Учебное пособие для студентов медицинских вузов / О. Б. Нузова, А. К. Урбанский Оренбург; 2011. 49с. Пособие составлено на кафедре факультетской хирургии и кафедре
жүктеу/скачать 1,67 Mb. Pdf көрінісі
|
Грыжи живота
| II
. Паховые грыжи 2.1.Топография паховой грыжи В отличие от бедренного канала, паховый канал является нормальным анатомическим образованием, которое имеется у каждого здорового человека. В случае, если рядом с ним или через него проходит грыжа, говорят о паховых грыжах. Анатомическими предпосылками развития паховых грыж являются особенности рельефа внутренней поверхности брюшной стенки. На ней можно выявить ряд складок и углублений (ямок). Непосредственно по средней линии располагается вертикально срединная пупочная складка, которая представляет собой остаток мочевого протока плода, впоследствии заросший (рис.1). В направлении от пупка к боковым поверхностям мочевого пузыря идут внутренние, или медиальные пупочные складки – правая и левая. Они представляют собой остатки облитерированных пупочных артерий, покрытых брюшиной. Наконец, от пупка до середины паховой связки тянутся латеральные, или наружные пупочные складки, образованные брюшиной, покрывающей нижние надчревные сосуды. Между указанными складками располагаются ямки – надпузырная, медиальная паховая, и латеральная паховая. Две последние ямки и являются местами выхода паховых грыж. Рассмотрим нормальную топографию подвздошно-паховой области. 8 Границами области являются: изнутри – наружный край прямой мышцы живота; снаружи и внизу – паховая складка; сверху – условная горизонтальная линия, проведенная через передние верхние подвздошные ости – linea bispinalis. (рис. 2а). Как известно, наружная косая мышца живота в паховой области представлена апоневрозом, нижний край которого заворачивается назад и внутрь, утолщается и формирует паховую связку. Связка натягивается между передней верхней остью подвздошной кости и лобковой костью. При этом внутренняя часть связки и апоневроза делится на две ножки – латеральную, которая крепится к лобковому бугорку, и медиальную, идущую к симфизу. Между ножками снаружи формируется межножковая связка, снутри – загнутая связка. Волокна этих связок не полностью заполняют межножковую щель, в результате чего образуется отверстие – поверхностное кольцо пахового канала. Отметим, что по своему расположению оно практически соответствует расположению медиальной паховой ямки, лежащей изнутри. Под наружной косой мышцей живота лежит внутренняя косая мышца. Ее волокна расположены перпендикулярно предыдущей, а нижний край ее лежит выше, чем паховая связка (рис.2б). В результате между краями указанных мышц формируется промежуток, заполненный клетчаткой. Он называется паховый промежуток. Та часть подвздошно-паховой области, в которой располагается паховый промежуток и паховый канал, называется паховым треугольником (рис. 2а). 9 Рис.1. Топография внутренней поверхности передне-боковой стенки живота. 1 –прямые мышцы живота; 2 –париетальная брюшина; 3 –срединная складка; 4 –медиальная складка; 5 –латеральная складка; 6 –латеральная ямка; 7 – медиальная ямка; 8 – надпузырная ямка; 9 –бедренная ямка; 10 –поперечная фасция; 11 – пупочная артерия; 12 – нижние надчревные сосуды; 13 –внутреннее кольцо пахового канала; 14 –семенной канатик или круглая связка матки; 15 –наружная подвздошная артерия; 16 –наружная подвздошная вена; 17 –бедренное кольцо; 18 –лакунарная связка. Паховый треугольник ограничен снизу паховой связкой, изнутри – наружным краем прямой мышцы живота, сверху - горизонтальной линией, проведенной через точку на паховой связке, отделяющую ее наружную треть от средней трети. Под внутренней косой мышцей располагается поперечная мышца. Ее нижний край также не достигает паховой связки. Таким образом, границами пахового промежутка являются: снизу – паховая связка, сверху и кнутри – свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота. При этом кнутри от пахового промежутка края мышц срастаются вместе и формируют единое сухожилие, называемое паховый серп, или связка Генле. 10 В паховом канале различают четыре стенки – переднюю, верхнюю, нижнюю и заднюю, и два отверстия – внутреннее и наружное. А – вид спереди: ABE – подвздошно-паховая область, CDE – паховый треугольник, F – паховый промежуток Б – поперечный разрез по середине паховой связки (схематично): 1-наружная косая мышца живота, 2 – внутренняя косая мышца живота, 3 – поперечная мышца живота, 4 – поперечная фасция, 5 – апоневроз наружной косой мышцы живота, 6 – семенной канатик, 7 – паховая связка Рис.2. Топография пахового промежутка и канала. Передней стенкой пахового канала является апоневроз наружной косой мышцы живота, который в своей нижней части утолщается и подворачивается кзади, формируя паховую связку. Нижней стенкой канала является паховая связка. Верхнюю стенку канала образуют нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. В медиальной части верхней стенки находится паховый серп. Задняя стенка представлена поперечной фасцией. Отметим, что на заднюю стенку канала проецируются медиальная и латеральная паховые ямки, лежащие, как уже было сказано, на внутренней поверхности брюшной стенки. При этом участок фасции между ямками укрепляется дополнительной межъямковой связкой. 11 Наружное отверстие , или поверхностное паховое кольцо, annulus inguinalis superficialis, образовано как уже было сказано, за счет двух ножек апоневроза наружной косой мышцы живота. Внутреннее отверстие , или глубокое паховое кольцо, annulus inguinalis profundus, представляет собой дефект в поперечной фасции, расположенный на уровне латеральной паховой ямки (рис.3). Рис.3. Варианты паховых грыж (косой срез параллельно паховой связке). А – латеральная ямка, Б – медиальная ямка; 1 – межъямковая связка, 2 – связка Генле, 3 – апоневрез наружной косой мышцы живота (передняя стенка пахового канала) 4 – косая паховая грыжа, 5 – прямая паховая грыжа. Содержимым пахового канала у мужчин являются подвздошно-паховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва и семенной канатик. Последний представляет собой совокупность анатомических образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых влагалищной оболочкой и мышцей, поднимающей яичко. В семенном канатике сзади располагается семявыносящий проток с a. сremasterica и венами, кпереди от них лежит яичковая артерия и гроздевидное венозное сплетение. Можно обнаружить также артерию семявыносящего протока. Содержимым пахового канала у женщин являются подвздошно-паховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва, влагалищный отросток брюшины и круглая связка матки. Следует иметь в виду, что паховый канал является местом выхода двух видов грыж – прямой и косой. В том случае, если ход грыжевого канала 12 соответствует расположению пахового канала, то есть устье грыжевого мешка располагается в латеральной ямке, грыжа называется косой. Если же грыжа выходит в области медиальной ямки, то она называется прямой (рис. 3). Возможно также формирование врожденных грыж пахового канала. В этом случае вместе с семенным канатиком проходит влагалищный отросток брюшины. жүктеу/скачать 1,67 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|