Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
III. Мероприятия по предупреждению и ликвидации пора
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| III. Мероприятия по предупреждению и ликвидации поражений органов и систем. Наряду с многокомпонентной инфузи-онной терапией, направленной на выведение больной из состояния шока, и параллельно проводимой борьбой с инфекцией необходимо обращать особое внимание на предупреждение или ликвидацию поражений органов и систем, наиболее уязвимых при септическом шоке.
Как уже указывалось, в комплекс терапевтических мероприятий при септическом шоке должны входить средства, предохраняющие от развития ОПН или способствующие ее разрешению. Профилактике ОПН служит быстрое и достаточное восполнение ОЦК с включением в состав инфузионных сред реологически активных жидкостей с последующим внутривенным введением 10 мл 2,4 % раствора эу-филлина, 2—4 мл 2 % раствора но-шпы и 40—60 мг лазикса. При развившейся ОПН первую помощь оказывает акушер-гинеколог совместно с реаниматологом. Ход дальнейшего лечения корректирует нефролог, либо больная переводится в соответствующее отделение. Коррекция ОЦК и микроциркуляции, адекватное использование вазоактивных средств продолжаются и в данной ситуации. Параллельно применяют диуретики. Салуретик лазикс вводят по 80—120 мг каждые 3—4 ч. Осмодиуретик быстрого действия маннит (маннитол) вводят в виде 15 % раствора в количестве 200 мл. При положительном диуретическом действии инфузионная терапия продолжается в соответствии с количеством выделяемой мочи. В случае отсутствия эффекта на введение маннита темп вливания жидкости обязательно следует замедлить, и во избежание межклеточного отека паренхиматозных органов осмодиуретики повторно не применять. Наличие стойкой анурии при восполненном ОЦК диктует необходимость ограничения количества вливаемой жидкости до 700—1000 мл/сут. При септическом шоке ОПН в стадии олигоанурии характеризуется быстрым развитием азотемии и гиперкалиемии, поэтому в со- 218 став инфузионной терапии необходимо включать не менее 300—500 мл 20 % раствора глюкозы с инсулином. Глюкоза тормозит белковый катаболизм, а также способствует снижению гиперка-лиемии. В качестве антидота калия используется и 10 % раствор кальция глюконата или кальция хлорида и 4—5 % раствор натрия гидрокарбоната. Для улучшения выведения азотистых шлаков, наряду с мероприятиями, нормализующими функцию почек, не следует забывать о таких простых способах как промывание желудка содовым раствором с последующим введением альмагеля и сифонные клизмы с раствором соды. Консервативная терапия ОПН может быть применена только при медленном темпе нарастания азотемии и дизэлектремии. Общепринятыми показаниями к переводу больной для гемодиализа в отделение искусственной почки служат: повышение уровня калия в сыворотке крови до 7 ммоль/л и более, уровня мочевины — до 49,8 ммоль/л и более, уровня креатинина — до 1,7 ммоль/л и более, рН — менее 7,28, гипергидратация с явлениями отека мозга и легких. Для профилактики и легения острой дыхательной недостатогно-сти (ОДН) проводятся следующие мероприятия: строгая коррекция водного баланса, которая заключается, с одной стороны, в своевременном восполнении ОЦК, с другой стороны — в предупреждении или устранении гипергидратации; поддержание необходимого уровня онкотического давления плазмы за счет введения белковых препаратов; своевременное применение кортикостероидной терапии; обязательное проведение кардиальной терапии и использование вазоактивных средств; — адекватная оксигенация со своевременным переходом на ИВЛ. Таким образом, все основные мероприятия, направленные на ликвидацию септического шока, служат устранению явлений острой дыхательной недостаточности. Синдром ДВС является важным звеном в патогенезе септического шока, поэтому профилактика связанных с ним кровотечений, в том числе маточных, состоит в своевременном и адекватном лечении шока. Обязательное включение в комплекс проводимой терапии гепарина как специфического антикоагулянтного средства у всех больных нельзя считать правильным. Несмотря на все положительные свойства гепарина, в том числе его способность повышать Устойчивость организма к тканевой гипоксии и действию бактериальных токсинов, применение данного антикоагулянта должно осуществляться сугубо индивидуально. Обычно лечение проводится 219 врачом-гематологом под строгим контролем коагулограммы с учетом стадии ДВС и индивидуальной чувствительности больной к гепарину (см. главу 5). Антикоагулянтный и противотромботический эффекты гепарина связаны с содержанием антитромбина III, протеинов С и S, уровень которых при септическом шоке падает, поэтому гепаринотерапию необходимо сочетать с трансфузией свежезамороженной плазмы. Лечение поздней стадии септического шока с появлением геморрагического синдрома, в том числе маточного кровотечения, также требует дифференцированного подхода. При сепсисе организм больной даже после санации очага инфекции испытывает тяжелейшую двойную поломку гемостаза: повсеместное внутрисосудистое свертывание крови с нарушением микроциркуляции в органах и последующее истощение механизмов гемостаза с неконтролируемыми кровотечениями (Баркаган 3. С, 1988). В зависимости от показателей коагулограммы проводится заместительная терапия (1000-2000 мл свежезамороженной плазмы) с предварительным введением антифибринолитических препаратов (100 000 ЕИК и более кон-трикала, 1 000 000 ЕД и более гордокса). Для увеличения результативности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеансы фотомодификации крови: лазерное или ультрафиолетовое облучение ау-токрови. Оба метода обладают широким спектром действия: стимулируют факторы неспецифической защиты; повышают иммунные свойства крови; оказывают сильный бактерицидный эффект; стимулируют антиоксидантную защиту; благоприятно влияют на реологические свойства крови и микроциркуляцию; — обеспечивают выраженный детоксикационный эффект. Объем облучаемой крови определяется из расчета 1—2 мл крови на 1 кг массы тела больной. Курс лечения 5—10 сеансов. Сеансы фотомодификации аутокрови легко переносятся больными, находящимися в самом тяжелом состоянии. Эффективность лазерного и ультрафиолетового облучения аутокрови возрастает, если оно дополняется гипербарической оксиге-нацией крови (ГБО). ГБО обладает бактерицидным, бактериостати-ческим и антисептическим действием, увеличивает тканевое давление (Р02 ) в очаге поражения, что способствует эффективности антибиотикотерапии. В этом плане наиболее демонстративна роль ГБО в отношении анаэробных возбудителей. Оптимальным режи- 220 мом ГБО-терапии является давление 1,5—3 атм., продолжительность сеанса 45—60 мин, курс лечения 6—7 сеансов, проводимых ежедневно или через день. При выведении больных из критических состояний, сопровождающихся развитием синдрома полиорганной недостаточности, все большее значение приобретают эфферентные методы ИТ (Кулаков В. И., [и др.], 1998). Устраняя полиорганные расстройства, экстракорпоральные методы элиминационной терапии предупреждают развитие необратимости нарушений. Эфферентные методы лечения, наиболее часто используемые в акушерско-гинекологической практике, по принципу действия подразделяются на гравитационные (плазмаферез), фильтрационные (гемофильтрация), диффузионные (гемодиализ), сорбционные (ге-мосорбция). жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|