Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
| пиопневмомеди
- астинум . Это третье осложнение бактериальной пневмонии, которое встречается во много раз реже остальных. В случае если воспалительный процесс развивается в перифери- ческих отделах легкого, в него вовлекается висцеральная плевра, а вос- палительный экссудат поступает в плевральную полость. Вначале про- дуцируется серозный стерильный экссудат и процесс характеризуется как экссудативный плеврит, но очень скоро в нем поселяется стафи- лококк, на борьбу с которым сюда мигрируют «полчища» лейкоцитов, и экссудат становится гнойным, то есть развивается гнойный плеврит, 66 короче называемый пиоторакс). Это четвертое осложнение бактери - альной пневмонии. До присоединения этих осложнений воспаление легких называют просто пневмонией. Ее лечение — компетенция педиатров. С присоеди- нением одного из перечисленных выше осложнений пневмония получает название деструктивной (или деструкции легких), лечение которой — компетенция хирургов. Остановлюсь на диагностике и лечении каждого из хирургических осложнений деструктивных пневмоний в отдельности. Самые частые хирургические осложнение бактериальных пневмоний — экссудативный плеврит и пиоторакс . Даже без присо- единения осложнений эти пневмонии протекают тяжело с выраженной одышкой и интоксикацией, потому по общему состоянию трудно опре- делить время наступления пиоторакса, тем более что количество жидкости в плевральной полости нарастает постепенно. Но при внимательном еже- дневном осмотре ребенка с пневмонией присоединение экссудативного плеврита можно определить довольно рано по динамике физикальных данных . Если для пневмонии без плеврита характерно укорочение пер- куторного звука и жесткое дыхание с влажными мелкопузырчатыми и крепитирующими хрипами, то с появлением и прогрессированием плеврита увеличивается площадь и нарастает интенсивность укорочения перкуторного звука — до абсолютно тупого, а дыхание становится все более ослабленным. Хрипы перестают выслушиваться, поскольку через слой жидкости в плевральной полости влажные хрипы не проводятся. При длительно текущем плеврите с большим количеством экссудата при перкуссии можно отметить смещение границ относительной сердечной тупости в противоположную (здоровую) сторону. Такая динамика фи- зикальных данных позволяет заподозрить присоединение осложнения, для подтверждения которого нужна рентгенограмма грудной клетки во фронтальной проекции. Рентгенологическая картина экссудативного плеврита типична. В нижних отделах легочного поля с больной стороны имеется гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей снаружи внутрь и сверху вниз. Интенсивность затемнения нарастает книзу, синусы плевры не про- слеживаются, справа затемнение сливается с тенью печени. С увеличением количества экссудата затемнение распространяется вверх, достигая при тотальном пиотораксе (эмпиеме плевры) купола плевры, нарастает и смещение средостения в противоположную сторону (см. рис. 4.1). 67 а) б) Рис. 4.1. Рентгенограммы грудной клетки при: а) экссудативном плеврите; б) тотальном пиотораксе Хирургическое лечение направлено на удаление из плевральной полости накапливающегося экссудата с промыванием ее растворами ан- тибиотиков. Это достигается ежедневными плевральными пункциями. С необходимостью дренирования плевральной полости при пиотораксе мы у себя в клинике не встречались. Объясняется это тем, что дети с то- тальным пиотораксом до пункции считаются ограниченно транспорта- бельными, а самолетом — абсолютно нетранспортабельными. Дело в том, что при наборе высоты и падении атмосферного давления оно сни- жается и в легких, а в плевральной полости остается прежним. Легкое, поджатое на земле, скажем, на треть, на высоте коллабируется до 1 / 2, поэтому увеличивается и смещение средостения в противоположную сторону, сдавливая здоровое легкое. Поэтому пункция должна быть про- ведена до транспортировки, и эту манипуляцию обязан уметь грамотно проводить каждый врач, и педиатр в том числе. Пункция проводится под местной анестезией в положении ребенка сидя с запрокинутыми за голову руками, которые удерживает там одной рукой помощник, другой рукой он прижимает к себе таз ребенка. Оп- тимальным местом для первой пункции является седьмое межреберье по задней аксиллярной линии. После обработки грудной клетки анти- септиком поле для манипуляции снизу ограничивается стерильной пе- ленкой. Для обезболивания требуется 0,25 % раствор новокаина, который тонкой иглой инфильтрируют вначале в кожу, создавая «лимонную корочку», а затем — в подкожную клетчатку и ткани межреберья, до провала иглы в плевральную полость. После этого берут толстую иглу с надетой на ее канюлю резиновой трубкой длиной 8–10 см, пережатой кровоостанавливающим зажимом. В месте анестезии иглу проводят через 68 все слои грудной стенки по верхнему краю нижележащего ребра в плев- ральную полость. После провала иглы в плевральную полость к трубке, надетой на иглу, присоединяют шприц, снимают зажим и аспирируют экссудат. При наполнении шприца трубку вновь пережимают зажимом, отсоединяют шприц, выливают его содержимое в пробирки для лабора- торного исследования, пустой шприц присоединяют к трубке, снимают зажим и продолжают аспирацию экссудата. Так повторяется до тех пор, пока в плевральной полости есть содержимое. По его извлечении там создается отрицательное давление, потому по окончании пункции нужно особенно тщательно пережать трубку перед отсоединением шприца, в противном случае в плевральную полость засасывается воздух и возникает пневмоторакс, который может ухудшить состояние ребенка. Пункция заканчивается промыванием плевральной полости и введением в нее суточной дозы антибиотика, игла извлекается, место пункции закле- ивается. До тех пор, пока из плевральной полости отделяется экссудат, пункции проводят ежедневно. Делать перед каждой пункцией рентгенограмму нет необходимости (к тому же при столь частом их выполнении лучевая нагрузка для ребенка стала бы слишком большой). Место для всех последующих пункций, кроме первой, когда предпочтительнее седьмое межреберье по задней ак- силлярной линии, выбирают путем перкуссии и аускультации. Там, где на- иболее выражены укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания, и проводят пункцию, то есть это могут быть любое межреберье и любая линия. Если при очередной пункции пунктата не получили, их следует прекращать. И вот здесь уже уместно выполнить рентгенограмму грудной клетки в прямой проекции — для оценки эффективности пункционного лечения. Поскольку при деструктивных пневмониях, осложненных пиото- раксом, всегда можно ожидать присоединения других, более тяжелых, осложнений, желательно после проведения первой плевральной пункции перевести ребенка для дальнейшего лечения в специализированное детское хирургическое отделение. жүктеу/скачать 7,02 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|