Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 18
 
 
 
ДВУСТОРОННИЙ ЭКЗОФТАЛЬМ 
 
 
ПАЛЬПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 
 
 

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 18
1.
Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, 
Болезнь Грейвса, болезнь Базедова). Это системное аутоиммунное 
заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору 
тиреоторопного гормона (ТТГ), клинически проявляется поражением 
щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с 
экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная 
микседема, акропатия). 
2.
Для синдрома тиреотоксикоза характерны: похудение (часто на 
фоне повышенного аппетита), потливость, тахикардия и ощущение 
сердцебиения, внутреннее беспокойство, нервозность, дрожь рук (а порой, 
всего тела), общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость. Как 
правило, симптомы развиваются и прогрессируют достаточно быстро. При 
пальпаторном исследовании примерно у 80% пациентов удается выявить 
увеличение щитовидной железы, которая обычно безболезненная. 
Эндокринная офтальмопатия (выраженный экзофтальм, нередко имеющий 
несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, 
слезотечение, ощущение «песка в глазах», отечность век) сочетается только с 
болезнью Грейвса. 
Таким образом, наличие у данной пациентки синдром тиреотоксикоза в 
сочетании с эндокринной офтальмопатией, претибиальной микседемой, 
аменореей позволяет заподозрить болезнь Грейвса. 
3.
Показано определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) 
высокочувствительным методом (функциональная чувствительность не 
менее 0,01 мЕд/л). При обнаружении пониженного уровня ТТГ пациенту 
проводится определение уровня свободных Т4 и Т3, если хотя бы один из 
них повышен – речь идет о манифестном тиреотоксикозе, если они оба в 
норме – о субклиническом. Специфическим маркером являются антитела к 
рецептору ТТГ (АТ-рТТГ). 
Часто могут определяться высокие уровни антител к тиреоидной 
пероксидазе (АТ–ТПО) и антител к тиреоглобулину (АТ–ТГ), но их 
обнаружение не позволяет провести дифференциальную диагностику. 
Рутинное определение уровня АТ-ТПО и АТ-ТГ для диагностики болезни 
Грейвса не рекомендуется. 
4.
УЗИ, цветное допплеровское картирование, сцинтиграфия 
щитовидной 
железы 
(ЩЖ), 
рентгенологическое 
исследование 
с 
контрастированным пищеводом, компьютерная томография и магнитно-
резонансная томография. 

С
помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме 
объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл. 
Эхогенность железы при аутоиммунном тиреотоксикозе равномерно 
снижена, эхоструктура обычно однородная, кровоснабжение усилено. УЗИ 
проводится всем пациентам с тиреотоксикозом. 
Сцинтиграфия ЩЖ – наиболее часто используется изотопы технеция и 
йода - 
99
mTc, 
123
I, реже 
131
I. При болезни Грейвса отмечается равномерное 
распределение изотопа. По накоплению и распределению изотопа можно 
судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее поражения 
(диффузном или узловом), о наличии эктопированной ткани. Сцинтиграфия 
ЩЖ показана при узловом или многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже 
нормы и с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или 
загрудинного зоба. 
Проведение КТ и МРТ, рентгенологического исследования с 
контрастированием 
барием 
пищевода 
помогают 
диагностировать 
загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению 
к
окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и 
пищевода. 
5.
Цель 
лечения: 
устранение 
клинических 
симптомов 
тиреотоксикоза, стойкая нормализация тиреоидных гормонов и ТТГ, 
иммунологическая ремиссия заболевания при аутоиммунном тиреотоксикозе. 
До достижения эутиреоза следует ограничить физическую нагрузку и 
поступление йодсодержащих препаратов, отказаться от курения. 
Методы лечения тиреотоксикоза: 
- консервативное (прием антитиреоидных 
препаратов); - лечение радиоактивным 
йодом; - оперативное (тиреоидэктомия). 
Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед 
оперативным лечением или радиойотерапией, а также, в отдельных группах 
пациентов, в качестве базового длительного курса лечения, который, в 
некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии. Тиамазол (Тирозол, 
Мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым 
планируется проведение консервативного лечения. 
Терапия радиоактивным йодом проводится в случае рецидива 
тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения 
(непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным 
эутиреозом 
в 
течение 
12-18 
месяцев), 
невозможности 
приема 
тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции), 
отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным. 

жүктеу/скачать 3,9 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: