Клинический случай. Синдром артериальной гипертензии. Мужчину 46 лет - Жалобы: на головную боль, шум в ушах, головокружение.
- Анамнез заболевания: считает себя больным около 2 лет Когда впервые отметил длительные головные боли, самостоятельно принимал парацетамол. В течение последнего полугода появились головокружения, шум в ушах, сердцебиение, стал замечать снижение памяти и концентрации внимания. К врачу не обращался, данные симптомы связывал с эмоциональным и физическим напряжением.
- Анамнез жизни: Вен заболевания, туберкулез отрицает. Работает водителем. Курит с 16 лет по 1,5 пачки сигарет в день. Отец умер от инфаркта миокарда, у матери сахарный диабет.
- Объективные данные: Нормостеник ,повышенного питания. рост 164 см, вес 85 кг, окружность талии 106 см. ИМТ 31,6 кг\м2. Кожные покровы физиологической окраски. Отёков нет. ЧДД 18. В легких везикулярное дыхание. Перкуторно расширение границ относительной сердечной тупости влево. Тоны сердца приглушены. ЧСС 84. АД 170\100 мм.рт.ст. Живот безболезненный, мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон . Мочеиспускания свободное, безболезненное.
Лабораторные и инструментальные данные - ОАК: гемоглобин 166 г/л, эритроциты 5/5х1012/л, ЦП 0,9, тромбоциты 280х109/л, лейкоциты 6,4х109/л, н- 58%, э- 2%, б-0%, м-8%, л-32%, СОЭ 8 мм/ч.
- Биохимия крови: общий белок -68 г/л(норма 65-85 г/л) ; глюкоза – 6,3 ммоль/л (норма 3.3 – 5.5 ммоль/л) ; общий холестерин – 6,4 ммоль/л (норма 3,6 – 5,2 ммоль/л) ; общий билирубин – 16,0 ммоль/л (норма 3,4 – 17,1 мкмоль/л); креатинин – 121 мкмоль/л () норма 44 – 115 мкмоль/л; триглицериды – 2,4 ммоль/л (норма 0,65-3,7 ммоль/л); лпнп – 4,2 ммоль/л (норма 2,33 -5,31 ммоль/л); лпвп – 0,5 ммоль/л (норма 0,78-1,71 ммоль\л) ; К –4,9 ммоль/л(норма 3,3 – 5,5 ммоль/л) ; Na – 135 ммоль/л (норма 135-145 ммоль/л); АЛТ -24 Ед/л (норма до 41 ЕД/л) ; АСТ – 34 Ед/л (норма до 41 Ед/л); СКФ по формуле CKD-EPI – 61 мл/мин/1,72 м2.
- ОАМ: количество 100 мл, желтая, прозрачная, отн плотность 1024, реакция кислая, лейкоциты 6 в поле зрения.
- ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 86. Отклонения ЭОС влево. Расширение комплекса QRS и увеличение амплитуды зубца Rв I ,aVL ,V5-V6 .
Интепретируйте полученные данные. Интерпретация лабораторных и инструментальных данных. - Общий анализ крови: повышение уровня гемоглобина, незначительный эритроцитоз- сгущение крови.
- Биохимия крови: гипергликимия, гиперхолистеринемия, повышение уровня креатинина, натрий нижняя граница нормы, ЛПВП снижен, альбуминурия, умеренное снижение СКФ=61.
- Общий анализ мочи: увеличение плотности мочи, лейкоцитурия,
- ЭКГ : тахикардия, признаки ГЛЖ.
Определите ведущий синдром Ведущий синдром - Ведущий синдром - гипертензивный: клиника шум в ушах, головная боль, головокружение.
С какими заболеваниями проведёте дифференциальную диагностику? Дифференциальная диагностика - Ренальная гипертензия- в клинике будет преобладать повышение уровня давления, боли в поясничной области, дизурические расстройства, ухудшение состояния после переохлаждения, у данного пациента таких данных нет., начало более в молодом возрасте, а этому пациенту 46 лет, в анамнезе должно иметь место пиелонефрит и гломерулонефрит, одутловатость, отеки на лице, в области поясничной, увеличение почек, шумы в области живота, у данного пациента этой клиники не отмечается.
- Феохромацитома, у пациента с феохромацитомой развитие всегда острое, купирование кризов происходит самостоятельно. Кризы сопровождаются тахикардией, бедностью кожных покровов, гипергидрозом, в лабораторных данных возможно лейкоцитоз, лимфоцитоз, эритроцитоз, гипергликемия, наблюдается в моче высокий уровень катехоломинов, у данного пациента такой симптоматики нет, и катехоломинов в моче не выявлено, следовательно можно исключить данный диагноз.
- При первичном альдестеронизме в клинике преобладает мышечная слабость, полиурия, жажда, на экг удлинение интервала ST, в БХ крови будет гипертатриемия, гипокалиемия, низкий уровень ренина, высокий уровень альдостерона, у данного пациента такой клиники не отмечается и нет таких показателей в лабораторных исследованиях
- Первичная артериальная гипертензия, для нее характерны головные боли, боли в области сердца,, постоянно или периодически повышенное АД, нарушение сна, возраст 40-50 лет, объективно расширение перкуторно границ сердечной тупости влево, усиление верхушечного толчка, на экг признаки гипертрофии левого желудочка.
Поставьте предварительно клинический диагноз Клинический диагноз - Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3. Метаболический синдром . Ожирение 1 степени. ХБП С2.
АГ на основании клиники и физикального осмотра: резкое 170\100 повышение АД, головные боли, шум в ушах ,головокружения, Метаболический синдром на основании повышенной массы тела, ожирение 1 степени, наличия АГ, гипергликемии, ХБП С2 на основ повышения креатинина в крови и снижения уровня СКФ. Какое лечение целесообразно назначить пациенту? Лечение: Немедикаментозное: -Уменьшение употребления соли -Уменьшение массы тела Медикаментозное: -Эналаприл 10 мг –ежедневно -Каптоприл –симптоматически Наши рекомендации - Мониторирование АД
- УЗИ почек
- Дополнительно:
Консультация невропатолога, нефролога Отказ от курения Психоэмоциональный покой
Достарыңызбен бөлісу: |
