Лекции Лечебное дело 2014 Артериальная гипертония при беременности: диагностика, особенности лечения, прогноз Р. И. Стрюк



Pdf көрінісі
бет6/7
Дата08.02.2022
өлшемі112,39 Kb.
#117414
түріЛекции
1   2   3   4   5   6   7
Байланысты:
arterialnaya-gipertoniya-pri-beremennosti-diagnostika-osobennosti-lecheniya-prognoz

9
Лечебное дело 3.2014
 

антагонисты кальция
(АК) дигидропири-
динового ряда (нифедипин с медленным 
высвобождением активного вещества);

кардиоселективные 
β
-блокаторы
(ББ) 
(метопролола сукцинат, бисопролол);
• α
/
β
-адреноблокаторы (лабеталол).
Комбинированная терапия проводится 
в случае неэффективности монотерапии в 
максимальной дозе. Рациональной комби-
нацией является нифедипин длительного 
действия + ББ. При неэффективности та-
кой комбинации возможно присоединение 
гидрохлоротиазида (гипотиазид) в малых 
дозах (6,25–12,5 мг/сут). 
Если говорить более подробно о каждой 
группе антигипертензивных лекарствен-
ных средств, применяемых у беременных, 
то речь в первую очередь должна идти о ме-
тилдопе – антиадренергическом средстве 
центрального действия, относящемся к ка-
тегории риска В по классификации FDA. 
В единственном исследовании, проведен-
ном около 30 лет назад, в котором изуча-
лось лечение АГ у беременных, метилдопа 
продемонстрировала свою безопасность 
при адекватной длительности наблюдения 
за детьми (7,5 года) и с тех пор считается 
препаратом первого ряда у данной катего-
рии пациенток [19, 20]. Вместе с тем не-
обходимо помнить, что побочными эф-
фектами метилдопы являются сонливость
депрессия, задержка жидкости и отеки, 
ортостатическая гипотензия. На 16–20-й 
неделе беременности использование пре-
парата не рекомендуется вследствие его 
влияния на содержание дофамина в нерв-
ной системе плода.
В 2007 г. были опубликованы данные по 
оценке эффективности антигипертензив-
ной терапии у женщин с легкой и умерен-
ной АГ во время беременности: в 19 иссле-
дованиях (1282 женщины) сравнивали ББ 
с метилдопой в плане снижения риска раз-
вития тяжелой АГ. Оказалось, что ББ были 
лучше, чем метилдопа (10 исследований, 
539 женщин, ОР 0,75 (95% ДИ 0,59–0,94); 
РР –0,08 (от –0,14 до 0,02); число больных, 
нуждающихся в лечении, 12 (от 6 до 275)). 
Наряду с этим не было выявлено четких 
различий между любыми из альтернатив-
ных препаратов в риске развития протеи-
нурии/преэклампсии у пациенток с АГ, 
имевшейся до беременности [21].
Вторая группа препаратов, применяе-
мых при АГ у беременных, – это кардио-
селективные ББ. 
β
-блокаторы по класси-
фикации FDA относятся к категории С, их 
рекомендуют применять со II триместра 
беременности. 
Механизм действия препаратов этой 
группы обусловлен тем, что они конкурент-
но и избирательно ингибируют связывание 
катехоламинов с 
β
-адренорецепторами. 
Препараты этой группы подразделяют 
на кардиоселективные, преимуществен-
но 
бло кирующие 
β
1
-адренорецепторы, 
и неселективные, блокирующие 
β
1
- и 
β
2
- адренорецепторы. 
Принципиальный 
механизм их ингибирующего влияния на 
адрено 
реактивные структуры заключается 
в ослаб 
лении или устранении эффектов, 
связан ных с возбуждением катехоламина-
ми 
β
1
-адренорецепторов, которые вызы-
вают учащение сердечного ритма, повы-
шение автоматизма атриовентрикулярного 
узла и возбудимости миокарда, увеличение 
скорости проведения импульсов, усиление 
сократительной способности миокарда, 
уменьшение рефрактерного периода, ак-
тивацию липолиза. Возбуждение катехо-
ламинами 
β
2
-адренорецепторов приводит 
к расширению артериол, снижению тонуса 
гладкой мускулатуры бронхов, мочевого 
пузыря, тонуса матки при беременности, 
тремору скелетной мускулатуры, ингиби-
рованию высвобождения гистамина, лей-
котриенов в тучных клетках при аллергиче-
ских реакциях I типа, гипокалиемии, уси-
лению печеночного гликогенолиза. При 
беременности ББ могут вызывать задержку 
внутриутробного развития плода вслед-
ствие снижения маточно-плацентарного и 
фетоплацентарного кровотока, индукцию 
преждевременной родовой деятельности. 
Особенно это относится к атенололу (ка-
тегория D по классификации FDA), по-


10
Лекции
Лечебное дело 3.2014
этому его не рекомендуют назначать при 
беременности. При применении препара-
тов этой группы у плода могут возникнуть 
различные побочные эффекты: брадикар-
дия, гипогликемия, апноэ, метаболические 
расстройства. Вместе с тем частота этих 
неблагоприятных явлений достаточно низ-
кая, и при необходимости назначения ББ 
рассмат ривается категория риск–польза. 
В 2003 г. L.A. Magee et al. обобщили опыт 
применения ББ для лечения мягкой и уме-
ренной АГ у беременных по данным систе-
матических обзоров Кокрановской библио-
теки и данных различных регистров [22]. 
Авторы проанализировали 29 клинических 
исследований (примерно 2500 женщин), 
в которых сравнивалась эффективность и 
безопасность ББ с плацебо, отсутствием 
терапии или другими антигипертензивны-
ми препаратами. Было показано, что пер-
оральный прием ББ снижал риск развития 
тяжелой АГ (ОР 0,37; 95% ДИ 0,26–0,53; 
11 клинических исследований, 1128 жен-
щин) и необходимость назначения допол-
нительной антигипертензивной терапии 
(ОР 0,44; 95% ДИ 0,31–0,62; 7 клинических 
исследований, 856 женщин). Авторы не де-
лают выводов относительно влияния ББ на 
показатели смертности и преждевремен-
ное рождение плода в связи с отсутствием 
достаточного количества информации в 
анализируемых клинических исследовани-
ях. Однако применение ББ ассоциирова-
лось с увеличением числа новорожденных 
с малым гестационным сроком (ОР 1,36; 
95% ДИ 1,02–1,82; 12 клинических исследо-
ваний, 1346 женщин). При этом отмечалось 
увеличение неонатальной брадикардии и 
снижение частоты встречаемости респира-
торного дистресс-синдрома у новорожден-
ных, но эти конечные точки анализирова-
лись в небольшом количестве клинических 
исследований. Абсолютно правомерен вы-
вод авторов о том, что улучшение контроля 
АД у матери с АГ с помощью ББ возможно 
только при условии существенной пользы 
для матери и/ или ребенка, однако проана-
лизированные клинические исследования 
ответа на поставленный вопрос не дали. 
P. von Dadelszen et al. (2000) проанали-
зировали данные 45 рандомизированных 
контролируемых исследований и выявили 
обратную зависимость между снижением 
среднего АД при лечении ББ и частотой по-
явления на свет новорожденных, размеры 
которых не соответствуют их гестационному 
возрасту. Снижение среднего АД на каждые 
10 мм рт. ст. сопровождалось уменьшением 
массы тела при рождении на 145 г (95% ДИ 
5–285). Однако зависимости между про-
должительностью антигипертензивной те-
рапии и средней массой тела при рождении 
не выявлено [23]. В литературе имеются со-
общения об успешном применении комби-
нированного низкодозового антигипертен-
зивного препарата лодоз, содержащего 5 мг 
бисопролола и 6,25 мг гидрохлоротиазида, 
у беременных с гестационной АГ и пре-
эклампсией [24].
Антагонисты кальция, первый предста-
витель которых – верапамил – был син-
тезирован в 1962 г. в Германии, являются 
препаратами выбора при лечении АГ. По 
классификации FDA препараты этой груп-
пы относятся к категории С. Для лечения 
АГ при беременности применяют дигидро-
пиридиновые АК из группы нифедипи-
на, основной механизм действия которых 
связан с периферической вазодилатацией 
вследствие блокады медленных потенци-
алзависимых кальциевых каналов L-типа и 
уменьшения внутриклеточной концентра-
ции Са
2+
, а также стимуляцией синтеза эн-
дотелием оксида азота и брадикинина [25, 
26]. Компенсаторной реакцией организма 
на системную вазодилатацию является ак-
тивация симпатико-адреналовой системы. 
Однако в ряде исследований показано, что 
не все препараты данной группы облада-
ют подобным эффектом. Как правило, к 
симпатической активации с развитием 
рефлекторной тахикардии приводят ле-
карственные формы нифедипина коротко-
го действия, в то время как на фоне при-
менения формы нифедипина пролонги-


АГ при беременности
11
Лечебное дело 3.2014
рованного действия повышения частоты 
сердечных сокращений зарегистрировано 
не было [27, 28]. 
Результаты многоцентрового рандоми-
зированного исследования свидетельству-
ют о том, что рутинное назначение нифе-
дипина пролонгированного действия при 
легкой и умеренной АГ во II триместре бе-
ременности не оказывает положительного 
влияния на исходы беременности, но и не 
сопряжено с повышенным риском отрица-
тельных эффектов на плод. Нифедипин не 
приводил к повышению частоты врожден-
ных аномалий у 57 детей, подвергшихся его 
действию в I триместре беременности [29]. 
Вместе с тем, по данным баз MEDLINE 
(1996–2005), Embase (1996–2003), BIOSIS 
(1993–2003), Current Contents (1995–2003), 
Derwent Drug File (1983–2003) и Cochrane 
Library (2005: issue 3), включающих 269 до-
кладов (5607 женщин), частота неблаго-
приятных побочных эффектов со стороны 
матери или плода была наиболее высокой 
у женщин, получавших нифедипин в дозе 
более 60 мг/сут (отношение шансов 3,78; 
95% ДИ 1,27–11,2; p = 0,017), и в иссле-
дованиях с небольшим количеством па-
циенток в сравнении с контролируемыми 
исследованиями (отношение шансов 2,45; 
95% ДИ 1,17–5,15; р = 0,018) [30].
Рассматривая вопросы ведения жен-
щин с АГ после родов, необходимо отме-
тить, что АД обычно повышается в первые 
5 дней после родов независимо от исход-
ного уровня. У женщин с АГ после родов 
АД может быть нормальным, однако затем 
оно вновь повышается в течение 1-й не-
дели. Наличие АГ во время первой бере-
менности повышает риск развития АГ при 
последующих беременностях [31]. Име-
ются наблюдения, в которых показано, 
что у женщин с гестационной АГ или пре-
эклампсией повышен риск развития АГ, 
инсульта и ишемической болезни сердца в 
старшем возрасте [32, 33]. Самый высокий 
риск отмечается у женщин с ранней пре-
эклампсией (роды до 32-й недели геста-
ции), мертворождением или внутриутроб-
ной задержкой роста плода [34]. 
Таким образом, своевременная диагно-
стика и адекватное лечение любых клини-
че 
ских вариантов АГ при беременности, 
активная прегравидарная подготовка жен-
щины с экстрагенитальной патологией, 
модификация образа жизни, отказ от вред-
ных привычек, коррекция метаболических 
нарушений на этапах планирования бере-
менности позволят улучшить прогноз не 
только в период беременности, но и на по-
следующих этапах жизни женщины. 


Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет