И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство

дцебиение, одышку, резкую слабость. Если приступ затягивается на 30-60 мин, у многих больных появ­ляются или усиливаются проявления хронической ле-вожелудочковой сердечной недостаточности, выяв­ляется типичная симптоматика острой левожелудоч-ковой недостаточности - интерстициального или аль­веолярного отека легких. Пульс аритмичный, частый. Тоны сердца разные по звучности в разных циклах. На ЭКГ - отсутствие зубца Р, наличие множествен­ных мелких волн ff, которые лучше видны во 2, 3 стандартных отведениях, V, _г Крупноволновая фор­ма считается характерной для митрального стеноза, мелковолновая - для ишемической болезни сердца. Интервалы R-R разные по длительности в разных циклах.
Для преходящей и постоянной мерцательной аритмии выраженная тахисистолия не характерна. Клиника определяется основным заболеванием. Од­нако само по себе наличие мерцательной аритмии, особенно тахисистолическоЙ, существенно ухудша­ет состояние больного за счет нарастания симптома­тики застойной сердечной недостаточности. В этом плане прогноз тем хуже, чем больше частота пульса, особенно чем выше его дефицит (разница между ча­стотой 1-го тона в 1 мин, определяемой аускульта-тивно, и числом пульсовых волн в 1 мин). Дефицит пульса определяет количество гемодинамически не­эффективных систол, величину «напрасной» работы сердца. ЭКГ-признаки при преходящей и постоян­ной мерцательной аритмии те же, что и при паро-ксизмальной, но с меньшей частотой сердечных со­кращений в 1 мин.
• Трепетание предсердий характеризуется час­тотой их сокращений в пределах 250-300 в 1 мин. Этиологические факторы те же, что при мерцатель­ной аритмии и пароксизмальных тахикардиях.
Электрофизиологические механизмы. Считает­ся, что возможны два варианта: механизм повторно­го входа волны возбуждения и наличие эктопичес­кого очага возбуждения в миокарде предсердий.
Клинически трепетание предсердий может про­текать в виде пароксизмов, быть преходящим и по­стоянным. При правильной форме трепетания пред­сердий в атриовентрикулярном узле могут блокиро­ваться два из трех, три из четырех импульсов (тре­петание 3:1, 4:1). Тогда ритм сокращения желудоч­ков нормальный, и диагноз может быть установлен лишь электрокардиографически. Если блокада про­ведения импульсов через атриовентрикулярный узел непостоянна, то ритм сокращения желудочков ста­новится столь же хаотичным, как при мерцательной аритмии. Тогда клинически трепетание предсердий неотличимо от мерцательной аритмии, и следует го­ворить о неправильной форме трепетания.
На ЭКГ при трепетании предсердий интервалы R-R разные (при неправильной форме) или одинако­вые (при правильной форме). Видны волны f, обра­зующие волнообразную кривую. Частота таких волн более 200-220 в 1 мин, лучше всего они видны, как и
волны ff, при мерцании предсердий, в отведениях 2, 3 стандартных, VI, 2. Трудности диагностики воз­никают при трепетании предсердий 2:1, когда волны f часто не видны. Для этой формы трепетания пред­сердий характерны частота сокращений желудочков 150-180 в 1 мин, абсолютно правильный ритм желу­дочков, резистентность к медикаментозному лече­нию. В этих случаях поставить диагноз помогает внутри пищеводная ЭКГ.
• Атриовентрикуляриые тахикардии возникают
в результате циркуляции возбуждения по механизму
«повторного входа» внутри атриовентрикулярного
узла с большой частотой волн, распространяющих­
ся на предсердия и желудочки. Согласно концепции
A. Lewis, в атриовентрикулярном узле формируется
эктопический водитель ритма, который вырабатывает
избыточное количество импульсов.
При синдроме преждевременного возбуждения желудочков причиной развития приступов является существование дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения (пучки Кента, Джеймса, Махейма).
• Желудочковая тахикардия, в отличие от атри-
овентрикулярной, как правило, возникает у больных
с органическими заболеваниями сердца (ИБС, мио­
кардиты, кардиомиопатии, клапанные пороки серд­
ца). Она может быть следствием передозировки хи-
нидина, изадрина, адреналина.
Механизм возникновения приступов двоякий: чаще это повторный вход возбуждения, реже - пато­логический автоматизм.
Клиника приступа пароксизмальной тахикардии. Начало внезапное: сердцебиение, давящие боли в сердце, одышка, слабость, потливость. Больной бле­ден. Пульс ритмичный, частый. Артериальное дав­ление нередко снижается.
На ЭКГ при предсердной тахикардии - дефор­мированный зубец Р, неизмененный комплекс QRS, короткие, одинаковые по длительности интервалы R-R и Р-Р. Атриовентрикулярная тахикардия характе­ризуется «узкими» комплексами QRS, короткими одинаковыми интервалами R-R, «суммацией» зубцов Ρ и Т. Практически отличить предсердную и узло­вую тахикардию удается редко. При желудочковой тахикардии комплекс QRS широкий.
• Трепетание и фибрилляция желудочков име­
ют клинический эквивалент в виде внезапной оста­
новки кровообращения. На ЭКГ - волны различной
высоты, формы, ширины, постепенно уменьшающи­
еся по амплитуде, с трансформацией в изолинию.
Электрокардиографическая дифференциальная диагностика тахиаритмий
Правильная ЭКГ-трактовка тахиаритмий не столь простая задача, как кажется на первый взгляд. Во врачебной практике синусовая тахикардия может ошибочно диагностироваться при суправентрикуляр-ных тахикардиях, правильной форме трепетания

предсердий и наоборот; трепетание предсердий с атриовентрикулярным блокированием 2:1 нелегко отличить от суправентрикулярной тахикардии; паро-ксизмальная желудочковая тахикардия диагностиру­ется при суправентрикулярной тахикардии с исход­но широким комплексом QRS при синдроме WPW и блокаде ножек пучка Гиса.
С позиций ЭКГ-метода существуют две основные разновидности тахисистолии: с узкими комплексами QRS (до 0,10 секунд) и с широкими (более 0,10 се­кунд).
А.С. Сметнев, Н.М. Шевченко выработали алго­ритм дифференциальной диагностики наджелудоч-ковых тахиаритмий (схема 8).
Полная нерегулярность ритма сокращения желу­дочков, отсутствие зубцов Ρ и наличие волн мерца­ния дают возможность диагностировать мерцание предсердий. При наличии атриовентрикулярной бло­кады 2-й степени во время тахиаритмий выносится суждение о предсердной тахиаритмий. Диагноз уточ­няется по форме и частоте предсердных комплексов - трепетание предсердий или предсердная тахикар­дия.
При трепетании предсердий число сокращений желудочков около 150 в 1 мин, предсердий - 300 в 1 мин. Это наиболее частая форма трепетания 2:1. При предсердной пароксизмальной тахикардии час­тота сокращений предсердий менее 300, а желудоч­ков - более 150. При отсутствии атриовентрикуляр­ной блокады 2-й степени и невозможности ее выз-
вать без прерывания приступа делается заключение об атриовентрикулярной тахикардии. Если имеется альтернация желудочковых комплексов, наиболее ве­роятен диагноз атриовентрикулярной тахикардии с участием дополнительных путей проведения. Когда зубцы Ρ не видны или отрицательные перед комп­лексом QRS, диагностируется атриовентрикулярная узловая тахикардия, а если они определяются поза­ди комплексов QRS в области интервала S-T - ста­вится диагноз атриовентрикулярной тахикардии с участием дополнительных путей проведения.
При пароксизмальной тахикардии с широкими комплексами QRS дифференциальный диагноз про­водится между:

• 
  суправентрикулярной предсердной тахикарди­
  ей с функциональной внутрижелудочковой
  блокадой (с аберрантным проведением);
  
• 
  суправентрикулярной пароксизмальной тахи­
  кардией с предшествующим нарушением
  внутрижелудочковой проводимости;
  
• 
  суправентрикулярной пароксизмальной тахи­
  кардией при синдроме WPW (антидромный
  тип);
  
• 
  желудочковой тахикардией.
  

При наджелудочковой тахиаритмий с функцио­нальной внутрижелудочковой блокадой ширина ком­плексов QRS <; 0,12 секунд, комплексы QRS имеют форму блокады правой ножки пучка Гиса с трехфаз­ным комплексом QRS_{V] 6} (тип rSR'_v| и qRS_V6). При пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии

на фоне нарушения внутрижелудочковой проводи­мости ширина комплекса QRS>0,I2 секунд, при на­личии зубца Р+Т.
Суправентрикулярная пароксизмальная тахикар­дия при синдроме WPW характеризуется наличием δ-волны. Желудочковая тахикардия характеризуется частотой сокращения сердца более 200 в 1 мин, от­сутствием зубца Р, широкими комплексами QRS (:»0,14 секунд), морфологией комплекса QRS, соот­ветствующей право- или левожелудочковой экстра­систоле.
Н.М. Шевченко считает, что определение вида тахиаритмии возможно после внутривенного введе­ния 1-2 мл 1 % раствора АТФ за 5 секунд. После это­го надо в течение 1 минуты контролировать ритм со­кращений сердца по пульсу или по ЭКГ. При рецип-рокных атриовентрикулярных тахикардиях восста­навливается синусовый ритм (в 95% случаев). При предсердных тахиаритмиях возникает или усилива­ется нерегулярность сердечных сокращений - выпа­дают комплексы QRS. При желудочковых тахиарит­миях ритм не изменяется.

жүктеу/скачать 13,68 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: