Лекции по темам: «Хирургия и хирургические болезни», «История хирургии»
жүктеу/скачать 1,73 Mb.
|
Kurs-1
| Первичное кровотечение возникает непосредственно после травмы сосуда.
Вторичные кровотечения. Они возникают через какой-то промежуток времени после травмы и первичной остановки кровотечения. Различают вторичные ранние и вторичные поздние кровотечения. Вторичные ранние возникают от нескольких часов до 3-4 суток после первичной остановки. Причинами вторичных ранних кровотечений являются: 1) выталкивание тромба при уменьшении спазма сосуда; 2) повышение артериального давления; 3) соскальзывание лигатуры. Вторичные поздние возникают более чем через 3-4 суток после первичной остановки. Это вид встречается при развитии гнойно-воспалительных процессов в месте ранения сосудов. Причинами позднего кровотечения являются расплавление тромба или разрушение стенки в результате некроза или гнойного расплавления. Выделение некоторыми хирургами повторных кровотечений имеет важное клиническое значение так, как они обычно обильнее, опаснее предыдущих и остановить их значительно труднее. Поэтому термин повторное отражает не столько время возникновения, сколько тяжесть кровотечения. Повторным считается и второе, и третье, и четвертое по счету кровотечение. Клиническое значение имеет также разделение на остановившееся и продолжающееся кровотечение, стабильный и нестабильный гемостаз. На основании такого разделения определяется лечебная тактика. Разделение по степени тяжести будет освещена в разделе, посвященном острой кровопотере. ОПАСНОСТИ И ИСХОДЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ Кровотечение - это патологическое состояние, которое несет непосредственную угрозу жизни, а также может привести к развитию осложнений, резко ухудшающих состояние больного и вызывающих нарушения функций жизненно важных органов. Основная опасность при кровотечении - острая кровопотеря. Причинами смерти при кровотечении являются нарушение кровообращения (острая сосудистая недостаточность) и утрата функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа). Непосредственную угрозу жизни представляют циркуляторные и гемодинамические расстройства. Уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) приводит к снижению притока крови к сердцу, снижению артериального давления, гипоксии, накоплению в тканях углекислоты и, нарушению функции жизненно важных органов в первую очередь центральной нервной системы и сердца. При не остановленном кровотечении развивается сначала геморрагический шок, а затем больной погибает. Такой исход обычно бывает при массивных кровотечения. Исход кровотечения зависит от нескольких факторов. Решающее значение имеют объем и скорость кровопотери, Быстрая кровопотеря 30 % ОЦК представляет серьёзную опасность для жизни, а потеря около 40 % ОЦК считается несовместимой с жизнью. При неблагоприятных обстоятельствах смерть больного может наступить и при потере менее трети ОЦК. Если у больного имеется хроническое кровотечение (потери крови небольшие, но длительное время), объем кровопотери может быть намного более значительным, но состояние больного страдает мало. В таких случаях организм успевает включить компенсаторные механизмы для восстановления объема циркулирующей крови и больной может жить, и даже работать при очень низких показателях гемоглобина и количества эритроцитов. Скорость и объем кровопотери зависят от вида сосуда и характера его повреждения. Массивные кровотечения возникают при повреждении артерий, особенно крупных. Объем кровопотери зависит от состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови. Важное значение имеет общее состояние организма. Так здоровые люди легче переносят кровопотерю. Травматический шок, предшествующая анемия, хронические заболевания усугубляют тяжесть состояния и уменьшают шансы благоприятного исхода. Исход кровопотери зависит также от адаптационных возможностей организма и таких факторов как пол, возраст. Легче кровопотерю переносят доноры и женщины, более тяжело дети и старики. Потеря даже нескольких миллилитров крови представляет реальную угрозу жизни новорожденных. Неблагоприятное влияние оказывают и внешние факторы. Перегревание и переохлаждение неблагоприятно влияют на адаптационные механизмы организма. Вторая опасность кровотечения - нарушение функции органов. Если кровотечение происходит в ткани органа, то опасность определяется его ролью. Например, незначительное кровоизлияние в вещество головного мозга может привести к поражению жизненно важных центров и смерти больного. Функция органов может нарушаться в результате сдавления их кровью излившейся во внутренние полости. Кровотечение в полость перикарда вызывает тампонаду сердца, в плевральную полость гемоторакс, при котором происходит сдавление легкого и нарушение дыхания. Особенно опасны кровотечения в субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное пространства черепа, так как приводят к сдавлению мозга. Излияние крови в брюшную полость не приводит к сдавлению органов, учитывая её большой объем, в клинической картине будут превалировать признаки кровопотери. В случае скопления крови в забрюшинном пространстве, в результате сдавления гематомой находящихся там нервных образований, принимающих участие в иннервации кишечника, развивается его парез. При гемартрозе, не происходит сдавление каких-либо структур, но функция сустава страдает, возникает ограничения движения в нем. При кровотечении в мягкие ткани, образующиеся гематомы могут сдавливать сосуды и вызывать в конечности острую ишемию или острый венозный застой. Особенно опасны сдавления артерий, так как возникшие нарушения кровообращения могут привести к гангрене конечности. Сформировавшиеся на основе пульсирующих гематом аневризмы, так же представляют опасность. Во-первых, может произойти их разрыв с повторным массивным кровотечением. Во-вторых, они могут стать причиной тромбоза или эмболии артерии. Третья опасность - развитие гнойно-воспалительного процесса. Кровь, излившаяся в ткани или полости, является хорошей питательной средой для микроорганизмов и может вызвать развитие гнойного процесса. В мягких тканях возникают абсцессы, флегмоны. Нагноение гемоторакса приводит к развитию эмпиемы плевры, гемоперитонеума - перитонита, гемартроза - гнойного артрита. Но даже если не возникло нагноения, излившаяся кровь, подвергшаяся организации может вызывать различные нарушения. В результате организации внутричерепных гематом могут образовываться внутричерепные сращения, которые вызывают джексоновскую эпилепсию. Организация гемоперикардита часто приводит к развитию сдавливающего перикардита, гемоторакса-сдавливающего плеврита, гемоперитонеума-нарушениям функции кишечника, гемартроза - артроза сустава. Следует помнить, что при кровотечении опасность может представлять непосредственное повреждение сосуда. Уже выше упоминалось, что повреждение крупных артерия и вен приводит к развитию острой ишемии и острого венозного застоя. Кроме того, при ранении крупных вен яремной, подкрыльцовой и безымянной вен может произойти засасывание воздуха в кровеносное русло и развитие воздушной эмболии с трагическими последствиями. Кровотечение и кровопотеря - это явления изначально запрограммированное. Природа, запрограммировав их, предусмотрела и защитные механизмы, обеспечивающие выживание организма. К таким механизмам следует отнести факторы, способствующие самопроизвольной остановке кровотечения и компенсаторные механизмы, которые позволяют поддерживать жизнь в условиях кровопотери. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ОСТАНОВКЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Возникновение любого кровотечения запускает механизмы спонтанного гемостаза. Организм самостоятельно стремиться ограничить кровопотерю. Если бы такие механизмы не существовали, то даже незначительное повреждение тканей приводило бы к смертельным кровотечениям. Самопроизвольный гемостаз осуществляется благодаря трем механизмам: реакция сосудистой стенки; активация свертывающей системы; реакция сердечно-сосудистой системы. жүктеу/скачать 1,73 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|