Грыжи передней брюшной стенки

47 
послеоперационным рубцом посередине. Прилегающие к грыжевым воротам мышцы 
могут быть также рубцово изменены. Грыжевой мешок нередко бывает многокамерным. 
Больные с послеоперационными грыжами являются постоянным контингентом 
хирургических стационаров. В США ежегодно выполняется до 10000 операций по поводу 
послеоперационных грыж. Характерной особенностью послеоперационных грыж является 
частое развитие осложнений и частое рецидивирование. 
Послеоперационная грыжа является сложной, многоплановой патологией. При 
образовании послеоперационной грыжи нарушается нормальное взаимодействие мышц 
брюшной стенки, работа внутренних органов, часть которых оказывается в грыжевом мешке, 
нарушается функция дыхания. Большую послеоперационную грыжу следует рассматривать 
как самостоятельное комплексное заболевание, создающее проблему не только для органов 
дыхания, но и для кожных покровов, мышц и внутренних органов, и которое тем серьезнее, 
чем больше грыжа. 
Факторы, способствующие образованию послеоперационной грыжи, можно разделить 
на две группы – контролируемые и неконтролируемые факторы. 
Контролируемые факторы: 
1.
ожирение; 
2.
тип разреза (продольный, поперечный); 
3.
швы и техника шва; 
4.
инфекция раны. 
Неконтролируемые факторы: 
1.
возраст; 
2.
сепсис; 
3.
общее заболевание; 
4.
послеоперационные пневмонии, бронхиты; 
5.
прием стероидов, химиотерапия; 
6.
прочие причины. 
У больных с ожирением большой сальник с большим количеством жира и большой 
объем подкожной жировой клетчатки оказывает избыточную нагрузку на рану в процессе 
раннего заживления. У большинства больных с ожирением также имеется снижение массы и 
тонуса мышц. Хирургическое лечение у больных с ожирением, помимо этого, связано с 
повышенным риском легочных осложнений, раневой инфекции, тромбоэмболии легочной 
артерии и т.д. При плановых операциях рекомендуется снижение веса до операции, но 
только единицы снижают вес до необходимых цифр. У больных с ожирением следует 
тщательно планировать операционный доступ, стремиться при возможности к выполнению 
лапароскопических операций. 
Не закончен спор, какие разрезы на брюшной стенке более физиологичны – 
продольные или поперечные. Продольный разрез дает достаточный доступ к любому отделу 
брюшной полости, но при зашивании раны рубец находится под постоянным действием 
растягивающих сил, вызванных сокращением косых и поперечных мышц. В то же время, 
поперечный доступ дает возможность оперировать только на определенной области, однако 
после зашивания такой разрез в послеоперационном периоде испытывает меньшее 
натяжение. Выбор доступа стал более актуальным с появлением таких видов операций, как 
минидоступ, лапароскопически ассистированные методики. Вариант лапароскопически 
ассистированных операций позволяет уменьшить разрез, разместить его непосредственно в 
зоне оперативного действия. 
Материал нити является не основным, но важным условием нормального заживления 
раны. Следует отдавать преимущество нерассасывающимся материалам и непрерывному 
шву апоневроза. Общепризнано, что инфекция раны является основной причиной 
последующего образования послеоперационной грыжи. Это подтверждает тот факт, что 
грыжи чаще возникают после экстренных лапаротомий. Именно в этих условиях создаются 
предпосылки для эвентраций и нагноений послеоперационных ран. Нарушение нормального 
заживления ран и, как следствие этого, подкожные, частичные и полные эвентрации 
являются частой причиной образования послеоперационных грыж. Несомненно, 

48 
возникновению 
грыж 
способствует проведение через рану тампонов и дренажей, 
что также приводит к инфицированию раны. Частота образования послеоперационных грыж 
в результате нагноения, очевидно, находится в прямой зависимости от распространения и 
глубины гнойно-некротического процесса в тканях брюшной стенки. Для предотвращения 
раневой инфекции используются общеизвестные способы, такие как тщательный гемостаз, 
послойное ушивание раны, промывание подкожной клетчатки или дренирование ее в 
сложных случаях. 
Неконтролируемые факторы, к которым относят длительное применение стероидных 
гормонов, химиотерапию, нарушающие нормальный воспалительный ответ и ухудшающие 
обычный процесс заживления, а также пожилой возраст, сепсис, тяжелые общие 
заболевания, асцит, перитонеальный диализ, сахарный диабет, беременность (растяжение 
брюшной стенки) – являются факторами, которые необходимо учитывать, но трудно 
предупредить. Такие факторы, как гипопротеинемия, анемия, авитаминоз, сахарный диабет, 
раковое истощение могут изменять нормальный процесс регенерации раны. Известен факт 
более частого образования послеоперационных грыж у больных пожилого и старческого 
возраста. С возрастом развивается дряблость и атрофия мышц, апоневрозы и фасции живота 
теряют эластичность и прочность. Несомненно, имеет отрицательное значение 
чрезмерная физическая нагрузка на еще несформировавшийся рубец (например, тяжелая 
физическая работа в раннем послеоперационном периоде). Все эти факторы, а также и 
многие другие, о которых мы знаем гораздо меньше (нарушение обмена цинка, нарушение 
способности к образованию фибробластов и другие), могут приводить к нарушению 
нормального заживления раны и образованию послеоперационной грыжи.
Факторы, способствующие образованию послеоперационных грыж, можно разделить 
на дооперационные, интраоперационные и послеоперационные. 

жүктеу/скачать 1,52 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: