Лекции по темам: «Основы анестезиологии», «Основы реаниматологии»
ТЕХНИКА ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ
жүктеу/скачать 1,6 Mb.
|
Kurs lektsiy po obschey khirurgii Chast 2-Sushkov 2002
- Бұл бет үшін навигация:
- ДРЕНИРОВАНИЕ И ШОВ РАНЫ
ТЕХНИКА ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИПервичная хирургическая обработка включает в себя: обезболивание; рассечение; иссечение мертвых тканей; остановку кровотечения; восстановление целостности поврежденных органов и структур; дренирование и ушивания раны. Для проведения хирургической обработки необходимо уложить раненого так, чтобы был обеспечен всесторонний доступ к поврежденному сегменту тела. Хирург должен занять удобное положение в зависимости от расположения раны. Освещение должно быть хорошим, хирургическое поле – свободным, что позволит осмотреть все соседние области. До начала обработки следует произвести туалет раны. Он включает: сбривание волос в окружности раны, тщательное протирание кожи бензином или 0,5 % раствором нашатырного спирта, двукратное смазывание раствором йодоната. Операционное поле обкладывают стерильным бельем и фиксируют его клемами. Обезболивание. При хирургической обработке ран большое значение имеет правильный выбор способа обезболивания, который сам по себе может явиться иногда важным противошоковым мероприятием. Обработка ран может производиться под местной анестезией или под наркозом (масочным, эндотрахеальным, внутривенным). При этом индивидуально учитывают состояние пострадавшего, характер ранения, личную подготовленность персонала к проведению данного вида обезболивания, а также наличие анестезиолога и необходимого оборудования. При прочих равных условиях сложные операции при тяжелых ранениях следует проводить под наркозом. Несложные раны головы, лица, конечностей можно успешно оперировать под местной новокаиновой анестезией. Рассечение. Иссечение нежизнеспособных тканей раны без ее рассечения в большинстве случаев не представляется возможным. Кроме того, определить границы жизнеспособных тканей в ранние сроки весьма трудно, поэтому только широко раскрыв рану можно более тщательно осмотреть и иссечь пораженную клетчатку, мышцы, удалить костные отломки, гематомы, произвести ревизию крупных сосудов. Рассечение чаще производят через стенку раны, на конечностях вдоль оси. При множественных, но не очень глубоких и располагающихся близко друг от друга ранах, следует соединить их одним разрезом. Однако, если раны глубокие и расположены на значительном расстоянии, то каждую рану обрабатывают отдельно. Рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасций производят на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть и раскрыть все слепые карманы раны. Если возможно, то рассечение тканей над поверхностно расположенными костями не производят. Иссечение. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, фасций рану промывают раствором антисептика, удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела, производят осмотр раны, определяют границу поврежденных тканей. Кожу следует иссекать в виде узкой полоски, не более 2-3 мм шириной, вокруг раневого канала. Ее всегда следует стремиться сохранить, но если все-таки необходимо удалить явно нежизнеспособную кожу, то лучше это сделать одним блоком с подлежащими тканями. Загрязненную подкожную жировую клетчатку следует иссекать достаточно широко. Иссекаются загрязненные явно нежизнеспособные участки фасций. Очень бережно следует относиться к мышцам. Их иссекают до появления фибриллярного подергивания мышечных волокон, появления нормальной окраски, точечного кровоизлияния. Нежизнеспособная мышечная ткань темная, мягкая, не сокращается при раздражения и не кровоточит при пересечении. Свободно лежащие в ране сосуды, нервы и сухожилия, если они оказались интактными, оставляются не тронутыми. При повреждениях кости, свободно лежащие костные фрагменты удаляют. Остановка кровотечения. Производя рассечение раны и иссечение нежизнеспособных тканей постоянно возникает необходимость остановки кровотечения. Кровотечение из мелких артерий и вен останавливают перевязкой сосуда в ране. Целостность крупных сосудов должна быть восстановлена с помощью сосудистого шва или пластики. Последовательно производя рассечение и иссечение нежизнеспособных тканей, создают условия для отторжения неизбежно остающихся остатков погибающих тканей; для последующего очищения раны и ее регенерации. Восстановление целостности поврежденных органов и структур. Сосуды, нервы и сухожилия следует по возможности закрыть мягкими тканями для предупреждения их высыхания, дополнительной травмы и некроза. Восстановление поврежденных анатомических структур (нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при первичной обработке. Однако если квалификация хирурга это не позволяет сделать, то ограничиваются минимальным объемом. При повреждении нерва, накладываются провизорные швы, чтобы его концы не разошлись на большое расстояние. Большие повреждения сухожилий не восстанавливают, швы на сухожилия можно наложить позже. При повреждении артерии производят временное протезирование. Костные отломки обрабатывают и сопоставляют, в дальнейшем производят отсроченный остеосинтез. В зависимости от характера ранения и анатомической области объем хирургической обработки может отличаться от описанного. Так, при ранениях лица, головы, шеи необходимо избегать обширных иссечений, тканей. В случаях проникающих ранений брюшной, грудной полостей или суставов в области входного и выходного отверстия ран хирургическая обработка производится по общим правилам до входа в соответствующую полость. В дальнейшем для ревизии и вмешательства на поврежденных органах используют типичные доступы в брюшную или грудную полость. ДРЕНИРОВАНИЕ И ШОВ РАНЫЗавершающим этапом первичной хирургической обработки является дренирование раны и наложение швов. Послойное ушивание раны наглухо можно производить при небольших малозагрязненных ранах с малой зоной повреждения, при локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях, при малом сроке с момента повреждения. Ушивать раны с оставлением дренажей можно при неинтенсивно загрязненных ранах при небольшом риске развития инфекции, при ранах локализующихся на стопе или голени, при выполнении первичной хирургической обработки через 6-12 часов от момента повреждения, при наличии у пострадавшего сопутствующей патологии, неблагоприятно влияющей на раневой процесс. Учитывая характер раны, применяют пассивное, активное или проточно-промывное дренирование. Рану не следует зашивать при выполнении отсроченной и поздней первичной хирургических обработок, при обильном загрязнении раны землей, при массивном повреждении тканей, при наличии некоторых сопутствующих заболеваний (анемия, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния). Первичная отсроченная обработка производится также как и ранняя. Отличием является то, что в этот период уже появляются признаки воспаления, отек тканей, раневой экссудат. Поэтому её осуществляют на фоне антибиотикотерапии и раны оставляют открытыми с наложением в последующем первично-отсроченных швов. Поздняя обработка сводится к простому очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, инородных тел. Осторожно вскрывают и опорожняют карманы, затеки, инфицированные гематомы, абсцессы, обеспечивают условия для хорошего оттока раневого отделяемого. При выраженном отеке конечности делают продольные разрезы с рассечением фасций. Иссечение тканей, как правило, не производят, поскольку возможна генерализация инфекции. Швы не накладывают, заканчивают операцию дренированием. В дальнейшем рану закрывают вторичными швами. После завершения хирургической обработки рану закрывают бинтовыми или клеевыми повязками. При необходимости поврежденный сегмент конечности иммобилизируют. жүктеу/скачать 1,6 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|