Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
II. Мероприятия по борьбе с инфекцией
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| II. Мероприятия по борьбе с инфекцией. Наравне с противошоковыми мероприятиями неотъемлемой частью ИТ септического шока является борьба с инфекцией, которая включает в себя антибактериальную терапию и ликвидацию очага инфекции.
В последние годы появилось несколько настороженное отношение к назначению антибиотиков при лечении септического шока. Это мнение связано: во-первых, с возможным ухудшением состояния больной вследствие увеличения поступления эндотоксина в кровь при разрушении бактериальных мембран под воздействием антибиотиков; во-вторых, с отсутствием желаемого эффекта при возможном неправильном выборе препарата в связи с необходимостью экстренного назначения его, или с резистентностью микроорганизмов; в-третьих, с некоторыми отрицательными свойствами антибиотиков, особенно в высоких дозах: нефро-, ото- и гепатотоксически- 212 ми, возможностью развития аллергических реакций, дисбактериоза, кандидоза. Несмотря на все указанные недостатки, антибактериальная те- рапия остается неотъемлемой и обязательной частью лечения. Учитывая этиологию септического шока, альтернативы ей нет, но, принимая во внимание патогенез шока, она должна проводиться на фоне активной инфузионной противошоковой терапии. Как уже отмечалось, антибактериальная терапия при септическом шоке является экстренной, времени на идентификацию флоры и определение ее чувствительности к антибиотикам нет, поэтому лечение начинается с введения антибиотиков широкого спектра действия, учитывая при этом существующие представления о наиболее вероятных патогенных микроорганизмах, вызывающих шок. В настоящее время наиболее частой причиной септического шока являются гра-мотрицательные бактерии (в первую очередь, кишечная палочка), часто — в сочетании с анаэробной флорой. Этим и определяется выбор антибактериальной терапии, причем дозировки препаратов должны значительно превышать средние и вводить антибиотики (или хотя бы один — при комбинации их) необходимо внутривенно. Перекрыть весь предполагаемый спектр возбудителей вполне реально как путем монотерапии, используя новые мощные антибиотики, так и комбинацией препаратов, действующих на основные патогены. В качестве монотерапии используются пенициллины широкого спектра действия, резистентные к пенициллиназе. Такими препаратами являются аугментин, тиментин, тазоцин, уназин. Аугментин (амоксициллин с клавулоновой кислотой) вводится в/в по 1,2 г каждые 6—8 ч; тиментин (тикарциллин с клавуланатом) — 3,1 г также каждые 6—8 ч; тазоцин (пиперациллин с тазобактамом) — по 2,25 г каждые 6 ч, или по 4,5 г через 8 ч; уназин (ампициллин с сульбакта-мом) - по 1,5—3 г каждые 6 ч. В виде монотерапии можно применять некоторые уреидопенициллины, например, азлоциллин и мез-лоциллин, перекрывающие основной спектр грамотрицательных и Неположительных аэробов и анаэробов. Азлоциллин вводится в/в по 2 г 4 раза в сутки, или по 4 г 3 раза. Мезлоциллин назначается по 4 г 3 раза в сутки. Некоторые цефалоспорины II поколения (цефокситин, цефоте-тан, цефметазол) могут быть использованы самостоятельно, так как к ним, в отличие от цефалоспоринов III поколения, оказываются высокочувствительными анаэробы, а не только аэробная флора. Цефокситин назначается каждые 6—8 ч по 2 г, цефотетан — через 12 ч по 2—3 г, цефметазол — каждые 12 ч по 1—2 г. 213 Эффективны в качестве монотерапии некоторые карбапенемы например меропенем и тиенам. Меропенем (меронем) вводится по 1 г каждые 8 ч, тиенам (имипенем + циластин) — по 0,5 г через 8-12 ч. Для усиления антимикробного эффекта и расширения спектра действия антибактериальные препараты можно комбинировать между собой, учитывая определенную направленность их влияния. Большинство представителей грамположительных аэробов чувствительны к полусинтетическим пенициллинам (ампициллин, оксацил-лин, ампиокс), цефалоспоринам (цефопиразин, цефотаксим, цеф-триаксон, нефтазидим, цефепим и др.), линкозаминам (клиндами-цин, линкомицин), фторхинолонам (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). Грамотрицательная аэробная флора чувствительна к аминогликозидам (гентамицин, амикацин, нетилмицин, тобрами-цин), большинству представителей цефалоспоринов II, III и IV поколений, фторхинолонам. Основными средствами, к которым проявляют высокую чувствительность анаэробные неспорообразующие бактерии, являются метронидазол и линкозамины. При выборе комбинации препаратов необходимо учитывать характер их взаимодействия (индифферентный, аддитивный, синер-гидный или антагонистический), вероятную суммацию их побочных действий и возможность внутривенного введения хотя бы одного из них. В современной практике наиболее употребительными сочетаниями антимикробных препаратов являются: линкозамины с аминогликозидами; цефалоспорины III и IV поколений с метронидазолом; полусинтетические пенициллины с аминогликозидами и метронидазолом; фторхинолоны с метронидазолом; карбапенемы с аминогликозидами; гликопептиды с аминогликозидами и метронидазолом. Дозировки препаратов при лечении септического шока значительно превышают средние (табл. 24), во многом они определяются выделительной функцией почек. При нормальном диурезе используют максимальные количества антибиотиков. При диурезе менее 800 мл аминогликозиды отменяют, а суточную дозу других антибактериальных средств можно рассчитать по формуле: 214 Таблица 24 Дозирование препаратов, применяемых для комбинированной антибактериальной терапии септического шока
жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|