стрептолизину-0 в крови, молозиве и грудном молоке; количество сиаловых кислот, общего белка крови, белковых фракций, ревматоидного фактора. Кроме того, необходимо оценить состояние клеточного и гуморального иммунитета. Для оценки сократительной способности миокарда и функционального состояния клапанов используют методы сонаро-, элек-тро-, фоно-, поли-, кинетокардиографии раздельно правых и левых отделов сердца, тетраполярную реографию с применением пробы Вальсальвы. Оценивают также функцию внешнего дыхания и легочный кровоток, газовый состав крови, КОС. Эти исследования помогают выявить скрытую недостаточность кровообращения, нарушения регионарной гемодинамики, степень легочной гипертензии. У беременных с заболеваниями сердца обязательно исследование гемостазиограммы. 229 Для оценки состояния плода проводят ультразвуковое сканиро-вание, кардиомониторное наблюдение, исследование маточно-пла-центарного и плодового кровотока, определяют степень выражен-ности нарушений в материнско-плодовом комплексе. При ревматическом поражении сердца неизбежно наступают метаболические нарушения в системе мать—плацента—плод. Об этом свидетельствуют изменения показателей белкового, электролитного, углеводного, гормонального обмена у матери, снижение содержания макроэргических фосфатов (АТФ и АДФ) и активности АТФаз в крови матери и пуповинной крови, повышение содержания термостабильной щелочной фосфатазы. Приобретенные ревматигеские пороки сердца у беременных составляют 50—60 % поражений сердца и остаются наиболее распространенной патологией, которая сопровождается тяжелыми гемоди-намическими расстройствами. Выраженность клинических проявлений приобретенных пороков сердца разнообразна и зависит от многих факторов, давности заболевания, активности процесса, формы поражения клапана, степени выраженности митрального стеноза, наличия сопутствующей соматической патологии других органов, степени компенсаций нарушений гемодинамики. Согласно классификации А. Н. Бакулева и Е. А. Дамир, различают пять стадий митрального стеноза, который по частоте опережает другие формы пороков сердца у беременных и является причиной развития грозных осложнений: I стадия — полная компенсация кровообращения, отсутствие жа лоб, отсутствие одышки даже после значительной физической на грузки. II стадия — относительная недостаточность кровообращения: после физической нагрузки возникают симптомы нарушения крово обращения в малом круге в виде одышки; в покое одышки нет. III стадия — начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения; появление застоя в легких, повышение венозного давления, некоторое увеличение печени, отсутствуют признаки зна чительного увеличения сердца, нет мерцательной аритмии и отеков. IV стадия — выраженная недостаточность кровообращения; зна чительный застой в малом и большом круге кровообращения, повы шение венозного давления, увеличение размеров и плотности пече ни, небольшой асцит, отеки, мерцательная аритмия. V стадия — дистрофический период недостаточности кровообра- щения: резкое увеличение размеров сердца, одышка в покое, огром ные размеры печени, асцит, периферические отеки, поражение внутренних органов. 230 При митральном стенозе женщине разрешается сохранять бере-менность в том случае, если имеются признаки митрального стеноза 1 степени, нет активности ревматического процесса, сердечной не-достаточности и нарушений ритма. При II и III степени стеноза беременность должна быть прервана. Беременные женщины с заболеваниями сердца, согласно системе организации акушерской и кардиологической помощи, должны быть госпитализированы в специальные родильные дома или отделения не менее 3 раз: в начале беременности, при сроке беременности в 28-30 нед. и за 2 нед. до родов. Первая госпитализация может быть осуществлена в терапевтический стационар, так как необходило провести диагностическое обследование больной и решить вопрос о прерывании или сохранении беременности. Для этой цели тщательно собирают анамнез, запрашивают амбулаторные карты из детской и взрослой поликлиник, кардиологического диспансера, выясняют состояние больной до беременности, наличие или отсутствие осложнений, операций, их исход. До 12 нед. беременность прерывают путем выскабливания полости матки, в более поздние сроки производят прерывание беременности путем введения про-стагландинов. После подготовки родовых путей можно использовать обычные схемы родовозбуждения. При необходимости стерилизации по медицинским показаниям делают кесарево сечение с перевязкой маточных труб. Определенные затруднения возникают при контакте между врачами и больной, которая, зная о своем тяжелом недуге, категорически отказывается от прерывания беременности и, несмотря на серьезный риск для своего здоровья и даже для жизни, настаивает на продолжении беременности. Желательно провести беседу не только с больной, но и с ее мужем, родителями. Однако практика убеждает, что все доводы уступают перед желанием больной женщины стать матерью, иметь полноценную семью. Если не удалось убедить женщину прервать беременность, то нужно найти с больной контакт, Убедить в необходимости постоянного наблюдения врачей за состоянием ее здоровья. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что одной из причин нарастания недостаточности кровообращения является длительное отсутствие больной на приеме после конфликтных ситуаций. Предлоги бывают самые разные — от семейных, бытовых, до негативного отношения к врачам. Врачам-аку-шерам у беременных с пороками сердца необходимо учитывать не только данные объективного обследования сердца, но и особенно-сти психологического здоровья, которые характеризуются увеличе-нием личностно-тревожных показателей. У некоторой части бере- 231 менных женщин повышено чувство страха: за судьбу ребенка, за исход родов, за возможное ухудшение своего здоровья. Стрессовые ситуации, как и страх, вызывают у больных гипеп-катехоламинемию и активацию симпатико-адреналовой системы и как следствие, прогрессирование нарушений кровообращения. Боли любой локализации и этиологии, связанные с основным заболеванием, а также обусловленные развитием сократительной деятельности матки при угрозе прерывания беременности или в родах образуют мощный поток импульсаций в мозг. Передача и переработка болевой импульсации происходит с участием подкорковых образований мозга: таламуса, гипоталамуса, ретикулярной формации продолговатого и среднего мозга, лимбических структур. В таламической области болевое возбуждение приобретает характер тягостного, неприятного чувства. В гипоталамусе формируется вегетативный компонент болевой реакции, наступает возбуждение центров, регулирующих обмен веществ, функции сердечной, эндокринной и других систем. Ретикулярная формация мобилизует кору на восприятие болевых ощущений. Лимбические структуры определяют эмоционально-негативное отношение к боли. Формируется порочный круг и, как его следствие, — ухудшение регуляции сердечной деятельности. Развитию тромбоэмболических осложнений у беременных с приобретенными пороками сердца, особенно с митральным стенозом, способствует нарушение всех звеньев системы гемостаза: про-коагулянтного, тромбоцитарного, фибринолитического. Одновременно наступает изменение реологических свойств крови. У беременных с приобретенными пороками сердца и явлениями декомпенсации сердечной деятельности нарастает гипоксия и ишемия тканей, которая сопровождается повышенным освобождением из тромбоцитов серотонина. Уменьшение уровня серотонина в тромбоцитах и повышение его в плазме приводит к интенсификации агрегационно-адгезивных свойств тромбоцитов. Серотонин потенцирует реакцию тромбоцитов на эндогенные агреганты: АДФ-АТФ, коллаген, простагландины и простеноиды, к которым относятся простациклины и тромбоксан А2. Тромбоксан А2 является мощным вазоконстриктором и агрегантом. Увеличение уровня тромбоксана приводит к нарушениям органной микроциркуляции. У беременных с пороками сердца ревматической этиологии обнаружены нарушения минералокортикоидной функции надпочечников, что наряду с изменениями в почках и фетоплацентарном комплексе приводит к расстройству водно-солевого обмена, создает предпосылки для развития отеков. Нарастающие отеки могут быть 232 приняты либо за проявление декомпенсации кровообращения, либо гестоз. Гестоз у больных с ревматическими пороками сердца проявляется рано, быстро прогрессируют, приводят к гипотрофии плода. Повышенное содержание простагландинов в крови беременных способствует развитию самопроизвольных выкидышей и прежде-временных родов. В родах может наступить чрезмерная родовая деятельность. Быстрые и стремительные роды вызывают дестабилизацию центральной гемодинамики. При динамическом наблюдении за беременными с сочетанными пороками установлено, что ухудшение гемодинамики в последние недели беременности связано со скоростью движения передней створки митрального клапана, которая снижается на 5—9 % при одновременном уменьшении амплитуды движения на 2,5—4,5 % по сравнению с I триместром, что свидетельствует о прогрессировании процесса стенозирования левого атриовентрикулярного отверстия во время беременности. Пролапс митрального клапана выявляется у 6—17 % женщин. Гемодинамические сдвиги у них обусловливаются недостаточностью митрального клапана. Синдром выбухания митрального клапана может сочетаться с поражением аортального и трикуспидаль-ного клапанов. Беременность повышает опасность осложнения подострым эндокардитом, могут учащаться пароксизмы аритмий. Аортальные пороки встречаются в форме «чистого» стеноза устья аорты и в сочетании с митральным стенозом. Недостаточность клапана аорты может сочетаться со стенозом устья аорты, который чаще всего имеет ревматическую этиологию. Одним из проявлений порока являются внезапно возникающие обморочные состояния, что заставляет акушеров искать у больных осложнения беременности (синдром сдав-ления нижней полой вены, эмболии околоплодными водами). При стенозе устья аорты может развиться отек легких, в послеродовой период — септический эндокардит. При аортальных пороках беременность может протекать без осложнений лишь при полной компенсации порока. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|