Предварительный диагноз: На основании жалоб: Постоянный кашель, сопровождающийся обильным отхождением мокроты с гнойным содержимым, незначительное повышение температуры до 37,2, одышка, слабость, быстрая утомляемость.
На основании данных анамнеза заболевания: С 1998 года периодически отмечает жалобы на кашель, обильную мокроту с гнойным содержимым, слабость. Был поставлен диагноз «Хронический бронхит». С тех пор на протяжении 24 лет регулярно проходит лечение при возникновении жалоб в различных больницах. Со слов пациента в течение последних 8-9 месяцев отмечает указанные жалобы. Проходил лечение в инфекционной больницей №1. Сдал бактериальный посев мокроты на чувствительность, были выявлены К.Pneum. и St.aur. от 22.08.23.
На основании данных объективного осмотра: Отмечается усиление голосового дрожания в нижней части грудной клетки, двустороннее укорочение перкуторного звука и ослабление везикулярного дыхания с двух сторон, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов в нижней части грудной клетки. При этом ЧДД = 20 в минуту. ЧСС - 76. SpO2 - 95%. АД = 130/80. Дыхательная недостаточность I ст.
На основании лабораторных исследований: Результаты микробиологического исследования мокроты:
Рост плесневых грибов - 10^5 КОЕ/мл
Высеян Staphylococcus aureus - 10^5 КОЕ/мл
Чувствительность: Моксифлоксацин, Левофлоксацин.
Высеяна Klebsiella pneumoniae - 10^5 КОЕ/мл
Чувствительность: Меропинем
Можно поставить предварительный диагноз: Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, ассоциированная с Kl.Pneumoniae, нетяжелая форма.
План обследования: - Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Печеночные пробы
- Биохимический анализ крови
- Анализ на АЧТВ
- Коагулограмма
- Рентгенография легких
- ЭКГ
Данные лабораторных методов: Общий анализ крови Эритроциты 4,45 * 1012 г/л
Гемоглобин 138 г/л
СОЭ по Панченкову 42 мм/ч
Гематокрит 40,8
Тромбоциты 222 * 109/л
Лейкоциты 11,1 * 109/л
Нейтрофилы:
Палочкоядерные – 10%
Сегментоядерные – 72%
Базофилы – 1%
Эозинофилы – 5%
Лимфоциты – 27%
Моноциты – 3%
