Издательский дом «Питер»

Ëå÷åáíîå ïèòàíèå ïðè áîëåçíÿõ îðãàíîâ äûõàíèÿ
635
Недоедание у пациентов с ХОБЛ классически объясняется уменьшением
поступления пищи и увеличением расхода энергии, вторичного по отношению к
высокому расходу дыхания, при котором увеличивается резистивная нагрузка и
снижается эффективность работы дыхательной мускулатуры. Наряду с этим
недостаточное потребление калорий может быть при стрессах, хирургических
вмешательствах или присоединении инфекции, когда потребность в энергии
увеличивается.
Результаты исследований показали, что реальная энергетическая потреб-
ность у пациентов ХОБЛ с потерей и без потери массы тела значительно пре-
вышает величину, которая рассчитана с помощью уравнения Харриса — Бене-
дикта. Хотя у этих пациентов отмечается повышенный метаболизм, у них нет
повышенного катаболизма, который наблюдается в состоянии стресса с преоб-
ладанием окисления жиров. Увеличение энергетических потребностей может
быть связано с увеличенным потреблением кислорода дыхательными мышца-
ми. Более высокий уровень потребления энергии дыхательными мышцами для
удовлетворения потребности в ней в повседневной жизни по сравнению со здо-
ровыми субъектами, возможно, поддерживает состояние гиперметаболизма, и
ведет к прогрессивной потере массы тела, если расход калорий превышает их
потребление. Большинство исследований демонстрируют адекватное поступ-
ление калорий, потребность в которых у пациентов с ХОБЛ была вычислена
или измерена для состояния покоя. Однако не учитывали необходимое количе-
ство калорий на активную физическую деятельность или интеркуррентное за-
болевание для того, чтобы оценить их реальную адекватность для данного па-
циента.
Попытка увеличить введение калорий выше привычного (исходного) уров-
ня может быть затруднена у этих больных из-за респираторных и желудочно-
кишечных расстройств. Некоторые из этих симптомов (вздутие живота, чувство
раннего насыщения, анорексия) могут быть связаны с уплощением диафраг-
мальной мышцы и воздействием ее на брюшную полость. У пациентов с ХОБЛ,
находящихся в состоянии гипоксии, может увеличиваться одышка во время еды,
которая еще в большей степени ограничивает количество принимаемой пищи.
Меньший по объему и более частый прием пищи может в определенной степени
облегчать некоторые из этих проблем.
Исследования, в которых пациентам с недостаточным питанием и ХОБЛ
давалось дополнительное питание к рациону для того, чтобы увеличить общее
количество ежедневно потребляемых калорий, продемонстрировали сложность
в поддержании необходимого количества вводимых калорий в самом начале ис-
следования. Увеличение вводимого энтерально дополнительного питания со-
провождалось тенденцией уменьшить количество обычно потребляемой пищи.
Было показано, что пациенты с ХОБЛ и низкой массой тела имеют одинаковую
энергетическую потребность, так же как и пациенты без потери массы тела. Но
в первой группе отмечено более низкое поступление калорий относительно из-
меренной у них энергетической потребности.
635

636
Ãëàâà 30
Íóòðèöèîííàÿ ïîääåðæêà
При ХОБЛ рассчитывают на поддержание силы дыхательных мышц, в
особенности диафрагмы, их массы, а также на возможности оптимизировать
общее функционирование организма пациента.
В ряде исследований было показано, что поступление дополнительных
калорий в течение 16 дней приводит к существенному увеличению массы тела и
улучшению максимального дыхательного давления. При более продолжитель-
ном наблюдении за пациентами с ХОБЛ, после 3 мес дополнительной диеты,
отмечено увеличение массы тела и других антропометрических данных, наблю-
далось увеличение силы дыхательной мускулатуры, улучшение общего само-
чувствия и переносимости 6-минутных пешеходных дистанций, а также умень-
шение степени одышки. При большей продолжительности дополнительного
питания наряду с увеличением веса больных имело место дальнейшее улучше-
ние функций дыхательной мускулатуры.
Проблема достаточного поступления калорий у этой категории пациентов
может быть обусловлена индуцированным диетой термогенезом: было показа-
но, что пациенты с пониженным питанием
 
обнаруживают большее увеличение
потребления кислорода в покое после приема пищи, чем пациенты без ХОБЛ.
С целью повысить положительный баланс азота у пациентов с белково-энер-
гетической недостаточностью и ХОБЛ применяли рекомбинантный гормон рос-
та (0,05 мг/кг) подкожно ежедневно в течение 3 нед вместе со сбалансированной
диетой (35 ккал/кг). На фоне приема гормона роста у этих пациентов наблюда-
лось улучшение баланса азота, увеличение массы тела и увеличение максималь-
ного дыхательного давления по сравнению с первой неделей, когда они получали
только сбалансированную диету. Таким образом, использование экзогенного гор-
мона роста может способствовать пополнению количества и синтеза белков, со-
кращая общую сумму калорий, необходимую для анаболизма.
Отсутствуют какие-либо долгосрочные исследования, рассматривающие
нутриционную поддержку как критерий улучшения общего прогноза у пациен-
тов с ХОБЛ. Если выживание связано с увеличением массы тела и это является
независимой переменной, а дополнительное питание может улучшать и поддер-
живать вес тела, то ожидается, что выживание связано с оптимизацией питания
этой группы больных. Не ясно, какое его потенциальное влияние на функцию
органов дыхания могло бы привести к улучшению клинических результатов: им-
мунокомпетентное, улучшение газообмена, влияние на репаративные процессы в
легком или производство сурфактанта. Несмотря на разнородные результаты
краткосрочных исследований, является вполне очевидной клиническая обосно-
ванность применений дополнительного питания у пациентов с ХОБЛ.
Поскольку пациенты с ХОБЛ имеют ограниченный дыхательный
 
резерв,
то диета с высоким содержанием углеводов нежелательна. Диета с повышенным
количеством жиров более полезна. В исследовании было показано, что
5-дневная, низкоуглеводная диета у пациентов с ХОБЛ и гиперкапнией приво-
636

Ëå÷åáíîå ïèòàíèå ïðè áîëåçíÿõ îðãàíîâ äûõàíèÿ
637
дит к снижению уровня CO
2
в артериальногй крови, чем 5-дневная высокоугле-
водная диета. Оценивался значимый функциональный параметр — 12-минут-
ная прогулка.
Ðîëü íàðóøåíèé îáìåíà ìàêðî- è ìèêðîýëåìåíòîâ
â ôîðìèðîâàíèè îáñòðóêöèè áðîíõîâ
Электролитный дефицит типа гипофосфатемии, гипокалиемии и гипокаль-
циемии может неблагоприятно воздействовать на функцию дыхательной мус-
кулатуры. Было показано улучшение сократительной функции диафрагмы пос-
ле восполнения 
фосфора
у пациентов с острой дыхательной недостаточностью
и гипофосфатемией. Данное наблюдение особенно характерно для пациентов с
ХОБЛ, которым показана искусственная вентиляция легких, так как у них обыч-
но происходят внутриклеточные сдвиги после коррекции дыхательного ацидо-
за. Клинические проявления гипофосфатемии возникают вследствие истоще-
ния запасов внутриклеточного фосфора, которое, как правило, сопутствует хро-
нической гипофосфатемии.
Сообщалось, что резкое понижение уровня 
кальция
в сыворотке крови мо-
жет также уменьшать максимальное сокращение диафрагмы.
Описан случай гипокалиемической остановки дыхания, то есть гипокали-
емический паралич дыхательных мышц.
Существенный интерес исследователей вызывает 
магний.
Установлено, что
он активирует аденилатциклазу, катализирующую образование цАМФ, инги-
бирует дегрануляцию тучных клеток и обеспечивает расслабление гладких мышц
бронхов. У больных с гипомагниемией были обнаружены обструктивные нару-
шения функции внешнего дыхания и гиперреактивность бронхов к гистамину,
которые полностью или частично устранялись назначением препаратов маг-
ния. Соли магния после внутривенного введения оказывают бронхолитическое
действие, купируя приступы удушья, увеличивают силу сокращения дыхатель-
ных мышц и снижают легочную гипертензию у больных бронхиальной астмой
и другими обструктивными заболеваниями легких.
Возросло внимание к взаимосвязи между микроэлементами, витаминами
и заболеваниями органов дыхания. Была обнаружена зависимость респиратор-
ных симптомов бронхита с уровнем витамина С в сыворотке крови, цинка, меди,
никотиновой кислоты.

жүктеу/скачать 9,56 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: