Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
I. Мероприятия по борьбе с шоком
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| I. Мероприятия по борьбе с шоком должны быть сосредоточены на восстановлении тканевого кровотока, на коррекции метаболических нарушений и на поддержании адекватного газообмена.
Две первые задачи решаются путем проведения инфузионной терапии, которую необходимо начинать как можно раньше и осуществлять длительное время. Для этих целей в крупную вену (чаще подключичную) вводят постоянный катетер. Так как при септическом шоке довольно рано наступает гипово-лемия, являющаяся следствием несоответствия между емкостью сосудистого русла и объемом ОЦК, борьба с шоком, в первую очередь, заключается в восполнении ОЦК. В качестве инфузионных сред на первых этапах лечения предпочтительнее использовать кровезаменители с гемодинамическим эффектом, созданные на основе ГЭК, желатина, декстрана, полиэти-ленгликоля. Эти препараты восстанавливают и улучшают реологические свойства крови и тем самым способствуют уменьшению вязкости, устранению стаза и агрегации форменных элементов, улучшению микроциркуляции. Кроме того, указанные кровезаменители значительно повышают ОЦК за счет привлечения жидкости из межтканевого пространства. Немаловажным достоинством данных инфузионных сред является способность адсорбировать токсины и выводить их из организма. Проводя инфузионную терапию у шоковых больных, необходимо придерживаться средних доз плазмозаменителей, ибо в случае передозировки могут проявиться нежелательные побочные свойства этих сред. Крупномолекулярные декстраны способны блокировать ретикуло-эндотелиальную систему, низкомолекулярные — вызывать осмотический нефроз. Кровезаменители на основе декстрана (полиглюкин и реополиглюкин) и ГЭК (волекам, ХАЭС-стерил, ста-бизол) могут снижать сосудисто-тромбоцитарный и коагуляцион-ный гемостаз. По этой причине при наличии синдрома ДВС лучше пользоваться препаратами желатина (желатиноль, гелофузин) и по-лиэтиленгликоля (полиоксидин). Для повышения коллоидно-онкотического давления с целью транспорта жидкости из интерстициального пространства в крове- 207 носное русло применяются белковые препараты: в первую очередь, гиперонкотические растворы альбумина (10 или 20 %). Эти препараты не только ликвидируют гипопротеинемию, всегда имеющуюся при септическом шоке, но и оказывают выраженное детоксикацион-ное действие и ликвидируют угрозу отека легких. Подробнее об особенностях кровезаменителей гемодинамиче-ского действия сказано в подразделе 5.3. Гемотрансфузии не являются основным средством для ликвидации гиповолемии при септическом шоке. Переливание эритроцит-содержащих сред становится необходимым, если показатель гема-токрита ниже 0,25 л/л и гемоглобина — менее 80 г/л. При наличии кровотечения объемы трансфузий эритроцитсодержащих сред должны соответствовать степени кровопотери. Трансфузии осуществляются параллельно с вливанием реологически активных плазмозаме-нителей или кристаллоидных растворов в режиме умеренной гемо-дилюции. В состав инфузионной терапии включают 10 или 20 % раствор глюкозы в количестве 300—400 мл с адекватными дозами инсулина. Преимущество концентрированных растворов глюкозы состоит в том, что они, восполняя энергетические затраты организма, одновременно оказывают осмодиуретическое действие, что немаловажно при лечении больных с септическим шоком. Скорость и количество вливаемой жидкости зависит от реакции организма больной на проводимую терапию. Пульс, АД, ЦВД, почасовой диурез следует оценивать после инфузии каждых 500 мл растворов. Общее количество введенной жидкости в первые сутки, как правило, составляет от 3000 до 6000 мл. Объем инфузионных сред следует сопоставлять с диурезом, потерей жидкости через кожу и легкие (700 мл плюс 400 мл на каждый градус повышения температуры тела), объемом рвотных масс и т. д. Основными клиническими критериями, свидетельствующими о ликвидации гиповолемии и восстановлении ОЦК, являются нормализация окраски кожных покровов, оптимальные цифры ЦВД (50—100 мм вод. ст.), достаточный диурез (более 30 мл/ч без применения диуретиков, 50—100 мл/ч при форсировании диуреза). При соответствующих возможностях желательно производить определение ОЦК и величины СВ. А. П. Зильбер и Е. М. Шифман (1997) настоятельно советуют определять с помощью эхокардиографии фракцию изгнания левого желудочка, имеющую при септическом шоке диагностическое и прогностическое значение. АД при септическом шоке может длительное время оставаться на относительно низких цифрах (систоли- 208 ческoe - на уровне 90 мм рт. ст.). Нет необходимости всеми средствами форсировать его подъем, если имеются признаки улучшения микроциркуляции (цвет кожных покровов, достаточный почасовой диурез). На фоне восполнения ОЦК и улучшения реологических свойств крови для коррекции гемодинамики и восстановления тканевого кровотока необходимо применение сердечных и вазоактивных средств. Сердечные гликозиды вводят в/в вместе с 20 мл 40 % раствора глюкозы в обычных дозировках: 0,5—1,0 мл 0,05 % раствора строфантина или 0,5—1,0 мл 0,06 % раствора коргликона, или 1,0-2,0 мл 0,025 % раствора дигоксина, или 1,0—2,0 мл 0,02 % раствора изоланида. Эти кардиальные препараты оказываются эффективными независимо от состояния адренорецепторов, которые могут быть заблокированы токсинами и другими медиаторами сепсиса. Использование вазоактивных средств приводит к успеху только при восполненном ОЦК, при тщательной оценке состояния больной. В зависимости от типа гемодинамических нарушений избирается препарат и его дозировка. Например, малые дозы допамина (1-3 мкг/кг/мин) вызывают периферическую вазодилатацию и увеличивают кровоток в почках, мезентериальных, коронарных и мозговых сосудах. Средние дозы (5—10 мкг/кг/мин) улучшают сократительные свойства миокарда и СВ. Дозы, превышающие 20 мкг/кг/мин, вызывают спазм мышечной стенки всех сосудов, поэтому их применять не следует (Зильбер А. П., Шифман Е. М., 1997). Допамин вводится в/в капельно; 5 мл 0,5 % раствора разводят в 125 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы и вводят очень медленно: по 2—10 кап./мин. При неадекватной реакции сердца на восполнение ОЦК можно использовать кардиотонический препарат добутамин (добутрекс), который оказывает положительное инотропное действие, увеличивает ударный и минутный объемы сердца, повышает коронарный кровоток, улучшает снабжение сердца кислородом. Скорость внутривенного введения добутамина 2,5—10 мкг/кг/мин. Если в ответ на введение добутамина наступает объективно подтвержденная положительная динамика сердечной деятельности, а артериальное Давление, несмотря на восполненный ОЦК, продолжает снижаться, то можно попытаться отрегулировать гемодинамику одновременным введением допамина. После восполнения объема ОЦК при сохраняющемся вазомоторном коллапсе можно воспользоваться (осторожно!) медленным капельным вливанием ангиотензинамида. Обычно инфузию препарата начинают из расчета 3—5 мкг/мин, при необходимости увели- 209 чивая дозу до 10—20 мкг/мин. При достижении необходимого эф-фекта (повышения АД до 90—100 мм рт. ст.) вводимую дозу можно уменьшить. Для приготовления ангиотензинамида концентрацией 1 мкг/мл 1 мг (1 флакон) растворяют препарата в 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, а для получения концентрации 2 мкг/мл — в 500 мл раствора. В терапии септического шока в случае необходимости расширения периферических сосудов находят широкое применение вазоди-лататоры типа эуфиллина, папаверина или но-шпы. Эти препараты могут быть назначены только после восполнения ОЦК. Дозировки препаратов обычные: 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 2 мл 2 % раствора папаверина, 2—4 мл 2 % раствора но-шпы. Весьма активно расширяет артериолы и венулы компламин. При этом одновременно с уменьшением ПСС увеличивается минутный объем сердца. Необходимо 15 % раствор компламина в количестве 2 мл вводится в/в очень медленно. Вопрос об использовании кортикостероидов для лечения септического шока в настоящее время можно считать решенным. Литературные данные и собственный опыт свидетельствуют в пользу этих препаратов. Они не только способствуют улучшению гемодинамики, но и оказывают положительное действие на многие патогенетические звенья септического шока. Кортикостероиды, увеличивая СВ, оптимизируют деятельность сердца, давая умеренный сосудорасширяющий эффект, улучшают микроциркуляцию; снижая поступление тканевого тромбопластина и предупреждая нарастание агрегации тромбоцитов, уменьшают выраженность синдрома ДВС. Кроме того, эти препараты ослабляют действие эндотоксина, стимулируют деятельность ферментов, участвующих в окислительных процессах, повышают толерантность клеток к недостатку кислорода, способствуют стабилизации мембран, предупреждают развитие «шоковых легких», дают антигистаминный эффект. Противошоковое действие кортикостероидов проявляется при введении средних и высоких доз. Одномоментно вводят 250—500 мг гидрокортизона, или 60—120 мг преднизолона, или 8—16 мг декса-метазона. Через 2—3 ч введение препарата можно повторить. Критериями эффективности включения кортикостероидов в комплекс лечебных мероприятий служат общее состояние больной, окраска и температура кожных покровов, АД и почасовой диурез. В сутки вводят до 1000—3000 мг гидрокортизона или эквивалентные количества преднизолона и дексаметазона. Такие дозировки применяются в течение 1—2 дней, поэтому не следует опасаться отрицательного влияния экзогенных кортикостероидов на функциональную актив- 210 ность надпочечников и иммунные свойства организма. Отсутствие эффекта на введение значительных доз кортикостероидов (1000 мг гидрокортизона или соответствующие количества преднизолона и дексаметазона) свидетельствует о далеко зашедших изменениях в жизненно важных органах и является плохим прогностическим признаком. В таких случаях нет необходимости в продолжении гор-мональной терапии. Принимая во внимание изменения в системе гистамин—гиста-миназа при септическом шоке, необходимо вводить антигистамин-ные препараты: 1—2 мл 1 % раствора димедрола, 1—2 мл 2,5 % раствора дипразина (пипольфена), 1—2 мл 2 % раствора супрастина или 2 мл тавегила. Наряду с нормализацией гемодинамики, целью инфузионной терапии при септическом шоке должна быть коррекция КОС и электролитного гомеостаза. При септическом шоке довольно быстро развивается метаболический ацидоз, который на первых порах может компенсироваться дыхательным алкалозом. Для коррекции ацидоза необходимо в состав инфузионной терапии включать 500 мл лактасола, ацесоля, трисоля или квартасоля. Нужно помнить, что эти растворы оказываются эффективными при ацидозе легкой или средней степени тяжести. Наилучший эффект при всех случаях ацидоза дает введение 4-5 % раствора натрия бикарбоната в количестве 150—200 мл. Точное количество натрия бикарбоната определяется в зависимости от дефицита оснований (-ВЕ). Нормализуют кислотно-основной баланс и газовый состав крови инфузионные антиоксиданты, одновременно восстанавливая клеточный метаболизм, активируя адаптацию клетки к недостатку кислорода, способствуя утилизации жирных кислот и глюкозы. С этой целью применяется раствор фумарата — мафусол, который вводится в/в в количестве 500—1000 мл (при необходимости и более). Для метаболического алкалоза, который часто сочетается с ги-покалиемией и гипохлоремией, целесообразно применять растворы, содержащие калий и хлор: раствор Дарроу или 4 % раствор калия хлорида. Последний предварительно разводят в 10 частях изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствором глюкозы. Дозировка вводимого препарата определяется исследованием КОС и электролитного состава крови больной. Септический шок быстро приводит к электролитному дисбалансу. Уже на ранних этапах его развития имеется снижение содержания не только ионов калия и хлора, но и кальция, и магния. В первые сутки лечения необходимо корригировать недостаток этих 211 ионов путем капельной внутривенной инфузии. Помимо 4 % раствора калия хлорида можно использовать панангин, содержащий калия аспарагинат и магния аспарагинат. Доза вводимого в/в панангина составляет 10—20 мл. Не следует забывать об инфузии 10 мл 10 % рас. твора кальция хлорида или 100 мл 1 % раствора того же препарата Необходимость во введении электролитных растворов должна подтверждаться лабораторными данными; особую осторожность следует проявлять при наличии признаков нарушения функции почек. Для улучшения окислительно-восстановительных процессов показано применение 10—20 % растворов глюкозы с адекватным количеством инсулина (под контролем содержания глюкозы в крови) и витаминов: 1—2 мл 6 % раствора витамина B1, 1—2 мл 5 % раствора витамина В6, 400—500 мкг витамина В12, 100—200 мг кокарбок-силазы, 5—10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. Следует помнить, что витамины группы В нельзя смешивать в одном шприце. Для защиты и улучшения функции печени, кроме глюкозы, витаминов и коферментов, желательно использовать холина хлорид в количестве 200 мл 1 % раствора; 10—20 мл эссенциале, предварительно разведенного кровью больной в соотношении 1 : 1; 2 мл си-репара или других гепатотропных средств. Наряду с восстановлением гемодинамических расстройств и коррекцией метаболических нарушений большое значение придается обеспечению адекватной оксигенации. Введение кислорода необходимо начинать с первых минут лечения, использовать для этого все имеющиеся способы вплоть до ИВЛ. Абсолютным показанием к ИВЛ является падение Р0 ниже 60—70 мм рт. ст. при ингаляции 100 % кислорода через маску. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|