Ишемическая болезнь сердца
жүктеу/скачать 0,59 Mb.
|
ИБС (Окороков)
- Бұл бет үшін навигация:
- Клинические проявления и ЭКГ-изменения
| Факторы риска
Установлено, что важным фактором риска развития вазоспастической стенокардии является курение. Провоцировать ангинозный приступ могут также гипервентиляция, локальное или общее охлаждение. Клинические проявления и ЭКГ-изменения Больные со спастической стенокардией обычно моложе, чем пациенты, страдающие стабильной или нестабильной стенокардией атеросклеротического генеза и, как правило, не имеют факторов риска ИБС, за исключением курения. Основным клиническим проявлением вазоспастической стенокардии является внезапно возникающий в состояний покоя, вне связи с физической нагрузкой или подъемом артериального давления, приступ интенсивной боли в области сердца. Эта боль имеет, как правимо, типичную загрудинную локализацию и иррадиацию, и продолжается около 10—20 мин. Иногда боль имеет более широкую зону локализации и может быть более продолжительной— до 30 мин. У некоторых больных приступы ангиоспастической стенокардии все-таки могут провоцироваться физической нагрузкой в ранние утренние часы, но не в другое время суток (возможно, потому что утром тонус коронарных артерий выше, чем днем). Характернейшей особенностью вазоспастической стенокардии является появление ангинозных приступов в промежутке времени от полуночи до 8 ч утра, нередко в 3—4 ч ночи. Провоцировать появление приступов вазоспастической стенокардии могут общее или местное охлаждение, гипервентиляция. Общее состояние больных в момент приступа стенокардии в большинстве случаев можно оценить как состояние средней тяжести. Могут отмечаться бледность кожи, гипергидроз. При исследовании сердечнососудистой системы можно обнаружить приглушение сердечных тонов. Артериальное давление и частота пульса нормальные. Однако приблизительно у 50% больных во время приступа вазоспастической стенокардии наблюдаются нарушения сердечного ритма. Об этом следует помнить практическому врачу, т.к. иногда нарушения сердечного ритма определяют прогноз жизни больного. У больных могут быть зарегистрированы экстрасистолия (желудочковая, суправентрикулярная, политопная), пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий. Нарушения ритма сердца обусловлены трансмуральной ишемией, возникающей во время спазма субэпикардиальных коронарных артерий. В связи с преходящим характером ишемии миокарда нарушения сердечного ритма также являются транзиторными. Чрезвычайно характерны ЭКГ изменения. Классическим ЭКГ признаком вазоспастической стенокардии является быстропреходящим подъем интервала ST, свидетельствующий о трансмуральной ишемии миокарда. Интервал ST смещается кверху над изолинией на 2 мм или больше, иногда это смещение принимает куполообразный характер и сливается с зубцом Т, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда. В отличие от инфаркта миокарда приступ вазоспастической стенокардии хорошо купируется нитроглицерином, после чего исчезают и ЭКГ-проявления. При спазмировании не эпикардиальных, а более мелких интрамуральных и субэндокардиальных ветвей коронарных артерий ишемия миокарда является не трансмуральной, а чаще субэндокардиальной, что проявляется на ЭКГ смещением интервала ST не кверху, а книзу по ишемическому типу (обычно строго горизонтальное смещение). Во время приступа вазоспастической стенокардии могут наблюдаться изменения зубца Т. Обычно подъем интервала ST сопровождается появлением негативности зубца Т. При подозрении на появление приступов вазоспастической стенокардии целесообразно проводить суточное ЭКГ-мониторирование. Это особенно важно, когда возникают предположения о возможности стенокардии Prinzmetall, но анамнез не очень убедителен, больной не находится в стационаре и выполнить ЭКГ-исследование невозможно. Суточное холтеровское ЭКГ-мониторирование позволяет не только констатировать вазоспастическую стенокардию, но и зарегистрировать различные нарушения ритма сердца, а также эпизоды бессимптомного смещения интервала ST кверху от изолинии (так называемые безболевые формы стенокардии Prinzmetall). В межприступном периоде состояние больных удовлетворительное, переносимость физических нагрузок хорошая, ЭКГ нормальная. Пробы с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест) выявляют высокую толерантность и отсутствие ишемических изменений ЭКГ в связи с отсутствием выраженного атеросклеротического процесса в коронарных артериях и их стенозирования. Нагрузочные пробы для диагностики вазоспастической стенокардии Для диагностики вазоспастической стенокардии во внеприступном периоде применяются нагрузочные пробы (эргометриновая, гипервентиляционная, холодовая и информационная). Диагностические критерии вазоспастической стенокардии Возникновение приступов стенокардии в покое, обычно в конце ночи, в ранние утренние часы. Цикличность приступов, появление их через определенные временные интервалы. Отсутствие связи возникновения приступов с физической нагрузкой в течение дня. Преходящий подъем интервала ST во время ангинозного приступа (у некоторых депрессия интервала ST или инверсия зубца Т). Отсутствие гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий или совершенно интактные коронарные артерии (при коронарографии). Развитие приступа стенокардии и подъем интервала ST после внутривенного введения эргометрина или после внутрикоронарного введения ацетилхолина, после гипервентиляционной или холодовой пробы. Купирующий стенокардию и профилактический эффект нитроглицерина и антагонистов кальция, но не бета-адреноблокаторов. Дифференциальная диагностика вазоспастической и стенокардии напряжения
жүктеу/скачать 0,59 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|