Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
Неотложная помощь при жизненно опасных состояниях
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Неотложная помощь при жизненно опасных состояниях у беременных и рожениц с заболеваниями сердца. К жизненно опасным осложнениям, требующим оказания неотложной помощи, у беременных и рожениц с органическими заболеваниями сердца относится отек легких.
Характерным признаком угрожающего развития отека легких является внезапно усиливающаяся одышка с числом дыхания до 30 и более в 1 мин, одновременно у больных появляются резкая слабость, холодный пот, чувство страха. Беременные принимают вынужденное полусидячее положение, развивается акроцианоз. Появляется кашель со слизистой, трудноотделяемой мокротой. Пульс частый, малого наполнения. При аускультации сердца определяется выраженная тахикардия. Над легкими выслушиваются влажные хрипы в комбинации с сухими, иногда слышимыми на расстоянии. Усиливается одышка, в мокроте появляется пена, кровь. Появление пены в мокроте свидетельствует о том, что в результате резкого ослабления левых отделов сердца наступает увеличение притока жидкости к легочной ткани, белковый транссудат и легочный сурфак-тант легкого переходят в просвет альвеол, смешиваются с воздухом, образуя стойкую пену. Пена заполняет воздухоносные пути, препятствует поступлению кислорода, нарушается состав газов крови, нарастает гипоксия, которая в свою очередь усиливает отек легких. У беременных с заболеваниями сердца причиной развития отека легких является повышение кровенаполнения и растяжения легочных капилляров с постоянной перегрузкой сердца, увеличением ОЦК, повышением гидростатического давления в легочных капиллярах, увеличением их фильтрационной способности. Повышение притока крови к легким выражено у беременных с митральным стенозом, АГ, с миокардитом, при врожденных пороках сердца со сбросом крови справа налево (ДМПП, ДМЖП), комбинированных пороках сердца, недостаточности аортальных клапанов. Клиническая картина отека легких характеризуется двумя видами нарушений кровообращения: гипердинамическим и гиподинами-ческим. Вид нарушений кровообращения при отеке легких определяет характер неотложной помощи. В основе гипердинамического типа нарушения кровообращения лежит увеличение УО сердца и скорости кровотока, повышение АД, особенно в легочной артерии. 237 Гиподинамический тип нарушения кровообращения проявляется снижением УО сердца, замедлением скорости кровотока, незначительным повышением давления в легочной артерии и тенденцией к снижению АД. При гипердинамическом типе нарушения кровообращения лечение отека легких следует начинать с немедленного внутривенного введения препаратов для создания нейролептаналгезии, т. е. тех средств, которые акушеры-гинекологи широко используют для предупреждения тяжелых форм гестозов (преэклампсии, эклампсии). Для купирования отека легких в/в вводят 2—4 мл 0,25 % раствора пипольфена. Можно присоединить введение 1 мл 2 % раствора про-медола (или 2 мл 1 % раствора). Вместо промедола можно ввести 2 мл дипидолора или 2 мл трамала. Препараты можно вводить в/м. Морфин, омнопон роженицам вводить нежелательно ввиду угнетающего воздействия на дыхательный центр внутриутробного плода. Синтетический анальгетик пентазоцин (лексир, фортрал) также обладает морфиноподобным действием, но дыхание матери и плода угнетает в меньшей степени, в связи с чем может быть использован у беременных и рожениц в дозе 1 мл (30 мг) в/в или в/м. Беременным с отеком легких и снижением АД вводят в/в 20—30 мл 20 % раствора натрия оксибутирата, 2 мл 0,5 % раствора седуксена или 2 мл 2,5 % раствора пипольфена. Для купирования отека легких с гипердинамическим типом нарушения кровообращения можно использовать в/в и в/м ганглио-блокаторы пентамин или бензогексоний. Важным компонентом ИТ при отеке легких являются меры, направленные на увеличение противодавления фильтрации в альвеолах и уменьшение транссудации крови из капилляров малого круга кровообращения. Такими мерами являются спонтанное дыхание с сопротивлением на выходе или ИВЛ с режимом положительного давления в конце выхода (ПДКВ). Спонтанное дыхание осуществляется с выдохом через водяной затвор с сопротивлением 5—6 см вод. ст. ИВЛ с ПДКВ достигается с помощью мешка или меха аппарата для ИВЛ с ручным приводом. В ходе ИТ используют ингаляции кислорода через маску (иди носовые катетеры) в дозе 10—12 л/мин. Вдыхаемый кислород пропускают через пеногасите-ли: этиловый спирт или 10 % водный (спиртовой) раствор анти-фомсилана. Обязательно очищают полость рта больной от пены, проводят аспирацию пены из верхних дыхательных путей. Для купирования отека легких могут быть использованы сосудорасширяющие препараты периферического действия: прием нитроглицерина под язык с интервалом в 10—20 мин (2—3 табл. или 238 5-10 кап.) под контролем АД до наступления улучшения состояния больной (хрипы становятся менее обильными и перестают выслушиваться у рта больной). Возможно внутривенное введение нитро-глицерина (ампулы содержат 1 мл — 1 мг и 1 мл — 5 мг активного вещества). Обычно используют инфузионный раствор (100 мкг нитроглицерина в 1 мл раствора), который разводят в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы. Раствор вводят в/в капельно со скоростью 20—30 мкг/мин в зависимости от состояния больной. Для лечения можно использовать также введение раствора промедола 2 % — 1 мл, стадола 2 мл; при сохраняющейся гипертензии 2 мл 0,25 % раствора дроперидола в/в или в/м, 1 % раствора фуросемида (2—4 мл). Применение их требует большой осторожности, обязателен контроль показателей гемодинамики, АД и ЦВД, ЭКГ, скорости диуреза. При лечении отека легких сохраняют значение сердечные гли-козиды, которые вводят в/в: 0,5—0,75 мл 0,025 % раствора дигокси-на в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 10—20 % раствора глюкозы. Дигоксин можно применять в виде внутривенных инфузий, для этого 1 мл 0,025 % раствора дигоксина разводят в 100 мл 5 % глюкозы. Дигоксин можно вводить повторно, суммарная доза составляет 1,25—1,5 мл. Целанид назначают 3—4 раза в сутки в/в по 1—2 мл 0,02 % раствора. После внутривенной дигитализации обязательна поддерживающая пероральная терапия. Строфантин вводят в/в по 0,5—0,75 мл раствора в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида, либо 10—20 % раствора глюкозы. Через 1 ч можно ввести еще 0,25 мл строфантина, суммарная доза которого составляет 1,25—1,5 мл. Следует отметить, что сердечные гликозиды относительно менее эффективны при лечении отека легких. Нарушения ритма сердца у беременных женщин усиливают СН и могут способствовать развитию отека легких. Быстрое и эффективное лечение аритмии у больных с пороками сердца приводит к купированию угрожающего отека легких. Для подавления «медленных» пароксизмов тахикардии (110—140 уд/мин) медленно в течение 2 мин вводят 2 мл 0,25 % раствора верапамила (изоптина, финоптина) в 8 мл изотонического раствора натрия хлорида. Если приступ не прекращается спустя 5 мин, дозу вводят повторно. «Быстрые» предсердные тахикардии (160—190 уд/мин) купируются внутривенным введением 5—10 мл 10 % раствора новокаинамида с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Пароксизмальные Желудочковые тахикардии купируются введением 6 мл 2 % раствора лидокаина в 60 мл изотонического раствора натрия хлорида. 239 При отсутствии положительного эффекта от проведения всех назначений, направленных на купирование отека легких, можно применить диуретики — лазикс в дозе 40—80 мг в/в с интервалом 4—6 ч. В настоящее время к использованию диуретиков у беременных относятся с большой осторожностью, так как диуретики в больших дозах приводят к значительному снижению ОЦК. С развитием гиповолемии меняется периферическая и центральная гемодинамика, что крайне нежелательно у беременных с органическими заболеваниями сердца. Применение диуретиков у беременных оказывает отрицательное воздействие на кровоток внутриутробного плода. У беременных с клапанными пороками сердца может развиваться тромбоэмболия легогной артерии и ее ветвей (ТЭЛА). Правые отделы сердца являются источником эмболов в 8,1—10,4 % случаев ТЭЛА. Клиническая картина ТЭЛА у беременных определяется степенью нарушения легочного кровотока и тяжестью гемодинамиче-ских расстройств в большом круге кровообращения. Наиболее часто в клинической картине ТЭЛА наблюдается синдром острой дыхательной недостаточности: внезапно возникает ощущение нехватки воздуха, «немотивированной» одышки, удушья, сухого кашля, кашля с примесью крови. Может повыситься температура тела до 38—39 °С, иногда с ознобом. Даже при выраженной одышке больные предпочитают горизонтальное положение в постели. Синдром острой сосудистой недостаточности проявляется артериальной гипотензией, коллапсом. Синдром острого легочного сердца манифестирует выраженной тахикардией, иногда набуханием шейных вен, увеличением печени, развитием характерного цианоза с сероватым оттенком губ, крыльев носа на бледном фоне кожных покровов. Над легочной артерией выслушивается акцент и раздвоение II тона, систолический шум. Наиболее неблагоприятная картина наблюдается при тромбозе основного ствола артерии, который может сочетаться с задержкой тромбов в правом желудочке и предсердии. Тромбоэмболия легочной артерии приводит к резкому затруднению опорожнения правого желудочка. Периферическое легочное сопротивление возрастает вследствие механической окклюзии путей оттока и спазма легочных сосудов. Микроциркуляторные нарушения в легочном русле приводят к несостоятельности правого желудочка, возможности которого при пороках сердца значительно снижены. Вторично из-за гемодинамических расстройств возникает лево-желудочковая недостаточность, нарастают гипоксия и метаболические нарушения. В 60—70 % случаях тяжелого течения ТЭЛА без ак- 240 тивного лечения заболевание заканчивается смертью больных. При более легком течении ТЭЛА может развиваться инфаркт-пневмония. Различают тяжелую, средней тяжести и легкую формы ТЭЛА: сверхострое (молниеносное), острое и рецидивирующее течение ТЭЛA. При молниеносной форме возникает состояние, близкое по своим гемодинамическим проявлениям к остановке сердца. Клиническая картина внезапной гемодинамической катастрофы, которая развивалась по типу остановки сердца, но без фактического прекращения сердечной деятельности, составляет важнейшую диагностическую особенность ТЭЛА. Диагноз ТЭЛА помогают установить и другие современные методы диагностики: ЭКГ, рентгено- и томография, ангиопульмонография, исследования системы гемостаза, газов крови. Коагулограммы при ТЭЛА выявляют активизацию сосу-дисто-тромбоцитарного звена и гиперкоагуляцию при угнетении фибринолиза. Некоторые из методов диагностики могут быть использованы у беременных, рожениц, родильниц для дифференциального диагноза с эмболией легочной артерии и ее ветвей околоплодными водами. Эмболия околоплодными водами развивается при акушерской патологии (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, чрезмерная родовая деятельность, травма матки и мягких тканей родовых путей, кесарево сечение). Клиническая картина эмболии легочной артерии околоплодными водами и содержащимися в них элементами начинается с внезапного ухудшения состояния беременной, роженицы или родильницы. Появляется кашель, одышка, боли в грудной клетке, нарастает возбуждение, падает АД, может быть коллапс, озноб, повышение температуры тела. При осмотре беременных выявляется цианоз губ, носа, бледность кожных покровов, учащение дыхания, тахикардия, гипотензия. Через некоторое время может развиться синдром ДВС. Лечебные мероприятия у беременных и рожениц с ТЭЛА должны быть направлены на устранение бронхоспазма и спазма сосудов малого круга кровообращения, улучшение реологических свойств крови, поддержание эффективного легочного газообмена и кровообращения. Лечение проводится с учетом формы порока сердца и степени выраженности гемодинамических расстройств. Необходимо Учитывать срок беременности и акушерскую ситуацию. Выполнение таких задач по силам только бригаде врачей в составе акушера-ги-неколога, терапевта, анестезиолога, коагулолога. Неотложная помощь при ТЭЛА начинается с назначения строго-го постельного режима, внутривенного введения 2 мл 0,25 % рас-твора дроперидола, 1—2 мл 0,005 % раствора фентанила, 1—2 мл 241 1 % раствора димедрола. Дроперидол можно сочетать с введением 2—4 мл 50 % раствора анальгина или 1 мл (30 мг) пентазоцина (лексир, фортрал). Можно ввести в/в 2 мл трамала или препарат «Таламонал», в 2 мл которого содержится 5 мг дроперидола и 0,1 мг фентанила. Одновременно проводится ингаляция кислорода через маску и носовые катетеры. Для снятия бронхоспазма и улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции в/в капельно вводят 15 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 400 мл реополиглюкина со скоростью 60 кап./мин. При систолическом давлении ниже 100 мм рт. ст. эуфиллин использовать нежелательно. Одновременно вводят в/в 10 000—15 000 ЕД гепарина. Несмотря на то что гепарин не действует на уже образовавшийся тромб, как эндогенный индуктор он препятствует дальнейшему внутрисосудистому свертыванию крови. В дальнейшем проводится тромболитическая терапия с применением стрептокиназы, урокиназы, фибринолизина. При резкой артериальной гипотензии больным вводят 400 мл реополиглюкина и 1 мл 0,2 % раствора норадреналина битартрата со скоростью 40—50 кап./мин, 60—90 мг преднизолона или 100—150 мг гидрокортизона струйно. Возможно введение сердечных гликозидов: 1 мл 0,25 % раствора дигоксина, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина либо 1 мл 0,06 % раствора коргликона в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 10—20 % раствора глюкозы. При нарастании дыхательной недостаточности показана ИВЛ. При наличии соответствующих условий возможно оперативное лечение — экстренное удаление тромба. Одновременно с проведением неотложных мероприятий беременной или роженице проводят профилактику внутриутробной гипоксии плода, профилактику дыхательных расстройств. При наличии устойчивых гемодинамических показателей досрочное родоразрешение показано не ранее, чем через 2 нед. после купирования отека легких. При решении вопроса о досрочном родо-разрешении желательно учитывать срок гестации, массу плода, показатели его жизнедеятельности. Операцию кесарева сечения проводят под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Если клиника отека легких начинается в первый период родов, следует оказать экстренную помощь, улучшить состояние больной, правильно подобрать многокомпонентное анестезиологическое пособие на каждом этапе родов. Некоторые акушеры рекомендуют срочно родоразрешать больных путем операции кесарева сечения, другие считают, что роды возможны через естественные родовые пути, если второй период родов закончить операцией наложения акушерских щипцов. В случае сохранения легочной ги-пертензии роды лучше проводить в условиях ГБО. 242 у больных с пороками сердца при 30—32 нед. беременности начинает прогрессировать недостаточностъ кровообращения. I стадия, согласно классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, проявляется появлением одышки при обычной физической нагрузке, 11 стадия характеризуется нарушением показателей гемодинамики и расстройством функций органов в покое. Стадия ПА — начальная стадия недостаточности кровообращения; ПБ — конечная ее стадия; 111 - стадия дистрофических изменений в органах и тканях. Сердечная недостаточность у беременных с заболеваниями сердца обусловлена рядом причин: нарушением обменных процессов, снижением сократимости миокарда или результатом его гиперфункции при изменении регионарного кровотока и т. д. Выделяют систолическую и диастолическую формы СН, а также патогенетические ее варианты как следствие перегрузки давлением при стенозе аорты, клапанов легочной артерии, АГ или объемной перегрузке сердца при недостаточности митрального, аортального, трикуспидального клапанов, дефекте межжелудочковой перегородки. У беременных для лечения СН как острой, так и хронической, используют три группы лекарственных средств: 1) препараты, повышающие сократительную функцию миокарда: сердечные глико-зиды, глюкагон, средства, влияющие на тканевой обмен, в-адрено-миметики; 2) препараты, производящие гемодинамическую разгрузку сердца, периферические вазодилататоры, мочегонные средства; 3) препараты, увеличивающие сократительную функцию миокарда и органный кровоток. Использование названных групп препаратов зависит от сроков беременности, сопутствующей акушерской патологии и от влияния препарата на внутриутробный плод и новорожденного. К числу наиболее распространенных препаратов, направленных на улучшение функции миокарда и изменение тонуса периферических сосудов, относятся сердечные гликозиды, которые применяются не только в интересах больных женщин, но и могут быть использованы для лечения плацентарной недостаточности и нарушений проводимости сердца у внутриутробного плода. Используют наиболее распространенные препараты: дигиток-син, дигоксин (целанид), строфантин и коргликон. Дигитоксин Употребляют в таблетках по 0,0001 г и свечах по 0,00015 г; дигоксин - в таблетках по 0,00025 г и в ампулах по 1 мл 0,025 % раствора; строфантин — по 1 мл 0,05 % раствора; коргликон — по 1 мл 0,06 % раствора. Методика применения сердечных гликозидов у беременных °бычна. Препарат назначают в 2 этапа: во время 1-го этапа произ- 243 водят насыщение организма беременной препаратом до момента достижения терапевтической концентрации в органе-мишени -сердце; на 2-м этапе больная получает поддерживающие дозы сер-дечных гликозидов. Критериями дигитализации являются: норма лизация ЧСС (ликвидация тахикардии), исчезновение одышки цианоза, нормализация АД и ЦВД, исчезновение хрипов в легких уменьшение размеров печени, уменьшение отеков, увеличение диуреза. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|