Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
| разрывы капсулы органа
. Кровотечение при них, как правило, останавливается самостоятельно и в современных условиях, при наличии возможности лапароскопи- ческого контроля над продолжением или остановкой кровотечения, эти больные тоже не оперируются. 188 Наибольшие кровотечения, безусловно, требующие экстренных хи- рургических вмешательств, дают разрывы капсулы и паренхимы органа и отрыв их от сосудистой ножки . Подкапсульные гематомы представляют собой разрывы паренхимы при сохранении целости капсулы. Как правило, это временное явление. Рано или поздно накопление крови в гематоме приводит к разрыву и капсулы и стремительному профузному кровотечению в брюшную полость. В таких случаях говорят о клинике д в у х м о м е н т н ы х или д в у х э т а п н ы х разрывов. На первом этапе (сразу после травмы) капсула еще цела, но есть клинические признаки повреждения. Затем наступает период мнимого благополучия, называемый латентным пе- риодом, он сменяется стремительным ухудшением состояния, связанным с разрывом капсулы ( второй момент основной этап ). Продолжительность латентного периода может составлять от не- скольких часов до нескольких дней и даже до двух недель. Клиническая картина внутреннего кровотечения , характерного для разрыва паренхиматозных органов, складывается из общих при- знаков острой кровопотери и местных, указывающих на локализацию кровотечения: брюшная полость, забрюшинное пространство, мочевые пути. Общие признаки кровопотери — это жалобы на общую слабость, го- ловокружение, вплоть до обморока и коллапса, жажду. Кратковременный обморок нередко случается в момент травмы и тогда он называется пер- вичным. В это же время может отмечаться и однократная рефлекторная рвота съеденной пищей. При объективном исследовании кровопотеря характеризуется блед- ностью кожных покровов, тахикардией, снижением качеств пульса, па- дением артериального давления. В анализах отмечается снижение пока- зателей красной крови (количества эритроцитов, содержания гемоглобина и гематокритного показателя). К местным признакам кровотечения в брюшную полость относятся жалобы на постоянные боли в животе, усиливающиеся при движениях и имеющие типичную иррадиацию в правое или левое надплечья. Такая иррадиация объясняется раздражением кровью, располагающейся под диафрагмой, окончаний диафрагмального нерва, который берет свое начало из шейного нервного сплетения. Иногда иррадиирующие боли на- столько сильны, что врачи назначают рентгенограммы ключицы и пле- чевого сустава с подозрением на переломы костей. В литературе в ка- честве характерного для внутрибрюшного кровотечения описан симптом «ваньки-встаньки», мы встретили его лишь у нескольких больных. 189 В классической форме я встретил его у женщины с кровотечением при внематочной беременности. Она беспрерывно ложилась и садилась. Поскольку в положении лежа из-за увеличения количества крови под диафрагмой у нее резко усиливались иррадиирующие боли в надплечье, она вынуждена была са- диться. В этом положении боли уменьшались, но начинала сильно кружиться голова — она ложилась и вновь садилась из-за усиления болей. Живот при кровотечении умеренно вздут и увеличен в размере за счет скопления крови в брюшной полости и смещения вверх кишечных петель с газами над жидкостью (кровью). Из-за болезненности движений брюшной стенки живот отстает в акте дыхания, оно имеет преимущес- твенно грудной тип. Живот при пальпации болезнен во всех отделах с мак- симальной болезненностью в области поврежденного органа, он мягкий, с резко выраженными симптомами раздражения брюшины. Подчеркну это особо: если при воспалительных заболеваниях брюшной полости резко положительные симптомы раздражения брюшины сочетаются с на- пряжением мышц брюшной стенки, то при наличии в брюшной полости стерильной жидкости (крови, мочи) они резко положительны при со- вершенно мягком животе. При перкуссии живота (она тоже умеренно болезненна) можно опре- делить знакомые вам симптомы наличия свободной жидкости в брюшной полости: укорочение перкуторного звука в отлогих местах и изменение его границ при повороте больного на бок — в связи с перемещением при этом жидкости в брюшной полости. Отмечается и некоторое угнетение перистальтики. Важным для диагностики является и ректальное ис- следование, при котором можно отметить нависание передней стенки прямой кишки за счет скопления крови в полости малого таза (дугласовом кармане) и резкую ее болезненность. При сомнениях в диагнозе внутрибрюшного кровотечения, особенно в случаях сочетанных и множественных травм, при которых может быть значительная кровопотеря (например, при переломах крупных костей скелета) показано проведение инструментальных исследований. Про- стейшим из них является выполнение лапароцентеза троакаром с целью определить наличие крови в брюшной полости. Если при извлечении стилета троакара обнаруживается, что в его трубке крови нет, проводят исследование брюшной полости с помощью так называемого «ша- рящего» катетера. По трубке троакара в разные отделы брюшной полости вводят катетер с целью получить по нему кровь, если она есть. Даже в том случае, когда извлеченный катетер только густо смазан кровью, сомнений 190 в наличии кровотечения нет. Если крови не обнаружено, в брюшную полость вводят физиологический раствор хлористого натрия или 0,25 % раствор новокаина. Если обратно получают раствор, перемешанный с кровью, то кровотечение все же есть. Если полученный раствор рав- номерно окрашен в розовый цвет («цвет семги»), следует предположить просачивание гемоглобина из распадающейся гематомы забрюшинного пространства. Ценные данные для диагноза повреждения паренхиматозных органов дает УЗИ, которое с большой точностью указывает на наличие и коли- чество жидкости (крови) в брюшной полости, поврежденный орган, ин- формирует о варианте его травмы. Более информативна лапароскопия, которая позволяет определить не только наличие кровотечения, но и поврежденный орган, а также форму повреждения, выяснить, продолжается ли кровотечение или само- стоятельно остановилось. Главным принципом оказания помощи больным с внутренним кро- вотечением является экстренность лечебных действий. В случае про- фузных кровотечений предоперационная подготовка не проводится, реа- нимационные мероприятия и оперативное вмешательство осуществляют параллельно. Характер операции зависит от поврежденного органа и вида повреждения, на чем мы подробно остановимся ниже. В послео- перационном периоде должна быть проведена коррекция постгеморраги- ческой анемии. Таковы общие принципы диагностики и лечения внутрибрюшных кровотечений при повреждениях паренхиматозных органов. Однако пов- реждение каждого из них имеет свои особенности клиники, диагностики и лечения. Более половины закрытых повреждений паренхиматозных органов брюшной полости у детей падает на жүктеу/скачать 7,02 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|