Гипофиз ісігімен негізделген Иценко Кушинга ауруы

Жіктеме :

Гипофиз ісігімен негізделген Иценко – Кушинга ауруы;

Гипофиздің гиперплазиясының нәтижесінде дамыған Иценко – Кушинга ауруы.

* 10-15% Кушингтің эктопикалық синдромы болуы мүмкін

Шағымдар:

-Дене салмағының қосылуы және түр әлпетінің өзгеруі;

-Жалпы әлсіздік, қол және аяқ бұлшықеттеріндегі әлсіздік;

-Жадының нашарлауы;

-Күйзеліс;

-Сүйектердегі ауру;

-Бас аурулары.

Анамнезді жинақтау кезінде белгілердің пайда болу уақыттарын және асқыну қарқындылыңын нақтылау, қант диабетінің, остеопороздың жанама белгілерін (омыртқа, қабырғаларының сынуы) барын анықтау, инфекциялар, несеп тас ауруына бейімділігі, глюкокортикоидтарды қабылдау.

Физикалық зерттеп-қарау: гипокортицизм белгілерін анықтауға бағытталған:

-Диспластикалық семіру («кушингоидты» түрі бойынша);

-Ай тәріздес беті (матронизм);

-Терінің трофикалық өзгерістері – құрғағыштық, жұқалануы, мәрмәрлығы, тері асты қанның құйылуы; теріңнің гиперпигментациясы ( тері қатпарларының, отадан кейінгі тігістердің қараюы, тері жамылғысының қараюы).

-Артериалды гипертензия, жүрек соғысының тынықтығы;

-Энцефалопатия;

- Бұлшықет атрофиясы бар миопатия;

- Жүйелік остеопороз, омыртқаның деформациясы, пластоспандилия, бойдың өсуінің ерте тоқтауы – балалық және жасөспірімдік шақттарда көрінген жағдайларда.

- Кқмірсутегі айналымының бұзылуы, ҚД,

-Екіншілік гипогонадизм, екіншілік иммунотапшылық.

ИКА ауырлық дәрежелері:

1) Жеңіл – ауру белгілерінің бірқалыпты көрінуімен сипатталады, кейбір белгілер (остеопороз, еттекір функциясының бұзылуы) көрінбеуі де мүмкін.

2) Орташа ауырлықты – аурудың барлық белгілерінің көрінуімен, бірақ күрделіктердің жоқтығымени сипатталады.

3) Ауыр түрі – аурудың барлық түрлерінің дамуымен бірге әртүрлі күрделіктер де пайда болады: жүрек-өкпе жетіспеушілігі, гипертоникалық бүйрек, сүйектердің паталогиялық сынуы, стероидты диабет, бұлшықеттердің аторофиясымен және гипокалимиямыен байланысты асқынған миопатия, ауыр психикалық бұзылуы.

Зертханалық зерттеулер:

Тәуліктік несепте еркін кортизолдың мөлшерін зерттеу

Түнгі уақытта қан және сілікейде кортизолдың мөлшерін анықтау;

Кіші дексаметазонды сынама.

Топикалық диагностика:

контрасты күшейтілуі бар бас миының МРТ;

төменгі тасты синустардың бөлінген катеризациясы кезінде АКТГ мөлшерінің (және пролактиннің) зерттелуі: бұл АКТГ жоғары мөлшерлі өнімнің шектелу көздерінің ошағын нақтылау үшін;

Бүйрек үсті безінің УДЗ;

бүйрек үсті безінің КТ немесе МРТ

кеуде қуысы ағзаларының, көкіректің, құрсақ қуысының, кіші жамбастың МСКТ немесе МРТ (эктопикалық секрецияға күдік туылған жағдайда);

таңбаланған октреотидпен сканерлеуді жүргізу;

ЭКГ, Эхо-КГ;

Омыртқаның кеуде және бел бөлімдерінің ретнгенографиясы;

Омыртқаның бел бөлімдерінің, жамбастың проксималды бөлімінің денситомериясы, ол остеопороздың барын растаужәне емдеу фонында оның даму динамикасын бақылау үшін;

ФГДС, Құрсақ қуыс ағзаларының УДЗ, Кіші жамбас ағзаларының УДЗ.

Дәрі-дәрмексіз емдеу:

Диета: гипокалориялық;

Екіншілік терапия ретінде сәулелік терапия (кейде – бірінші терапияда).

Көрсетілімдер:

жасы 20ға дейін;

нейрохирургиялық емдеуден бас тарту;

нейрохирургиялық емдеуге қарама қарсы көрсетілімдер болған кезінде;

МРТ кезінде гипофиздің анықсыз ісік белгілерінде дәлелденген ИКА.

Ең тиімді ол радиохирургиялық емдеу – пртонодар шоғырымен сәулелендіру (20 жасқа дейінгі емделушілердің 88-92% тиімді және орташа жастағы емделушілерде 75-85 % тиімді болады).

Гормональды статус пен науқастың күйінің жақсаруы сәулеленуді өткізуден кейін 2-3 айда байқалады. Ремиссия 6-12 айдан кейін басталады. Сәулелендіруден кейінгі кезеңде және аурудың тұрақты ремиссиясы қалыптасқан кезінде стероидогенездік ингибиторларды қолдану мүмкіндігі бар.

Дәрі-дәрмектік емдеу :

ИКА емдеуді таңдау әдісіне селективті аденомэктомия жатса да, амбулаториялық дәрежеде көрсетілімдер бойынша патогенетикалық және симптоматикалық дәрі*дәрмекті терапияны жүргізуге болады.

Патогенетикалық терапия соматостатиннің ұқсас түрлерімен (октреотид, ланреотид, пасиреотид) пайдаланудан құралады.

Оны келесі көрсетілімдерде қабылдаған жөн:

Оталық емделуге дайындалғанда;

Сәулелік терапияны жүргізгеннен кейін оны тиімділігі жүзеге асқанша;

Сәтсіз оталық емделуден кейін

Соматостатинге ұқсас түрлері: Пасиреотид т/а

Дофаминнің агонистері: Каберголин ішке қабылдау

Бүйрек үсті безінің стероидеген ингибиторлары : Кетоконозол Ішке 400-2000 мг/тәу

Хирургиялық араласу:

Транссфеноидальды аденомэктомии:

Акромегалия— гипофиз аденомасының (соматропинома) өсу гормонын (ӨГ) артық мөлшерде өндіруінен дамитын ауыр, созылмалы нейроэндокринді ауру. Аталған бұл патологиялық үрдістің жас шамалық вариациялары, яғни нақты клиникалық көріністері остеогенездің аяқталу дәрежесімен яғни нақты клиникалық көріністері остеогенездің аяқталу дәрежесімен анықталады.

Клиникалык көрінісі :

Акромегалия, әдетте баяу басталып, торпидті ағымы симптоматиканың біртіндеп артуымен және сырт-әлпетінің өзгеруімен сипатталады. Акромегалия диагнозы ауру басталған соң шамамен орташа 7 жылдан кейін қойылады.

Басты симптомдарына:

Сырт бет-әлпетінің өзгеруі жиі кездеседі және акромегалияның дамуына күмән туғызатын басты белгі. Науқасқа қас үсті доғасының, бетұшы сүйегінің, төменгі жақтың ұлғаюына байланысты бет-әлпеттің дөрекіленуі тән. Беттің жұмсақ тінінің гипертрофиясы дамиды: мұрын, ерін, құлақ. Төменгі жақтың ұлғаюы тіс аралықтарының (диастема) кеңеюіне байланысты дамитын тістемнің бұзылуына (прогнатизм) әкеледі. Тілі үлкейеді (макроглоссия), онда тістердің ізі анықталады. Сырт-әлпеттің өзгеруі баяу дамиды, сондықтан науқас оны байқамайды .Сонымен қатар қолдары пен табанның өлшемдері үлкейеді (науқастар жиі айтарлықтай аяқ киім өлшемдерінің ұлғайғанын айтады). - - - Буындардың шеміршек тіндерінің айқын гипертрофиясы арталгияның дамуына әкеледі. Тер бездерінің саны мен белсенділігінің артуына байланысты науқастар тершеңдікке шағымданады (науқасты қарап тексергенде кейде тердің дене бойымен ағатынын көруге болады (жылға тәрізді) ). Май бездерінің белсенуі мен гипертрофиясы, терінің қалыңдауы сырқатқа тән сипатқа өзгертеді (тығыз, жуандаған, бас терісінің шашты бөлігіндегі терең қыртыстар)

Акромегалия көрініс берген науқастардың 30%-да артериялық гипертензия анықталады. Түрік ершігі мен оның диафрагмасының деструкциясына, бассүйек ішілік гипертензияға байланысты дамитын бастың ауыруы. Акромегалиямен науқастардың 90 %-да ұйқы кезіндегі апноэ синдромы дамиды. Бұл жоғарғы тыныс жолдарының жұмсақ тіндерінің жайылып өсуімен және тыныс орталықтарының зақымдалуына байланысты дамиды. Гипофизарлы жеткіліксіздік гипофиздің ісікпен жаншылуынан немесе бұзылуынан дамиды. Репродуктивті бұзылыстар (менструальды циклдің бұзылуы, эректильді дисфункция) гонадотропин өндірілуінің бұзылуымен қатар, жиі гиперпролактинемиямен байланысты дамуы мүмкін, ал ол өз кезегінде гипофиз аяқшасының жаншылуынан немесе ісікпен пролактиннің артық өндірілуінен болуы мүмкін (пролактосоматропинома).

Хиазмалық синдром. Симптоматикалық қант диабеті (науқастардың 50%-да). Өсу факторларының (ИТФ-1 ж. т.б.) созылмалы гиперпродукциясы нәтижесінде түрлі локализациядағы қатерлі және қатерсіз ісіктердің дамуы. Акромегалия кезінде жиі түйінді немесе жайылмалы жемсау, бүйрек үсті безінің аденоматозды гиперплазиясы, фиброзды-кистозды мастопатия, жатыр миомасы, аналыз бездердің поликистозы, ішек полипозы көрініс береді. Ішек полиптері 20–50% жағдайда, ішек аденокарциномасы — барлық акромегалия жағдайларының 7%-да кездеседі.

Диагностикасы.

1. Өсу гормоны базальды деңгейінің жоғарылауы акромегалияның айқын клиникалық көрінісі дамыған науқастардың басым көпшілігінде анықталады.

2.Оральды глюкозотолерантты сынама кезінде ӨГ бастапқы деңгейі зерттеледі, сонымен қатар 75 г глюкозаны ішке қабылдағаннан соң 30, 60, 90 және 120 минуттан кейін анықталады. Қалыпты жағдайда глюкоза жүктемесінен кейін ӨГ деңгейі төмендейді. Акромегалияның белсенді сатысында ӨГ 2нг/мл-ден төмендемейді немесе ӨГ парадоксальды жоғарылауы мүмкін. Глюкозотолерантты сынама акромегалияның клиникалық көрінісі айқын, бірақ гормональды зерттеу нәтижесінде ӨГ базальды деңгейі шамалы ғана жоғарылаған немесе қалыпты болғанда қолданылады. Сонымен қатар, емдік шаралардың нәтижесін бағалау мақсатында жүргізіледі.

3.ИТФ-1 (соматомедин С) деңгейін анықтау аса ақпаратты зерттеу болып табылады. Ересек адамдарда ИТФ-1 деңгейінің жоғарылауы тек бір себеппен, яғни акромегалиямен түсіндіріледі, ал қалыпты деңгейі бұл диагнозды түбегейлі жоққа шығарады. ИТФ-1 өсу гормонынан айырмашылығы қан сарысуындағы жартылай шығару кезеңі ұзағырақ, сондықтан ол ұзақ уақыт бойы ӨГ деңгейі туралы мәлімет бере алады.

4.Аденоманы визиуализациялау мақсатында гипофиз МРТ жүргізу.

5.Мүмкін болатын асқынуларды зерттеу (ішек полипозы, қант диабеті, көптүйінді жемсау).

Емдеу • Хирургия • Рентгенотерапия • Медицина - Соматостатин аналогтары (октреотид, ланреотид) – ӨГ рецепторлардың антагонисті (pegvisomant) - аралас терапия

Соматостатиннің аналогтары:

Октреотид – тері астына 3 р / тәул. Бір дозасы 100-200 мкг;

Ұзартылған окреотид – әр 28 күн сайын 20 мг бастапқы дозада бұлшықет ішіне терең енгізіледі. Қажет болса, бірдей жиілікпен дозаны 10 мг-ға (30-40 мг дейін) арттырыңыз;

Ланреотид – алғашқы 14 мг дозада әр 14 күн сайын тамыр ішіне енгізіледі. Дозаны жоғарылату препараттың инъекциялары арасындағы аралықты азайту арқылы жүзеге асырылады (әр 7-10 күн сайын).

Дофамин агонисттері:

Каберголин аптасына -1,0-3,5 мг;