Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
| Приведенная стопа
характеризуется изменениями ее переднего отдела, без элементов супинации. Пятка при этом может быть даже про- нированной. Варусная стопа характеризуется приведением переднего отдела и су- пинацией среднего и заднего отделов стопы. Эквино-варусная деформация стопы имеет все анатомические ком- поненты порока. Стопа повернута внутрь, супинирована, передний ее отдел приведен и повернут кверху. В зависимости от тяжести проявлений заболевания больной в таких случаях ходит, опираясь на наружный или тыльно-наружный край стопы. В некоторых случаях деформация костей настолько тяжела, что под кожей отчетливо проявляются и паль- пируются гипертрофированные кости наружного края стопы. Образуется как бы перегиб стопы в средней ее части. По внутреннему краю появ- ляется щель — складка, получившая название борозды Адамса. Участок кожи по наружному краю стопы, на месте максимальной выпуклости, ста- 411 новится, как на подошве, грубым, омозолелым, его называют натоптышем. Голени несколько атрофичны и повернуты внутрь. Повернутые внутрь стопы мешают ходьбе, потому больной при ходьбе вынужден сначала делать вынос стопы кнаружи, а затем переносить ногу вперед, как бы загребая при этом стопой. Походка больного из-за отсутствия сгибания стопы в голеностопном суставе становится грубой, «ходульной», вместо сгибания в суставе со- вершаются неприсущие ему супинационные движения. В таких тяжелых случаях площадью опоры становится тыльно-наружная поверхность стопы, а передние и задние отделы ее приподняты. Диагноз по характерной клинической картине (рис. 23.1) не вызывает затруднений. Рис. 23.1. Фотографии больного с врожденной косолапостью Лечение врожденной косолапости может быть консервативным и опе- ративным. Консервативное лечение начинается уже в родильном доме. В первые недели при пеленаниях проводят ручное удержание стопы в правильном положении, массаж и редрессацию стопы. Этим лечение на данном этапе ограничивается. Бинтование стопы, даже на короткое время, едва ли целесообразно. Нужно строго следить за состоянием кожи стопы, оберегая от потертостей. После заживления пупка лечение становится более интенсивным. Оно включает массаж, ручную редрессацию стопы, ЛФК, корригирующее бинтование стопы бязевыми или полотняными бинтами шириной от 6–7 до 10–15 см. Стопа при этом выводится в правильное положение и фикси- руется в нем. Края бинтов не следует укреплять или обшивать. Коррекция положения стопы бинтованием применяется до 2–3-месячного возраста ребенка. Обязательно проведение всех лечебных манипуляций по 5–6 раз в сутки, т. е. практически при каждом пеленании и купании ребенка. Затем 412 это лечение сменяется наложением этапных корригирующих гипсовых повязок. При первичной костной форме косолапости гипсовые повязки могут накладываться уже с месячного возраста. Если родители обратились к ортопеду впервые с 2–3-месячным ре- бенком, одного мягкого бинтования уже недостаточно. В дополнение к вышеперечисленным мероприятиям в данном случае прибавляются спе- циальные шинки. Используется метод Абдуева, при котором шинки рас- полагаются по внутренней поверхности голени и подошве, но возможно их применение только по подошве. К 4–6-месячному возрасту ребенка лечение дополняется съемными шинками из гипса или винипласта, съемными туторами и глухими гипсовыми повязками. В зависимости от степени деформации и физи- ческого развития ребенка показано наложение различных редресси- рующих гипсовых сапожек. При этом обязательно соблюдаются правила редрессации. При проведении коррекции стопы компоненты косо- лапости должны устраняться последовательно. Сначала стопа выводится из положения приведения переднего отдела, затем — супинации. Таким образом, устраняется варусная ее установка. В последнюю очередь лик- видируется эквинусная деформация. Гипсовые редрессирующие повязки накладывают, начиная с голени, с направлением хода бинта снаружи внутрь. В гипсовых повязках про- водится и функциональное лечение по методу В. Я. Виленского, когда со- здаются условия для движений переднего отдела стопы. Сроки смены редрессирующих гипсовых повязок зависят от возраста пациента: в 4–6 месяцев смена производится один раз в две недели, в 7–10 месяцев — один раз в три недели, а у детей в возрасте около года повязка может меняться один раз в месяц. Гипсовые повязки не должны быть свободными. Они достаточно плотно прилегают к хлопчатобумажным чулкам, надетым на ноги ребенка, но не должны создавать перетяжек. Пальцы стоп должны быть видны (для чего на чулке в соответствующем месте вырезается окно) и оста- ваться розовыми. Лечение редрессирующими гипсовыми повязками может продолжаться от года до полуторых лет ребенка. Все манипуляции проводятся в поликлинике, где после снятия гипсовых повязок следует сделать ванну и произвести массаж, а затем вновь наложить повязки. Лечение считается законченным, если устранена деформация и ребенок активно удерживает стопу в правильном положении по отношению к голени. При проведении настойчивого консервативного лечения, по данным Т. С. Зацепина, в 82 % случаев удается полностью устранить деформацию к концу первого года жизни ребенка. 413 При неэффективности консервативного лечения или рецидиве де- формации в возрасте полутора — двух лет показано оперативное лечение. В настоящее время наибольшее распространение получили операции на мягких тканях по Т. С. Зацепину и В. А. Штурму. Операция Т. С. Зацепина осуществляется на укороченных и смор- щенных мягких тканях внутреннего и заднего края стопы и голенос- топном суставе. Производится удлинение сухожилий, проходящих здесь мышц, вскрытие сустава и полное рассечение его капсулы. Щели голе- ностопного и подтаранного суставов должны зиять в ране. Внутренняя порция ахиллова сухожилия обязательно отсекается от пяточного бугра, при этом точка прикрепления ахилла перемещается кнаружи, и устра- няются возможности патологической супинации. В результате операции стопа устанавливается в правильном положении. При операции по В. А. Штурму дополнительно вскрываются суставы внутреннего края стопы. После операции ребенок должен пребывать в гипсовой повязке в течение 6–8 месяцев, чтобы дать возможность трансформации костей стопы в процессе их развития. В тяжелых случаях операции на сухожильно-связочном аппарате дополняются клиновидной остеотомией кубовидной кости . Иногда про- водится операция Огстона — экскохлеация тела кубовидной кости с пос- ледующим сжатием и деформацией коркового слоя до нужных величин. Эти операции производятся в возрасте от 2,5–3 до 7–8 лет. Детям старше 8–10 лет и подросткам показаны операции клиновидной и серповидной резекций костей по М. И. Куслику. Б. В. Рубинштейн и К. Н. Корнилова предлагают оперативную реконструкцию таранной кости с моделированием ее блока. В этом же возрасте может быть про- ведена операция тройного артродеза стопы, способы ее различны. В пос- ледние годы для выведения стопы в правильное положение используется аппарат Илизарова. В крайне тяжелых и запущенных случаях проводится нефизиологичная операция астрогалэктомии, то есть удаление таранной кости. Срок пребывания в гипсовой иммобилизации после операций на костях стопы составляет от двух до трех месяцев — в зависимости от возраста ребенка. Затем показаны ношение ортопедической обуви, ночного тутора, массаж и электростимуляция малоберцовых мышц, ЛФК, теплые ванны. Диспансерное наблюдение проводиться в течение трех — пяти лет. Оптимальным вариантом является долечивание ребенка в условиях спе- циализированного детского сада. |