Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
| разрыв селезенки
. Его можно за- подозрить по локализации травмы и болей в левом подреберье и харак- терной их иррадиации в левое надплечье. У старших детей в области левой реберной дуги и левого подреберья можно обнаружить следы травмы в виде ссадин и кровоподтеков, там же определяются максимальная бо- лезненность при пальпации и даже некоторое напряжение мышц за счет ушиба брюшной стенки. Следует отметить характерную для разрывов селезенки слабую выра- женность общих симптомов кровопотери в течение довольно длительного времени: бледность кожных покровов незначительная и отмечается лишь в области ушных раковин и красной каймы губ, тахикардия тоже незначи- тельная или ее вовсе нет, не снижается артериальное давление, в анализе 191 крови нет выраженной анемии. Это связано с тем, что при разрыве се- лезенки в брюшную полость вначале вытекает кровь, депонированная в этом органе и не участвующая в кровотоке (селезенка депонирует, как известно, до 15 % объема крови в организме). Кроме того, селезенка способна сократиться за счет гладких мышечных волокон фиброзной оболочки и трабекул. В ответ на травму она может длительное время на- ходиться в состоянии сокращения. В результате не только сдавливаются ее периферические сосуды и приостанавливается кровотечение, но и вы- брасывается в сосудистое русло часть депонированной крови, что подде- рживает гемодинамику. Эту особенность травм селезенки должен помнить каждый врач, знание ее не позволит ему отпустить домой ребенка с разрывом селезенки, потому что у него нет общих признаков внутреннего кровотечения. Они будут через несколько часов, но ребенок может оказаться на долгое время вне поля зрения врачей. С такими случаями нам, к сожалению, прихо- дилось встречаться. Исключительно характерным для повреждений селезенки является лейкоцитоз , иногда очень высокий, при отсутствии снижения показателей красной крови. Потому при подозрении на травму селезенки нельзя ог- раничиваться назначением анализа лишь показателей красной крови (что часто делают неопытные врачи), они могут быть нормальными. Обя- зательно нужно определить количество лейкоцитов. В первые часы после травмы селезенки лейкоцитоз более характерен, чем снижение пока- зателей красной крови. Видимо, селезенка, ответившая на травму своим сокращением, выбрасывает в кровяное русло значительное количество имеющихся в ней лейкоцитов (да и эритроцитов тоже). К концу первых суток после травмы количество лейкоцитов снижается до нормы, но зато ухудшаются показатели красной крови. При двухмоментных разрывах лейкоцитоз, как правило, не снижается, а может даже увеличиваться. Это должно быть сигналом о грозящей опасности. Такие дети не должны вы- падать из поля зрения врача и выписываться из стационара. Лечение разрыва селезенки оперативное . Перед операцией можно провести лапароскопию. Если при этом выясняется, что имеется разрыв лишь капсулы селезенки, а кровотечения уже нет, то с операцией можно подождать. Через лапароскоп из брюшной полости аспирируют из- лившуюся в нее кровь, полость осторожно промывают физиологическим раствором хлорида натрия, к селезенке подводится «страховочный» трубчатый дренаж для контроля за состоятельностью гемостаза в ране селезенки. Больному назначают строгий постельный режим и гемоста- тическую терапию. Если кровотечение не возобновилось в течение двух 192 суток (об этом судят по выделениям из дренажа), то можно считать его остановку окончательной — рана капсулы к этому времени уже покры- вается плоским эпителием брюшины. При отсутствии надежной лапароскопической службы в лечебном уч- реждении или при обнаружении во время лапароскопии разрыва капсулы и паренхимы показано проведение экстренной лапаротомии . Можно начать операцию с верхнего срединного доступа. При подвижной се- лезенке с длинными связками у детей ее можно легко вывести в рану. Если это невозможно, придется сделать дополнительный разрез. Лучше его продлить от нижнего угла лапаротомной раны по направлению к реберной дуге. Преимущество этого разреза по сравнению с таковым под реберной дугой в том, что при нем минимально повреждаются меж- реберные нервы, идущие к мышцам живота. Надежность остановки кровотечения из поврежденной селезенки обеспечивается спленэктомией. Попытки наложить швы на детскую се- лезенку с ее тонкой и непрочной капсулой приводят к их прорезыванию и усилению кровотечения. В литературе последних лет в связи с быстрым развитием лабораторной иммунологической диагностики появилось много работ о пагубном влиянии спленэктомии на иммунитет. Однако большинство трудов основано на изучении иммунитета у больных, которым селезенка удалена по поводу заболеваний крови. Результаты удаления здоровой селезенки по поводу разрывов после травмы отражены в литературе не столь широко. Мы изучили катамнез у 36 человек, перенесших в детском возрасте спленэктомию по поводу травмы. Возраст обследованных — до 22 лет. Клинически они все здоровы. Некоторые из них перенесли и другие травмы, в частности, ожоги, болели тяжелыми заболеваниями — эпи- демическим гепатитом, дизентерией и др., но вся эта патология про- текала без особенностей, связанных с иммунодефицитом. При лабо- раторных исследованиях мы у всех обследованных нашли эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли). Количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов у всех оказалось в пределах нормы, но число двух пос- ледних (и лимфоцитов тоже) приближалось к верхним ее границам. При статистическом сравнении этих показателей с группой здоровых людей оказалось, что разница достоверна. Следует вывод: можно говорить лишь о тенденции к лимфоцитозу и тромбоцитозу у людей, перенесших спле- нэктомию. К сожалению, в те времена мы не имели возможности изучить им- мунологические константы, можно предположить, что они изменены, но сдвиги выявляются лишь лабораторно и полностью компенсированы. 193 Полагаем, что у детей это происходит за счет развития добавочных се- лезенок, которые у них в виде образований величиной от просяного зерна и больше очень часто встречаются в клетчатке ножки селезенки. Они подлежат обязательному удалению при спленэктомиях по поводу забо- леваний системы крови во избежание их рецидива. Для уменьшения пос- ледствий удаления здоровой селезенки при травме мы в последние годы имплантируем в сальник ее мелкие кусочки. По данным литературы, эффект от этого есть, по крайней мере реже встречаются тельца Жолли в эритроцитах. Послеоперационный период протекает обычно без осложнений. За- служивает внимания наблюдающаяся изредка необъяснимая гипертермия в течение нескольких дней, а также временное повышение количества тромбоцитов (иногда до 1 500 × 10 9 л), которое самопроизвольно опус- кается до нормы в течение 10–14 дней. Картина кровотечения при жүктеу/скачать 7,02 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|