Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд



Pdf көрінісі
бет26/106
Дата13.06.2022
өлшемі3,01 Mb.
#146508
түріУчебник
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   106
Байланысты:
Урология, Лопаткин, 2011


разделением клоаки фронтальной перегородкой трансформируется аллантоис. Его 
дистальный конец,
направляющийся к пупку, сужается, образуя мочевой проток зародыша (урахус). 
Средняя часть аллантоиса расширяется, превращаясь в мочевой пузырь. Из отдела, 
ближайшего к клоаке, формируется уро
-
генитальный синус, куда впадают 
парамезонефральные (мюллеровы) и мезонефральные (вольфовы) протоки. 
Мезонефральные протоки дают начало мочеточникам, устья которых постепенно 
перемещаются кверху и в стороны, образуя углы мочепузырного треугольника.
Задний отдел мочеиспускательного канала образуется между 30
-
м и 40
-
м днями 
жизни эмбриона из первичной клоаки после ее разделения на примитивную 
прямую кишку и мочеполовой синус. К середине 2
-
го мес задний отдел 
мочеиспускательного канала уже полностью сформирован и открывается у 
основания полового бугорка. Половой бугорок образуется на 5
-
й нед несколько 
краниальнее клоаки. На 6
-
й неделе на нем появляются уретральные складки, а по 
бокам 

мошоночные валики. На 11
-12-
й неделе у девочек половой бугорок 
начинает прогибаться книзу, а у мальчиков остается прямым и быстро 
увеличивается, образуя половой член. На нижней поверхности полового члена 
развивается уретральная бороздка, из которой формируется трубчатое 
образование 

мочеиспускательный канал. Замыкание уретрального желоба 
начинается вокруг отверстия мочеполового синуса, распространяясь к головке 
полового члена. Головочный отдел мочеиспускательного канала формируется 
самостоятельно на 15
-20-
й нед и затем соединяется с проксимальной частью 
мочеиспускательного канала. Одновременно с мочеиспускательным каналом 
развиваются крайняя плоть и уздечка полового члена. На 3
-
м месяце на верхушке 
головки и ее дорсальной поверхности возникает эпителиальное разрастание, 
которое постепенно перемещается на вентральную поверхность. В конце 4
-
го 

начале 5
-
го месяца это образование, переместившись в зону анастомоза обоих 
отделов мочеиспускательного канала, образует уздечку полового члена.
Аномалии урахуса
Урахус 

мочевой проток, соединяющий верхушку мочевого пузыря с пуповиной. 
При нарушении обратного развития протока
во внутриутробном периоде, после 
рождения ребенка и отпадения пуповины он не облитерируется. Из пупка 
выделяется моча (по каплям, а при натуживании 

струйно), т.е. функционирует 
пузырно
-
пупочный свищ


(рис. 4.26).
Рис. 4.26.
Различные виды незаращения урахуса (схема):
а 

пупочный свищ; б 

пузырно
-
пупочньш свищ; в 

киста урахуса; г 

дивертикул 
мочевого пузыря
Такой вид свища встречается редко. Чаще диагностируется не
-
заросший пупочный 
конец урахуса или его киста, образовавшаяся в результате облитерации наружного 
и внутреннего отделов мочевого хода или только наружного и среднего отделов 
(дивертикул верхушки мочевого пузыря). Вокруг свища кожа мацерирована, 
воспалена, имеются гранулированные участки тканей. При инфицировании из 
свища выделяется гнойная
жидкость. При полном свище в диагностике помогает 
введение в него метиленового синего. Наличие метиленового синего в моче 
свидетельствует о сообщении свища с мочевыводящим пузырем. При диагностике 
свища также выполняются фистулография и цистография.
Неполные свищи необходимо отличать от свищей желчного протока. 
Значительные трудности возникают в диагностике кисты урахуса. При больших 
размерах кисты ее удается прощупать по средней линии живота между 
мочевыводящим пузырем и пупком.
При выявлении полного свища лечение заключается в его иссечении: вместе с 
пупком проток выделяют до пузыря внебрюшинно, перевязывают и отсекают. 
Операцию рекомендуют выполнять детям в возрасте от 6 мес и старше. При 
неполных свищах вначале проводят консервативную терапию: ванны с калия 
перманганатом, обработку пупка 1% раствором бриллиантового зеленого, 
прижигание 2
-
10% раствором серебра нитрата. При неэффективности 
консервативного
лечения детям старше 1 года делают операцию. Лечение кисты урахуса только 
оперативное.
Аномалии мочевого пузыря
Агенезия (врожденное отсутствие мочевого пузыря)
Крайне редкая аномалия, сочетающаяся обычно с пороками развития, 
несовместимыми с жизнью. Дети с этой аномалией, как правило, рождаются 
мертвыми или погибают в раннем возрасте.
Удвоение мочевого пузыря


По редкости диагностирования 

это второй порок развития мочевого пузыря 
после его агенезии. При нем формируются две изолированные половины 
мочевого пузыря, в каждую из которых открывается устье мочеточника. 
Соответственно в обеих половинах пузыря имеется собственная шейка. Полное 
удвоение пузыря сочетается с удвоением мочеиспускательного канала. При 
неполном удвоении имеется общая шейка и один мочеиспускательный канал. 
Иногда встречается неполная перегородка, разделяющая полость пузыря в 
сагиттальном или фронтальном направлении. Эта аномалия называется 
двухкамерным мочевым пузырем, она сопровождается нарушением опорожнения 
мочевого пузыря и развитием хронического воспаления. Необходимо 
дифференцировать этот порок развития от дивертикула мочевого пузыря. 
Основной клинический симптом 

постоянное недержание мочи. При проведении 
уретроцистоскопии по длине мочеиспускательного канала или в области шейки 
выявляются отверстия, из которых выделяется моча. На восходящей 
уретроцистограмме определяется типичная
рентгенологическая картина 
неполного удвоения мочевого пузыря. Лечение заключается в иссечении 
перегородки.
Дивертикул мочевого пузыря
Это мешковидное выпячивание стенки мочевого пузыря. У детей этот дефект чаще 
бывает врожденным, реже 

приобретенным. Чаще отмечают одиночные, реже 

множественные дивертикулы. В образовании врожденного дивертикула участвуют 
все слои стенки пузыря.
Множественные дивертикулы в большинстве случаев ложные и представляют 
собой выпячивание слизистой оболочки между мышечными пучками детрузора и 
возникают при инфравезикальной обструкции и спинальных формах нейрогенного 
мочевого пузыря.
Обычно дивертикулы располагаются на заднебоковых стенках мочевого пузыря, в 
области устьев мочеточников, значительно реже 

на верхушке и в области дна 
мочевого пузыря. Величина их различна. Иногда дивертикулы достигают размеров 
мочевого пузыря. При цистоскопии обнаруживается сообщение между полостью 
мочевого пузыря и дивертикулом. Диаметр этого сообщения различный, иногда 
свободно удается ввести в него «клюв» цистоскопа. В отдельных случаях в полости 
дивертикула обнаруживаются камни. Наличие дивертикула приводит к застою в 
нем мочи (особенно при узкой шейке дивертикула), развитию цистита и 
пиелонефрита, образованию камней пузыря. Иногда в полость дивертикула (при 
больших его размерах) открывается одно из устьев мочеточника. Нередко в этих 
случаях нарушается за
-
мыкательная функция пузырно
-
мочеточникового соустья, в 


результате чего возникает пузырно
-
мочеточниковый рефлюкс с нарушением 
функции почек и атаками пиелонефрита.
Основные симптомы дивертикула мочевого пузыря: затруднение мочеиспускания 
(иногда полная его задержка) и мочеиспускание в два приема 

сначала 
опорожняется мочевой пузырь, затем дивертикул.
Основную роль в диагностике дивертикула играют цистоскопия и цистография, 
которые позволяют выявить дополнительную полость, сообщающуюся с мочевым 
пузырем (рис. 4.27). Тень дивертикула наиболее четко определяется в косой и 
боковой проекциях.
При истинном дивертикуле лечение оперативное 

трансвезикальная 
дивертикулэктомия. При расположении устья мочеточника в дивертикуле 
выполняют уретероцистоанастомоз по антирефлюксной методике. При ложных 
дивертикулах необходима ликвидация инфравезикальной обструкции. В последние 
годы стали широко применять эндоскопические вмешательства, направленные на 
рассечение отверстия (особенно при малом его диаметре), в том числе у больных с 
тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Экстрофия мочевого пузыря
Наиболее тяжелый и часто встречающийся порок развития мочевого пузыря. 
Отсутствуют передняя стенка мочевого пузыря и соответствующая ей передняя 
брюшная стенка (рис. 4.28, см. цв. вклейку). За счет внутрибрюшного давления 
задняя стенка пузыря вывернута вперед в виде шара. На задней стенке видны устья 
мочеточников,
из которых толчками выделяется моча. Он обнаруживается у 1 на 40
-
50 тыс. 
новорожденных, у мальчиков в два раза чаще, чем у девочек. Данный порок 
сочетается с тотальной эписпадией и расщеплением костей лонного сочленения. 
Пупок отсутствует или нечетко определяется на границе кожи и слизистой 
оболочки мочевого пузыря. Патогенез экстро
-
фии мочевого пузыря сложный. 
Предполагается, что этот порок формируется на 2
-6-
й нед развития плода 
вследствие задержки врастания мезодермы в подпупоч
-
ную область и 
аномального расположения зачатков половых бугорков. Происходит разрыв 
клоаки.
Часто экстрофия мочевого пузыря сочетается с крипторхизмом, паховой грыжей, 
пороками развития верхних мочевыводящих путей. У ряда детей отмечается 
неполноценная функция пузырно
-
мочеточ
-
никовых соустьев. У
мальчиков 
половой член укорочен, расщеплены кавернозные тела. При натуживании и крике 
пациента стенка мочевого пузыря значительно выпячивается. Диаметр 


экстрофированного мочевого пузыря колеблется от 3 до 8 см. С ростом ребенка 
констатируют метаплазию слизистой оболочки, ее рубцевание, иногда она 
покрывается папилломатозными разрастаниями. Мочепузырный треугольник 
сохранен, в нижнем отделе задней стенки среди грубых гипертрофированных 
складок обнаруживаются устья мочеточников, открывающиеся наружу на вершине 
конусовидных возвышений. Вытекающая моча вызывает мацерацию кожи и ее 
рубцовые изменения. Констатируется нарушение антирефлюксного механизма 
пузырно
-
мочеточникового соустья, что связывают с врожденным дефицитом 
мышечных элементов в этом сегменте и с коротким интрамуральным отделом 
мочеточников. Вследствие развития пузырно
-
мочеточникового рефлюкса на 
экскреторных урограммах констатируется двусторонняя уретерогидро
-
нефротическая трансформация.
Уход за детьми с экстрофией мочевого пузыря крайне труден. Постоянный контакт 
слизистой оболочки пузыря с внешней средой, наличие пороков развития верхних 

Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   106




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет