Лекция сердечные гликозиды
жүктеу/скачать 180 Kb.
|
Metod Farmakologiya Sestrinskoe delo-002
|
ЛЕКЦИЯ СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ. Это препараты, основное действие которых проявляется на сердце при его недостаточной функциональной способности. Источниками их получения являются: из растения строфанта (строфантин) наперстянки (дигитоксин, дигоксин, целанид) ландыша (коргликон) синтетические препараты. В химической структуре различают 2 части: агликон – основной компонент гликон – сахаристый остаток. Агликон у всех гликозидов одинаковый, в основе химической структуры лежит полициклическая группа циклопентанпергидрофенантрена , в ней присутствует лактонная группировка, определяющая специфические эффекты сердечных гликозидов. Гликон представляет собой сахаристую часть молекулы, присоединенную к агликону, она определяет различие гликозидов: у дигитоксина он состоит из 3 молекул дигитаксозы, у строфантина – из глюкозы и т.д. Фармакокинетика – определяется прежде всего степенью полярности молекул, а она зависит от количества ОН- (гидроксильных групп ) в агликоне. На основе этого существуют три группы сердечных гликозидов: 1-Я группа – ПОЛЯРНЫЕ СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ – имеют 4-6 ОН-групп, находятся в диссоциированном состоянии (строфантин, коргликон). Их основные свойства: хорошо растворимы в воде, но плохо в жирах плохо всасываются в ЖКТ, биодоступность около 3-5%, поэтому внутрь не назначаются плохо связываются с белками, активная фракция быстро оказывает лечебный эффект выделяются через почки назначаются внутривенно 2-я группа – НЕПОЛЯРНЫЕ СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ – находятся в недиссоциированном состоянии (дигитоксин, метилдигитоксин), имеют такие свойства: плохо растворимы в воде, хорошо в жирах хорошо всасываются в ЖКТ, биодоступность около 100% в крови до 90% связаны с белками (альбуминами), то есть много неактивной фракции, медленное действие большая их часть метаболизируется в печени, а затем выводится с почкой в виде неактивных метаболитов участие в печеночно-кишечной циркуляции до 25%, что обеспечивает длительное пребывание препарата в организме назначаются исключительно внутрь в таблетках. 3-Я группа – ОТНОСИТЕЛЬНО ПОЛЯРНЫЕ СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ – имеют немного ОН-групп, что придает им некоторую полярность (дигоксин, целанид), можно отметить следующие их свойства: биодоступность около 40-50% хорошо растворяются в воде и жирах в печеночно-кишечной циркуляции участвует около 7-8% назначается и в таблетках, и в ампулах Таблетированные препараты назначаются по схеме насыщения (дигитализации), в их применении выделяют 2 периода: период дигитализации, период поддерживающих доз. Для таких препаратов важно применение понятия «коэффициент (квота) элиминации КЭ» – это количество препарата, которое метаболизируется и выводится из организма за 24 часа. Чем выше квота элиминации, тем меньше опасность кумулирования (накопления) препарата в организме, это происходит в результате печеночно-кишечной циркуляции. У строфантина КЭ=40-50% (нет кумуляции), дигитоксин (КЭ=7%) - тут при повторном назначении происходит кумуляция и моет возникнуть опасность интоксикации. Доза насыщения – это та доза препарата сердечного гликозида, при действии которого на организм достигается терапевтический эффект и не оказывается токсического действия. Сердечные гликозиды оказывают однотипное действие ни организм, главные эффекты реализуются в сердце: кардиотонический эффект (положительный инотропный) – увеличивается сила сердечных сокращений, растет систолическое давление отрицательный хронотропный эффект – замедляется ЧСС, брадикардия отрицательный дромотропный эффект – торможение проводимости миокарда токсический эффект при передозировке (положительный батмотропный эффект) – повышается возбудимость миокарда. Рассмотрим влияние сердечных гликозидов на кардиомиоциты: растет сила сердечных сокращений без повышения потребности миокарда в кислороде положительный эффект на миозиновую АТФ-азу, улучшается энергетика сокращения тормозится работа Nа-Са-оинообменника, который удаляет ионы кальция в обмен на ионы натрия снижается активность Nа-К-АТФазы в терапевтических дозах на 5-7% отсюда вытекают КЛИНИЧЕСКИЕ эффекты гликозидов: усиливается сердечный выброс растет скорость ковотока лучше кровоснабжаются внутренние органы уменьшаются симтомы сердечной недостаточности (падает венозное давление, отеки, исчезает акроцианоз). н. Геринга н. депрессор Н-ХР каротидный синус баро-R дуги аорты брадикардия Влияние на клетки проводящей системы: прямое торможение натрий-калиевой АТФазы торможение реполяризации торможение новой импульсной волны рефлекторное возбуждение центра вагуса (брадикардия и снижение проводимости). Клинически это проявляется противоаритмическим эффектом, миогенной дилятацией, гасятся гетеротопные очаги возбуждения, котогрые генерируют дополнительное возбуждение. Лечебное значение – при суправентрикулярных аритмиях. Нежелательное побочное действие возникает при передозировках. Причиной является снижение потенциала покоя в клетках проводящей системы вследствие торможения активности более 10% натрий-калиевой АТФазы. При этом повышается возбудимость миокарда, что клинически проявляется гетеротопными очагами возбуждения. В желудочках он генерирует экстрасистолы, повышается возбудимость синусного узла и он выходит из-под контроля вагуса, формируются нарушения ритма сердца. ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ. седативное действие – можно использовать для лечения неврозов растительные препараты сердечных гликозидов: настойка ландыша настой травы весеннего горицвета микстура Бехтерева (горицвет весенний, бромид натрия, кодеин) мочегонное действие – вследствие усиления диуреза; тормозится реабсорбция натрия в проксимальных канальцах почек, угнетается натрий-калиевая АТФаза мембран клеток почечных канальцев, уменьшаются отеки. КЛАССИФИКАЦИЯ сердечных гликозидов по ДЛИТЕЛЬНОСТИ действия. ПРЕПАРАТЫ БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ: строфантин коргликон при внутривенном применении максимум эффекта через 0,5-2 часа, латентный период 5-10 минут, длительность действия 8-12 часов. ПРЕПАРАТЫ СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ (относительной полярности): дигоксин целанид применяется и внутрь и внутривенно: внутривенно – максимум эффекта через 2-5 часа, латентный период 5-30 минут, длительность действия 10-12 часов внутрь – максимум эффекта через 4-6 часов, латентный период 1-2 часов, длительность 24-36 часов. ПРЕПАРАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ (неполярные гликозиды): дигитоксин метилдигитоксин только внутрь – максимальный эффект через 6-12 часов, латентный период 2-3 часа, длительность эффекта 2-3 дня. ПОКАЗАНИЯ к применению сердечных гликозидов: острая сердечная недостаточность (строфантин, коргликон – внутривенно разводят в физ.растворе, или 5% глюкозе, вводят очень медленно) хроническая сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка (тут гликозиды среднего и длительного действия, наименее опасен дигоксин) предсердная аритмия у больных с хронической сердечной недостаточностью. ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ на ЭКГ. усиление сердечных сокращений – это отражает снижение QRS (кардиотоническое действие) брадикардия – увеличение интервала R-R замедление проводимости – рост интервала Р-Q в пределах возрастных норм уменьшение зубца Т или его “извращение”, то есть выравнивание, сглаживание коронарного Т, приближение к норме. ИНТОКСИКАЦИЯ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ. Причина – накопление сердечных гликозидов при повторном применении (кумуляция), наиболее опасны в этом отношении препараты средней и длительной продолжительности (дигитоксин, метилцистеин). В основе клинической картины лежит повышение возбудимости миокарда. При терапевтических дозах ингибируется 5-7% натрий-калиевой АТФ-азы мембран кардиомиоцитов. При угнетении более 10% возникает токсический эффект, снижается концентрация калия, уменьшается утечка К+ на наружной поверхности мембраны, возникают гетеротопные очаги возбуждения в миокарде, угнетение АВ-узла приводит к атриовентрикулярным блокадам. КЛИНИКА. Условно можно выделить 2 стадии отравления сердечными гликозидами: ранняя стадия – желудочковые экстрасистолии от гетеротопных очагов возбуждения, замедление АВ-проводимости, выраженная брадикардия (ЧСС менее 60 в минуту – показатель передозировки) тяжелая стадия – здесь отмечаются такие симптомы: усугубление сердечных аритмий (би- и тригеминии) появление эктопических очагов в различных участках (политопные экстрасистолии) мерцание и трепетание желудочков и предсердий (остановка сердца в диастолу) смена брадикардии на тахикардию ЛЕЧЕНИЕ:
отмена препарата для предотвращения всасывания – активированный уголь, карболен, холестирамин функциональные антагонисты или антидоты (в молекуле Nа+К+-АТФ-азы активный центр для связывания натрия находится на внутренней поверхности мембраны, для калия – с наружной), поэтому чтобы активировать этот белок, нужно назначить препараты калия - калия хлорид в\в капельно, панангин (аспаркам). Антидот – унитиол 5% внутривенно, трилон Б (ЭДТА) в водном растворе, хорошо связывается с кальцием. ДИГИБИД – это специфический антидот, препарат, образующий в крови водорастворимые соединения с ядом и выводится с мочой. Представляет собой очищенные Fab-фрагменты антител, полученные иммунизацией дигоксином. Симптоматическая терапия – борьба с аритмиями: лидокаин (ксикаин) дифенин. Они не тормозят проводимость миокарда. жүктеу/скачать 180 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|