Рис. 37. Топография типичной

36 
аппарата области бедренного канала, чему способствует повышение внутрибрюшного 
давления, вызываемое повторными беременностями, ожирением и тяжелым физическим 
трудом. Особое значение имеет ослабление лакунарной связки, которая у пожилых женщин 
часто выглядит дряблой, отвислой и легко уступает давлению грыжевого выпячивания. 
Наиболее слабым местом для выхода бедренных грыж является выполненная 
клетчаткой внутренняя часть сосудистой лакуны, которая при образовании грыжи 
превращается в бедренный канал. В большинстве случаев именно здесь выходит бедренная 
грыжа, которая носит название типичной бедренной грыжи. В редких запущенных случаях 
грыжевое выпячивание занимает всю сосудистую лакуну, в этом случае ее называют 
тотальной бедренной грыжей сосудистой лакуны. При этом бедренные сосуды проходят по 
передней поверхности начальной части грыжевого мешка. Еще реже грыжа может выходить 
непосредственно в зоне самого влагалища лакуны или с его латеральной стороны – между 
артерией и подвздошно-гребешковой связкой. Иногда при возникновении дефекта в 
лакунарной связке грыжа выходит непосредственно через эту связку. 
Следует отметить, что все варианты грыж сосудистой лакуны могут быть 
идентифицированы только во время оперативного вмешательства. Изредка наблюдаются 
грыжи мышечной лакуны, обычно в зоне прохождения бедренного нерва. Эту грыжу, 
вследствие ее характерного расположения латеральнее сосудистого пучка, можно 
диагностировать до операции. В возникновении редких форм бедренных грыж основную 
роль играет врожденная предрасположенность в виде дефектов связочно-апоневротического 
аппарата и выпячиваний брюшины. Некоторое значение имеет травма, в частности вывих 
бедра. 
В процессе формирования бедренная грыжа проходит три стадии.
1. Начальная, когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы бедренного канала. 
Эта стадия грыжи клинически трудноразличима, в то же время, при этой стадии возможно 
развитие пристеночного ущемления.
2. Неполная (канальная), когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы 
поверхностной фасции, не проникает в подкожную клетчатку скарповского треугольника, а 
находится вблизи сосудистого пучка. При этой форме грыжи поиски грыжевого мешка во 
время операции обычно вызывают затруднения.
3. Полная, когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное 
отверстие и выходит в подкожную клетчатку бедра. Эта стадия грыжи наблюдается чаще 
всего. При этом оболочками грыжевого мешка становятся предбрюшинная клетчатка, 
поперечная фасция, клетчатка сосудистой лакуны, решетчатая фасция. Необязательно 
имеются все оболочки или они одинаково выражены.
Хотя выделение грыжевого мешка при незапущенных бедренных грыжах обычно 
сложностей не вызывает, иногда обнаружить его в обильной жировой клетчатке бывает 
довольно трудно и необходимо послойное анатомичное препарирование. Иногда грыжевой 
мешок бывает многокамерным или содержит несколько дивертикулов, о чем следует 
помнить во время операции. 
Направление грыжевого мешка обычно бывает нисходящим, однако иногда он 
направляется вверх и располагается над паховой связкой, симулируя паховую грыжу. Не 
всегда бедренная грыжа преодолевает все фасциальные барьеры и грыжевой мешок может 
находится в межфасциальных пространствах. Так, распространяясь под поверхностной 
фасцией, она может выходить в большую половую губу, а у мужчин – в мошонку. Бывают и 
такие варианты, когда наряду с обычным выхождением грыжевого выпячивания в 
подкожную клетчатку бедра один дивертикул грыжевого мешка имеет субфасциальное 
направление. Содержимым бедренных грыж обычно являются петли тонкой кишки или 
прядь большого сальника. Реже в грыжевом мешке можно обнаружить петлю то лстой 
кишки – слева сигмовидную, справа – слепую, иногда в грыжу может выходить мочевой 
пузырь, при этом нередко грыжа может быть скользящей. Нераспознанные во время 
операции скользящие грыжи представляют большую опасность, так как возможно 
интраоперационное повреждение органов, составляющих часть стенки грыжевого мешка. 
Иногда у женщин содержимым бедренной грыжи может быть яичник, а у мужчин – яичко. 

37 
В процессе формирования грыжа, как уже 
упоминалось 
выше, 
проходит 
начальную, неполную и полную стадии. Диагностика бедренной грыжи на первых двух 
стадиях чрезвычайно сложна. Заподозрить существование бедренной грыжи на этой стадии 
можно на основании жалоб на боли в паху, нижней части живота, верхних отделах бедра. 
Боли могут усиливаться при ходьбе, физической нагрузке, перемене погоды и являются 
следствием кратковременного частичного ущемления грыжевого содержимого в узком, 
ригидном отверстии бедренного канала. Нередко первым проявлением бедренной грыжи 
является ущемление. 
Наиболее характерным клиническим признаком полной бедренной грыжи является 
наличие грыжевого выпячивания в области бедренно-пахового сгиба. Как правило, это 
гладкое полусферическое образование небольших размеров, располагающееся ниже паховой 
связки и кнутри от бедренных сосудов. Бедренные грыжи больших размеров встречаются 
редко. Редко можно наблюдать грыжи, поднимающиеся вверх над паховой связкой, при этом 
они могут иметь косое направление и спускаться в мошонку у мужчин и большую половую 
губу у женщин. По сравнению с другими распространенными грыжами живота, бедренные 
грыжи часто вызывают трудности при дифференциальной диагностике. Причинами этого 
являются малые размеры грыж, особенно в сочетании с ожирением, иногда наблюдающееся 
необычное расположение грыжи и наличие других патологических образований в верхней 
части скарповского треугольника, которые могут симулировать грыжу. 
Дифференциальный диагноз бедренной и паховой грыж приходится проводить чаще 
всего. Неправильная диагностика паховой грыжи вместо бедренной отмечена у 35% 
больных. В связи с этим, при возникновении сомнений прежде всего следует думать о 
бедренной грыже. При вправимой грыже и хорошо прощупываемой паховой связке, 
особенно у мужчин, у которых легко пальпируется наружное отверстие пахового канала, 
трудностей при дифференциальной диагностике обычно не возникает. Однако, если 
бедренная грыжа распространяется над паховой связкой в косом направлении и спускается в 
мошонку или большую половую губу, отличить ее от паховой до операции очень сложно. 
Располагающиеся под паховой связкой липомы могут быть приняты за невправимую 
бедренную грыжу. Легче отличить липомы подкожной жировой клетчатки: на ощупь 
определяется дольчатое строение опухоли, опухоль подвижна и не связана с наружным 
отверстием бедренного канала. Труднее дифференцировать предбрюшинные липомы, 
выходящие через бедренный канал и имеющие с ним связь. Ситуация облегчается тем, что и 
при бедренной грыже и при предбрюшинной липоме показаны однотипные операции. 
Увеличение лимфатических узлов в области скарповского треугольника, в частности 
острый и хронический лимфаденит, метастазы в лимфатические узлы, также могут 
симулировать бедренную грыжу. При надавливании на такой узле нередко наблюдается 
ложное впечатление вправления грыжи. При захватывании лимфатического узла и 
оттягивании его кнаружи часто удается установить отсутствие связи его с бедренным 
каналом. Симптом кашлевого толчка отсутствует. Необходимо внимательно осмотреть 
конечности, область половых органов, ягодицы и тщательно собрать анамнез с целью 
выявления возможных входных ворот инфекции. Увеличение лимфатических узлов часто 
является проявлением системного заболевания и может сопровождаться изменением общего 
состояния и реакцией со стороны крови (увеличение СОЭ, лимфоцитоз и т.д.). Сомнение 
следует трактовать в пользу операции, при обнаружении увеличенного лимфатического узла 
производят его удаление с последующим гистологическим исследованием.
В редких случаях за бедренную грыжу может быть принято варикозное расширение 
большой подкожной вены в области ее устья. Над венозным узлом цвет кожи обычно 
синеватый, консистенция венозного узла чрезвычайно мягкая, при надавливании опухоль 
исчезает без характерного для грыжи урчания, перкуторно определяется тупой звук. 
Выпячивание исчезает при пережатии вены ниже него, а при давлении на область наружного 
отверстия бедренного канала оно, в отличие от грыжи, не исчезает. Симптом «кашлевого 
толчка» при варикозном расширении большой подкожной вены в области устья 
определяется только в вертикальном положении тела больного, при бедренной грыже – как в 
вертикальном, так и в горизонтальном положении тела. Может наблюдаться сочетание 

38 
бедренной грыжи и варикозного расширения вен. В исключительно редких случаях за 
бедренную грыжу может быть принята аневризма бедренной артерии, ошибочно 
предпринятая операция при этом может закончиться трагически. При аневризме бедренной 
артерии на коже может иметься рубец от бывшего ранения, выпячивание пульсирует, над 
ним выслушивается систолический шум, определяется «кошачье мурлыкание». Диагностика 
значительно облегчается при ультразвуковом исследовании с допплерографией.
Крайне редко за бедренную грыжу может быть принят натечный абсцесс, дающий 
подкожное выбухание непосредственно под паховой связкой. Главными отличительными 
признаками его являются флюктуация и наличие данных, свидетельствующих о 
туберкулезном поражении позвоночника. 
Лечение бедренных грыж хирургическое. Способы операции при бедренной грыже 
зависят от доступа к грыжевым воротам и делятся на бедренные и паховые. 

жүктеу/скачать 1,52 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: