Рис. 32. 1  – лобок;  2

32 
Рис. 34. 1 
– мочевой пузырь; 
2 
– лобок; 
3 
– баллон, раздутый в 
предбрюшинном пространстве; 
4 
– брюшина. 
Рис. 35. 
Полость в предбрюшинном пространстве поддерживается при 
помощи инсуффляции газа. 
Рис. 
36. 
Расположение 
эндопротеза 
при 
тотальной 
экстраперитонеальной пластике.
1 
– связка Купера; 
2 
– место 
выхода прямой грыжи; 
3 
– нижние эпигастральные сосуды; 
4 
– место 
выхода косой грыжи; 
5 
– подвздошно-лонный тракт; 
6 
– наружная 
подвздошная артерия; 
7 
– наружная подвздошная вена; 
8 
– 
семявыносящий проток. 

33 
потенциальных грыжевых ворот, лежащих между белой линией живота и передней 
верхней подвздошной остью. Подготавливают площадку для размещения полипропиленовой 
сетки, при этом важно не травмировать имеющиеся здесь сосудисто-нервные образования. 
Сетчатый протез размерами 12х17 см вводится через троакар в предбрюшинное 
пространство и укладывают кнаружи от белой линии живота, накрывая все имеющиеся и 
потенциальные грыжевые ворота. Защитную сетку фиксируют 1-2 клипсами при помощи 
степлера к гребешковой связке кнутри от подвздошных сосудов, иногда фиксируют верхние 
углы имплантата. 
Всю операцию можно разделить на следующие этапы: 
1.
Разрез и проведение троакара предбрюшинно, введение баллона-диссектора и 
создание полости в предбрюшинном пространстве. 
2.
Препаровка с выделением внутреннего пахового кольца и эпигастральных и 
подвздошных сосудов. 
3.
Извлечение грыжевого мешка из внутреннего пахового кольца и отделение от него 
семявыносящего протока и тестикулярных сосудов. 
4.
Проведение в предбрюшинное пространство сетчатого протеза и закрытие им 
грыжевых ворот. 
5.
Фиксация сетчатого протеза. 
Осложнения лапароскопических способов – это чаще всего повреждение нижних 
эпигастральных сосудов с возникновением кровотечения, реже повреждаются подвздошные 
и тестикулярные сосуды. Повреждение во время препаровки или фиксации сетки 
латерального бедренного кожного нерва и бедренной ветви бедренно-полового нерва 
приводит к невралгиям, которые чаще всего проходят в течение 3 месяцев после операции. 
Особо надо отметить случайные и не всегда вовремя обнаруживаемые повреждения 
кишечника, связанные с ними перитониты и абсцессы, требующие срочной лапаротомии и 
соответствующего лечения. В этом отношении тотальная экстраперитонеальная пластика 
позволяет избежать подобных осложнений. Рецидивы грыж наблюдаются в 0,5% случаев. 
В настоящее время можно считать, что ненатяжные методики постепенно становятся 
методом выбора при лечении паховых грыж любых форм, в том числе рецидивных. Выбор 
между пластикой по Лихтенштейну и лапароскопическим способом пластики условен, так 
как результаты этих вмешательства схожи и значительно превосходят результаты натяжных 
методов операции при паховых грыжах. Преимуществом операции по Лихтенштейну 
является относительная простота, возможность выполнения операции под местной 
анестезией. 
Преимуществами 
лапароскопических 
методов 
являются 
лучшая 
дифференцировка анатомических структур, лучший косметический результат, более быстрая 
реабилитация, минимальная послеоперационная боль, возможность выполнения операции из 
одного доступа при двухсторонней паховой грыже. Недостатками являются необходимость 
общей анестезии, высокая стоимость операции, необходимость вхождения в брюшную 
полость (при трансабдоминальном доступе), большая сложность и необходимость в хороших 
навыках лапароскопического оперирования, отсутствие длительных сроков наблюдения ( в 
отношении числа рецидивов). Основная причина сдержанного отношения к 
лапароскопическим методикам – экономическая. Пока не накоплен достаточный материал по 
вопросу 
стоимость-эффективность 
для 
определения 
долговременной 
роли 
лапароскопического метода герниопластики при паховых грыжах. 
Летальность при плановых грыжесечениях по поводу паховых грыж приближается к 
нулю. Частота, значимость и природа осложнений при лапароскопическом и традиционном 
способе оперирования примерно одинакова и достигает 10%.
Интраоперационные осложнения: пересечение структур семенного канатика, 
повреждение сосудов с возможным развитием кровотечения, пересечение или захватывание 
в шов нервов, повреждение внутренних органов, как правило мочевого пузыря и толстой 
кишки. Повреждение нервов является известным осложнением грыжесечения при паховой 
грыже. При традиционном способе оперирования обычно повреждаются подвздошно-

34 
паховый 
и 
подвздошно-чревный, 
при лапароскопической операции – латеральный 
кожный нерв бедра и бедренно-половой нерв. Захватывание в шов, клипирование нерва 
может давать боли, парестезии в паху или в зоне иннервации. Также может быть сдавление 
нерва рубцовой тканью. При послеоперационной невралгии обычно проводится курс 
консервативной терапии, который часто бывает эффективен и приводит к исчезновению 
симптомов. При неэффективности консервативной терапии может потребоваться реоперация 
– невролиз, снятие скобки (лигатуры). Пересечение чувствительного нерва приводит к 
потере чувствительности в зоне иннервации данного нерва. 
Послеоперационные осложнения: 
острая задержка мочи 
1,0%; 
мочевая инфекция
0,5%; 
раневая инфекция
0,58%; 
гематома в области раны
0,43%; 
тромбоэмболия легочной артерии
0,07%; 
послеоперационное кровотечение
0,02%; 
ишемический орхит
0,61%; 
атрофия яичка 
0,34%. 
Ишемический орхит является следствием тромбоза вен венозного сплетения 
семенного канатика. Результатом является венозный застой в яичке, которое становится 
увеличенным и болезненным в срок от 2 до 5 дней после операции. Процесс продолжается в 
течении 6-12 недель и обычно заканчивается атрофией яичка. Частота ишемического орхита 
может быть снижена за счет отказа от ненужной препаровки элементов семенного канатика и 
отказа от иссечения дистальной части грыжевого мешка при большом грыжевом мешке. 
Рецидивы паховых грыж после операции могут составлять до 1-7 % при косой 
паховой грыже, 4-10 % при прямой паховой грыже и 5-35 % при рецидивной паховой грыже.
В учреждениях, специализирующихся на лечении грыж частота рецидивов составляет 1-3 % 
при 10-летнем сроке наблюдения, частота повторных рецидивов (вмешательства при 
рецидивной грыже) – 4-5 %. Рецидивы возникают в основном в течении 2 лет после первой 
операции. Частота рецидивов наибольшая при рецидивной грыже и напрямую связана с 
количеством предшествующих операций. В общем, частота рецидивов при использовании 
протезирования примерно на 60 % ниже, чем при традиционной пластике. Нет разницы в 
частоте рецидивов с использованием аллопротезирования при использовании традиционного 
и лапароскопического доступа. Причинами рецидива могут быть следующие факторы: 
технические погрешности во время операции, недостаточная прочность апоневроза, 
нарушение заживления раны (гематома, инфильтрат, нагноение), травма, прогрессивное 
ослабление тканей, в том числе из-за натяжения (при натяжной пластике). 

жүктеу/скачать 1,52 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: