Жалобы: Пациент предъявляет жалобы на постоянный кашель, сопровождающийся обильным отхождением мокроты с гнойным содержимым, незначительное повышение температуры до 37,6 °С, одышку, слабость, быструю утомляемость. Anamnesis morbi
Клинический диагноз и его обоснование
жүктеу/скачать 35,05 Kb.
|
2 5458710735213309491 (1).
| Клинический диагноз и его обоснование:
На основании жалоб: Постоянный кашель, сопровождающийся обильным отхождением мокроты с гнойным содержимым, незначительное повышение температуры до 37,2, одышка, слабость, быстрая утомляемость. На основании данных анамнеза заболевания: С 1998 года периодически отмечает жалобы на кашель, обильную мокроту с гнойным содержимым, слабость. Был поставлен диагноз «Хронический бронхит». С тех пор на протяжении 24 лет регулярно проходит лечение при возникновении жалоб в различных больницах. Со слов пациента в течение последних 8-9 месяцев отмечает указанные жалобы. Проходил лечение в инфекционной больницей №1. Сдал бактериальный посев мокроты на чувствительность, были выявлены К.Pneum. и St.aur. от 22.08.23. На основании данных объективного осмотра: Отмечается усиление голосового дрожания в нижней части грудной клетки, двустороннее укорочение перкуторного звука и ослабление везикулярного дыхания с двух сторон, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов в нижней части грудной клетки. При этом ЧДД = 20 в минуту. ЧСС - 76. SpO2 - 95%. АД = 130/80. Дыхательная недостаточность I ст. На основании данных лабораторных исследований: ОАК: Увеличение показателей СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево Биохимический анализ крови: Увеличение показателя СРБ Микробиологическое исследование мокроты: Рост плесневых грибов - 10^5 КОЕ/мл, высеян Staphylococcus aureus - 10^5 КОЕ/мл (чувствительность: Моксифлоксацин, Левофлоксацин), высеяна Klebsiella pneumoniae - 10^5 КОЕ/мл (чувствительность: Меропинем) На основании данных функциональных исследований: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки видны очаговые затемнения в нижних долях с обеих сторон, бронхолегочный рисунок умеренно усилен. На основании дифференциальной диагностики с ОРВИ, инфильтративным туберкулезом, бронхитом и бронхиолитом Можно поставить окончательный клинический диагноз: Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, ассоциированная с Kl.Pneumoniae, нетяжелая форма. Дневники: Дневник №1 01.09.23 Пациент жалуется на интенсивный кашель с обильным выделением гнойной мокроты, быструю утомляемость и слабость, отсутствие аппетита. Перкуторно выслушивается укорочение звука в нижней части обоих легких. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, в нижних долях легких ослаблено, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Назначена антибиотикотерапия Левофлоксацином и Меропинемом, так как известен возбудитель пневмонии - K.Pneumoniae, также назначен препарат Бромгексин для улучшения отхождения мокроты. Пульс 80 в мин., ритмичный, АД=110/70 мм рт. ст., ЧД = 18 в мин. Температура - 36,8°С. Дневник №2 04.09.23 Пациент чувствует себя лучше. По-прежнему жалуется на кашель с выделением гнойной мокроты. Но слабость и быстрая утомляемость стали меньше беспокоить, улучшился аппетит. Больной продолжает лечение антибиотикотерапией и Бромгексином, планируется перевод больного на пероральные формы препаратов. Пульс 73 в мин., ритмичный, АД = 120/75 мм рт. ст., ЧД = 18. Температура - 36,6°С. Дневник №3 07.09.23 Состояние пациента значительно улучшилось. Кашель с отхождением мокроты практически не беспокоит. Пациент хорошо питается, быстрой утомляемости и слабости не отмечает. Аускультативно в обоих легких прослушивается ясный легочный звук, хрипы не обнаружены. Укорочение перкуторного звука не отмечается. 08.09.23 планируется выписка пациента из стационара. Пульс 75 в мин., ритмичный, АД = 130/80 мм. рт. ст., ЧД = 17, Температура - 36,6°С. жүктеу/скачать 35,05 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|