Пропедевтика

Печень, желчевыводящие пути и селезёнка • 597
гации по её периф ерии, обусловленной отложением меди. Этот 
признак с высокой степенью достоверности позволяет констати­
ровать длительно существующее и генетически обусловленное н а­
рушение обмена меди, приводящее к развитию цирроза печени 
при болезни В ильсона-К оновалова.
Большие
«
печёночные» признаки
Большие «печёночные» признаки включают желтуху и гепа- 
томегалию, выявляющ иеся вместе с большими (основными) пе­
чёночными синдромами — портальной гипертензией, печёноч­
но-клеточной недостаточностью и печёночной энцефалопатией, 
гепаторенальным синдромом, синдромом холестаза.
Осмотр области живота
При осмотре области печени можно констатировать её увели­
чение (гепатомегалию) лиш ь при значительных размерах и не­
большой толщ ине брюшной стенки, что верно также в отнош е­
нии объёмных образований (узлы, опухоли, эхинококковые кисты, 
большой абсцесс). Во всех этих случаях обращают на себя внима­
ние асимметрия живота за счёт выбухания печени и отставание 
при движении брю ш ной стенки в правом подреберье и эпигаст­
ральной области. Также можно увидеть пульсацию увеличенной 
печени за счёт волны регургитации крови при недостаточности 
трёхстворчатого клапана.
Увеличенный жёлчный пузырь (при его водянке, эмпиеме) м о­
жет обусловить видимое выпячивание.
Перкуссия печени
С помощью перкуссии можно оценить размеры печени, уве­
личение которой прежде всего проявляется смещением её ниж­
ней границы и только в редких случаях (абсцесс, большая киста, 
большой опухолевый узел) — верхней границы. Верхняя грани­
ца печени обычно совпадает с нижней границей правого лёгкого; 
перкуторное определение расположения нижней границы печени 
помогает в дальнейш ем проводить её пальпацию.
Нижнюю границу печени определяют с помощью тихой пер­
куссии. Её начинаю т от области тимпанического звука на уровне 
пупка или ниже, постепенно переставляя палец-плессиметр вверх 
до появления тупого звука, что будет соответствовать нижней гра­
нице печени. В норме печень не выступает из-под рёберной дуги.

598 • Глава 8
При глубоком вдохе и в вертикальном положении тела нижняя 
граница печени смеш ается книзу на 1—1,5 см.
В клинической практике ш ироко распространено перкуторное 
определение границ печени по Курлову. Определяют три перку­
торных размера печени (рис. 
8
-
1
).
• По правой среднеключичной линии производят перкуссию от 
пупка до нижней границы печени и от ясного лёгочного звука 
вниз по межреберьям до появления печёночной тупости (следу­
ет напомнить, что границу перехода ясного или тимпанического 
звука в тупой отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, 
т.е. со стороны ясного или тимпанического звука). Соединив две 
точки, измеряют первый размер печени по Курлову. Обычно он 
составляет 9 см. Верхнюю границу печёночной тупости исполь­
зуют для определения двух других размеров.
• По срединной линии живота перкутируют вверх до появле­
ния печёночной тупости. Верхнюю границу по срединной л и ­
нии определить сложно из-за расположения под кожей плот­
ной грудины, гасящей перкуторные звуки> поэтому за верхнюю 
точку этого размера условно принимаю т точку, лежащую на од­
ном уровне с верхней границей первого размера печёночной ту­
пости (через эту точку проводят горизонталь до пересечения со 
срединной линией). Соединив эти точки, измеряю т второй раз­
мер печени по Курлову, обычно составляющий 
8
см.
• Третий размер печени по Курлову определяют при перкуссии 
вблизи левой рёберной дуги параллельно ей, начиная перкус­
сию приблизительно с передней подмыш ечной линии. Верхняя 
точка соответствует верхней точке второго размера печени по 
Курлову. Третий размер обычно составляет 7 см.
\
Рис. 8-1. 
Перкуторное оп­
ределение размеров печени 
по Курлову. 1, 2, 3 — пер­
вый, второй и третий разме­
ры печени, соответственно. 
Объяснение в тексте.

Печень, желче выводящие пути и селезёнка • 599
Если печень увеличена, то первый большой размер обозначают 
пробью, в числителе которой — обш ий размер по правой средне­
ключичной линии, а в знаменателе — его часть, соответствующая 
размеру, выходящему за реберную дугу вниз.
Пальпация печени
П альпация печени — главный метод ф изического исследования 
этого органа.
Методика пальпации
Прощупывание печени производят по правилам глубокой сколь­
зящей пальпации по Образцову. Врач располагается справа от па­
циента, лежащего на спине с вытянутыми вдоль туловища руками 
и согнутыми в коленях ногами, поставленными на кровать. Н еоб­
ходимое условие — максимальное расслабление мышц брюшной 
стенки пациента при глубоком дыхании. Для усиления экскурсии 
печени следует использовать давление ладони левой руки врача на 
нижние отделы передней грудной стенки справа. Пальпирующая 
правая рука леж ит на передней брюшной стенке ниже края пече­
ни (который следует предварительно определить перкуторно); при 
этом кончики пальцев (их следует расположить вдоль предполага­
емого нижнего края) погружаются вглубь живота синхронно с д ы ­
ханием пациента и при очередном глубоком вдохе встречаются с 
опускающимся краем печени, из-под которого они выскальзыва­
ют (рис. 
8
-
2
).
Рис. 8-2. Движение печени по отношению 
к 
брюшной стенке при её пальпа­
ции: а — на выдохе; б — на вдохе. Объяснение в тексте. (Из: Василенко В.Х., 
Гребенев А .Л., Голочевская B.C. Пропедевтика внутренних болезней. М.: 
Медицина, 19К9; переработанный.)

600 • Глава 8
При выраженном асците обычная перкуссия и пальпация пе­
чени затруднительны, поэтому используют метод баллотирующей 
пальпации, выявляя при этом симптом «плавающей льдины». Для 
этого правую кисть располагают в мезогастральной области справа 
ниже пупка и толчкообразными движ ениями пальцев кисти про­
двигаются вверх до ощ ущ ения плотного смещаемого органа под 
пальцами. С помощью этого приёма м ожно получить представле­
ние об особенностях края печени и ее поверхности.
Характеристики печени при пальпации
С помощью пальпации печени прежде всего оцениваю т её ниж­
ний край — форму, плотность, наличие неровностей, чувствитель­
ность. 
В
норме край печени при пальпации мягкой консистенции, 
ровны й, заострённый (тонкий), безболезненный. Смещ ение ниж­
него края печени может быть связано с опущением органа без его 
увеличения; в этом случае смещается вниз и верхняя граница пе­
чёночной тупости.
Гепатомегалия
И стинное увеличение печени (гепатомегалия; рис. 8-3) наибо­
лее часто наблюдают при застойной сердечной недостаточности, 
остром и хроническом гепатите, циррозе печени, опухолевом или 
метастатическом её поражении. Край застойной печени обычно 
более закруглённый и болезненный при пальпации, край цирро- 
тически изменённого органа более плотный, неровный, как пра­
вило, безболезненный. Н адавливание на увеличенную печень при 
застойной сердечной недостаточности вызывает набухание правой
Р нс. 8 -3 . Гепатом егалия.

Печень, желчевыводящие пути и селезёнка • 601
ярёмной вены — легко выявляемый и очень важный признак за­
стоя крови по большому кругу кровообращ ения (реф лю кс-симп- 
том, или гепатоюгулярный рефлюкс). Печёночно-клеточная кар­
цинома приводит к значительному уплотнению ткани печени, 
описываемому как «печень каменистой плотности».

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: