Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 36 
 
ОСМОТР НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 
 
 
 
ЭКГ: ритм синусовый 65 в мин., патологический зубец Q и 
отрицательный зубец в III, aVF отведениях
 
 
 

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 36
1.
ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ по задней 
стенке ЛЖ от 2011 г.). Дислипидемия IIА тип по Фредриксону. ХСН 
IIb стадия, IIФК. 
2.
Диагноз 
«ИБС: 
постинфарктный 
кардиосклероз» 
установлен на основании анамнеза (ОИМ по задней стенке ЛЖ 5 
лет назад), изменения на ЭКГ (патологический зубец Q и 
отрицательный зубец T в III, aVF отведениях). 
Диагноз «дислипидемия IIА типа» установлен на основании 
повышения общего холестерина за счёт ХС-ЛПНП при нормальном 
уровне ТГ. 
Диагноз «ХСН» установлен на основании жалоб пациента 
(одышка, отёки в области стоп, общая слабость, повышенная 
утомляемость), 
анамнеза 
(перенесённый 
ОИМ, 
давность 
симптоматики, постепенное её развитие), результатов осмотра 
(пастозность нижних конечностей до нижней трети голени, ЧД - 20 
в 1 минуту, приглушённые тоны сердца, систолический шум на 
верхушке, ЧСС - 92 в минуту, увеличение размеров печени). 
Согласно 
классификации 
СН 
Нью-Йоркской 
кардиологической ассоциации (NYHA) установлен 2ФК ХСН, т. е. 
заболевание сердца приводит к лёгкому ограничению физической 
активности. В покое симптомов нет. Обычная физическая нагрузка 
вызывает усталость, сердцебиение или одышку. Исходя из 
классификации хронической сердечной недостаточности ОССН 
(2003 г.) установлена IIb стадия ХСН по Стражеско-Василенко, что 
подтверждается выявлением выраженных изменений гемодинамики 
в большом (отёки, увеличение печени) и малом (одышка, тахипноэ) 
кругах кровообращения. 
3.
Пациенту рекомендовано: проведение ЭХО-КГ для 
выявления зон гипо- и акинезии миокарда, диастолической и 
систолической функции миокарда, оценки состояния клапанного 
аппарата; рентгенография органов грудной клетки для выявления / 
исключения некоторые виды заболеваний лёгких; измерение 
содержания натрийуретических гормонов (BNP или NT-proBNP) 
показано для исключения альтернативной причины одышки и для 
определения 
прогноза; 
выполнение 
стресс 
тестов 
– 
предпочтительнее выполнение визуализирующих исследований - 
стресс ЭХО-КГ (особенно при ФВ ЛЖ < 50%), при невозможности 
выполнения исследования с визуализацией – может проводиться 
стресс ЭКГ с физической нагрузкой (при ФВ ЛЖ > 50%); 

ультразвуковое исследование сонных артерий с целью оценки 
соотношения интима/медиа и выявления/исключения стенозов, 
атеросклеротических бляшек. 
По результатам неинвазивного обследования проводится 
стратификация риска и принимается решение о целесообразности 
выполнения коронароангиографии. 
4.
Пациент нуждается в приёме диуретиков. 
Диуретики применяются у всех больных ХСН II–IV ФК с 
признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и 
снижения риска повторных госпитализаций. Рекомендованы 
препараты из группы антагонистов минералокортикоидов (АМКР): 
Спиронолактон в дозе 25-50 мг 
в
сутки конкурентно по отношению к альдостерону связывается с 
его рецепторами, блокируя биологические эффекты альдостерона, 
оказывая антифибротическое действие, а также повышает 
экскрецию натрия и хлора и снижает экскрецию калия, водорода, 
кальция и магния. Применение препарата возможно, т. к. тяжелой 
ХБП у пациента нет, СКФ – 92 мл/мин. Эплеренон также 
продемонстрировал положительный эффект при сердечной 
недостаточности и может использоваться как альтернатива 
спиронолактону. При сохранении застойных явлений рассмотреть 
добавление малых доз петлевых диуретиков с пролонгированным 
действием– Торасемида, который обладает антиальдостероновым 
эффектом и в меньшей степени активирует РААС, чем Фуросемид. 
5.
Необходимо уточнить и отрегулировать рацион питания 
пациента: избегать солёной пищи и отказаться от её досаливания, 
суточное потребление хлорида натрия 1,2-1,8 г/сут (II-III ФК ХСН), 
соблюдением гиполипидемической диеты. 
Рекомендовать пациенту обучение в школе здоровья; 
объяснение пациенту поведения при развитии жизнеугрожающего 
состояния, вероятность развития которого у пациента высока и 
обеспечить его памяткой содержащей алгоритму неотложных 
действий. 
Уточнить 
уровень 
его 
физической 
активности, 
порекомендовать методы кардиологической реабилитации: ходьба, 
или тредмил, или велотренинг 5 раз в неделю по 20-30 минen при 
достижении 80% от максимальной частоты сердечных сокращений 
(ЧСС) или при достижении 50-70% от максимального потребления 
кислорода. 

Объяснить необходимость проведения ежегодной вакцинации 
против гриппа, поскольку данное заболевание может иметь 
фатальные последствия для пациента с ИБС и ХСН. 
Объяснить необходимость отказа/минимизации при`ма 
обезболивающих противовоспалительных препаратов из группы 
НПВС и ингибиторов ЦОГ-2, которые провоцируют задержку 
натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации у 
больных ХСН. 

жүктеу/скачать 3,9 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: