Лекции по внутренним болезням учебное пособие для студентов IV курса лечебного и IV
Схема 1. Патогенез острого гломерулонефрита
жүктеу/скачать 2,05 Mb.
|
Избранные лекции по факультетской терапии
| Схема 1. Патогенез острого гломерулонефрита.
Патолого-анатомическая картина. Характерной особенностью ОГН является увеличение клубочка в 2-3 раза по сравнению с нормальной его величиной. Капиллярные петли удлинены и расширены, в эндотелии отмечаются явления набухания и пролиферации. В капиллярах обнаруживают выпот с большим количеством лейкоцитов, иногда тромбы, состоящие из фибрина. Морфологические изменения в почечных канальцах незначительны, наблюдаются набухание, десквамация и частичная зернистая дегенерация эпителиальных клеток (рис.2). В более поздней стадии (3-4-я неделя) уменьшается пролиферация эндотелия клубочковых капилляров, в них снова появляется гиперемия (клинически проявляется гематурией). Обычно воспалительные явления в клубочках постепенно исчезают, и канальцевый эпителий полностью восстанавливается. Морфологическая картина ОГН расценивается как эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит. Однако в некоторых случаях морфологические изменения остаются необратимыми, воспалительный процесс прогрессирует, и острый нефрит переходит в хронический. Клиника ОГН очень разнообразная, от крайне скудных проявлений до чрезвычайно ярких триад симптомов (отеки, гипертония и гематурия). Первые признаки заболевания могут появляться постепенно и незаметно для больного или довольно быстро нарастать. Наряду с общими жалобами, слабостью, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности, возникают и более характерные для ОГН симптомы. К ним относятся головная боль, чувство тошноты, рвота, сердцебиение, жажда, одышка, отеки, боли ноющего и давящего характера различной интенсивности в поясничной области, которые обусловлены отеком почечной паренхимы, растяжением капсулы. Уменьшение мочи (олигурия) с ее высокой относительной плотностью чаще наблюдается в первые дни заболевания. Продолжительная олигурия прогностически неблагоприятна ввиду возможности развития острой почечной недостаточности (ОПН) или гипертонической энцефалопатии. Ранние признаки ОГН и отеки отмечаются у 70-90% больных. Отеки располагаются преимущественно на лице, под глазами (где наиболее рыхлая подкожная клетчатка), что создает вместе с бледностью кожи характерное «лицо нефритика». Часто жидкость накапливается в полостях (плевральной, брюшной и перикарда), днем она смещается к лодыжкам. Остро нарастающая масса циркулирующей крови приводит к расширению полостей сердца, размеры его нормализуются после спадения отеков. Изменения ЭКГ зависят от выраженности гемодинамических и электролитических нарушений. Часто выявляются низкий вольтаж основных зубцов, удлинение интервала Р-Q, уплощение зубца Т. Артериальная гипертензия связана с задержкой натрия и воды, увеличением массы циркулирующей крови и нарушением кровоснабжения почек. Меньшее значение, в отличие от ХГН, имеет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Острое развитие АГ затрудняет работу сердца и может проявляться острой левожелудочковой недостаточностью. ОГН может протекать в различных клинических вариантах: малосимптомный по типу изолированного мочевого синдрома, нефротический, развернутый, иногда выделяют гипертонический вариант. Диагноз ОГН ставят на основании определенных клинических и лабораторных данных: начало не ранее чем через две недели после острой инфекции, впервые возникший мочевой синдром, периодически повышение артериального давления, появление отеков, отсутствие в анамнезе заболевания почек, обнаружение в первые недели АСЛ-0 и гипокомплементемии (С3-фракция). Кроме того, для установления диагноза важным симптомом является появление мочи цвета «мясных помоев». В анализах мочи выявляют протеинурию, гематурию и цилиндрурию. Протеинурия - наиболее высокое количество белка в моче - отмечается в начале заболевания, затем она постепенно уменьшается и полностью исчезает через 2-4 недели. Гематурия является постоянным признаком ОГН, чаще всего обнаруживается микрогематурия с числом эритроцитов 10-15 в поле зрения. Цилиндрурия - в осадке мочи находят единичные гиалиновые и зернистые цилиндры. В осадке мочи у больных ОГН часто выявляется лейкоцитурия, указывающая на наличие воспалительного процесса в клубочках, а нередко и в тубулоинтерстициальной ткани. При этом в отличие от пиелонефрита при ГН лейкоциты представлены лимфоцитами, являющимися активными участниками иммунного процесса в почечной ткани. В периферической крови наблюдается незначительное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, ускорение СОЭ, повышение фибриногена. Для установления окончательного диагноза прибегают к УЗИ, компьютерной томографии и пункционной биопсии. Ультразвуковое исследование (УЗИ) - позволяет определить внутреннюю структуру почек, размеры и расположение почки. Пункционная биопсия почек и гистоморфологическое исследование позволяют установить характер патологического процесса в почках. жүктеу/скачать 2,05 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|