Исследование номер авиценны



Дата07.02.2022
өлшемі479,72 Kb.
#95346
түріИсследование
Байланысты:
Бланк ковид Направление




НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ

НОМЕР АВИЦЕННЫ



Г

К

П

н

а

П

Х

В







Г

О

Р

О

Д

С

К

А

Я

П

О

Л

И

К

Л

И

Н

И

К

А



6















Учреждение:























































































Код учреждения: Врач:
Ф.И.О. пациента (все данные необходимо заполнять печатными буквами)














































































































Фамилия Имя Отчество






































ИИН




еmail
Дата рождения: Пол: Мужской Женский





























































8

7



























моб. пациента















































































































Адрес проживания:

Коронавирус COVID-19, качественное определение
Мазок/отделяемое из носоглотки и ротоглотки

Дата и время забора биоматериала

























































Число Месяц Год Время







Печать учреждения/врача

№ образца

Подпись пациента




Достарыңызбен бөлісу:




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет