Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

кисты. На внутреннем слое хитиновой оболочки развиваются зародышевые 
пузырьки со ско
-
лексами, и это обеспечивает эндогенный рост паразитарной 
кисты. Если из сколексов не образуются дочерние пузырьки, то киста бывает 
простой (ацефалотической). Однако чаще она содержит дочерние пузырьки. Если 
образование достигает больших размеров, то оно может быть интимно спаяно с 
соседними органами: печенью, селезенкой, кишечником, диафрагмой. При тесном 
соприкосновении с лоханкой или чашечкой почки киста может в них 
опорожниться. Кроме того, она может нагноиться. Гной разрушает оболочку, что 
сопровождается развитием гнойно
-
воспалительного процесса. При длительном 
существовании кисты может произойти обызвествление ее фиброзной капсулы, а 
также хитиновой оболочки и погибших дочерних пузырьков.
Альвеолярный многокамерный эхинококкоз
Рост паразитарных кист
происходит за счет экзофитной пролиферации путем 
почкования. Маточный пузырь отсутствует, паренхима почки пронизана 
множеством мелких альвеол величиной от горошины до вишни. В центральной 
части эхинококковой массы нередко обнаруживают полости распада, 
обызвествленные участки; вся масса пронизана плотными фиброзными тяжами и 
по внешнему виду напоминает опухоль.
Симптоматика и клиническое течение
От заражения гельминтом до появления клинических признаков заболевания 
обычно проходит несколько лет. Симптомы заболевания появляются лишь тогда, 
когда киста медленно достигает большого размера или вскрывается в 
мочевыводящие пути. Основным субъективным признаком заболевания служат 
тупые боли в поясничной области или подреберье. Киста большого размера 
обычно прощупывается в виде округлого образования, безболезненного и 
подвижного, с гладкой поверхностью, упругой консистенции. Если киста сращена
с окружающими органами, ее подвижность ограничена. При прорыве кисты в 
полость лоханки (открытая гидатидозная киста) заболевание может проявиться 
почечной коликой, которая возникает в результате закупорки мочеточника 
отходящими дочерними пузырями и их оболочками. В этом случае моча содержит 
целые дочерние пузыри и обрывки хитиновой оболочки. Попадание этих 
элементов в мочевой пузырь вызывает дизурию. Нагноение открытой 
гидатидозной кисты сопровождается пиурией. Функциональная способность почки 
при эхинококкозе страдает в различной степени в зависимости от локализации и 
размеров кист, интенсивности их роста. При закрытой форме эхинококкоза почки 
изменений мочи не наблюдается, что затрудняет диагностику. Изредка отмечаются 
случаи прорыва эхинококковой кисты в брюшную полость, кишечник, 

плевральную полость и даже наружу через кожу. Самоизлечение в результате 
асептической гибели кисты
с последующим ее омелотворением наблюдается 
редко.
Диагностика
Клиническая симптоматика медленно растущей паразитарной кисты практически 
отсутствует. Наиболее широкое распространение получила реакция Касони с 
внутридермальным введением антигена, но ее чувствительность невысока, а 
побочные реакции часты. Из числа лабораторных исследований наиболее точны 
анализы двойной диффузии с очищенным гидатидным антигеном, реакции 
гемагглютинации и фиксации комплемента, однако они трудоемки и недостаточно 
распространены. При выполнении комплекса анализов точность положительной 
лабораторной диагностики при эхинококкозе почки достигает от 60 до 90%. При 
цистоскопии крайне редко удается увидеть выделение дочерних пузырей из устья 
мочеточника пораженной почки. УЗИ, МСКТ, МРТ высокого разрешения 
позволяют выявить и измерить характерные для эхинококкоза многокамерные 
кистозные новообразования в почках, оценить характер их содержимого, 
взаимоотношение с паренхимой. Становится возможным полипозиционно 
визуализировать характерные
перемещения ярких уплотнений 
- 
гидатидного 
«песка». Однако результатов этого исследования недостаточно для доказательства 
паразитарной природы заболевания. Мультиспиральная КТ признана наиболее 
чувствительным методом диагностики с распознаванием характерного 
расположения внутри материнской кисты меньшей, дочерней, кисты с четко 
различимым содержимым. Менее ценный
симптом 
- 
толстостенный характер стенок самой кисты с внутренними 
мультилокулярными толстостенными структурами, что отличает эхинококк от 
абсцесса почки, инфицированной кисты или опухоли.
Классические методы диагностики эхинококкоза почки 
- 
рентгенологические. Их 
чувствительность и специфичность меньше. Обзорная рентгенография 
обнаруживает изменения, происходящие при простой солитарной кисте. При 
обызвествлении кисты определяется кольцевидная тень соответственно ее стенке. 
На экскреторных урограммах и ретроградных пиелограммах при закрытом 
эхинококкозе видна серповидная тень, которая располагается преимущественно 
по латеральному краю паренхимы почки. Может отмечаться сдавление кистой 
одной из нескольких чашечек, при этом серповидная тень располагается около 
одного из полюсов почки. Ангиография применяется крайне редко. Для открытого 
эхинококкоза почки характерны округлые образования, напоминающие гроздья 
винограда, которые обусловлены затеканием контрастной жидкости вокруг 

дочерних пузырей. В полости кисты отмечается тень контрастной жидкости с 
горизонтальным уровнем, а поверх ее 
- 
скопление газа. При разрушении 
фиброзной оболочки контрастное вещество
проникает между ней и паразитарной 
кистой.
Дифференциальная диагностика
При распознавании эхинококкоза почки нередко встречаются большие трудности. 
Гидатиды, сколексы и крючья паразита в моче определяются только при открытой 
гидатидозной кисте. Эозинофилия характерна не только для этого заболевания. Все 
это затрудняет распознавание эхинококкоза почки и требует дифференциальной 
диагностики его с простой кистой, опухолью почки, забрюшинной опухолью, 
гидронефрозом. Дифференциальная диагностика основывается главным образом 
на указанных выше характерных рентгенологических признаках эхинококкоза 
почки, а также на результатах специальных серологических исследований и 
реакции Касони, которая применяется реже.
Лечение
До удаления паразитарной кисты рекомендовано проводить лекарственное 
лечение
албендазолом
в дозе по 400 мг 2 раза в сутки через 12 ч на протяжении от 
месяца до полугода. Удаление паразитарной кисты вместе с капсулой (энуклеация 
кисты) не всегда может быть выполнено, кроме того, чревато опасностью 
профузного кровотечения из
паренхимы. В предоперационном периоде назначают курсовое 
лечение
празиквантелом
или
албендазолом
в стандартной дозе и продолжают его 
после хирургического вмешательства, особенно в случае интраопераци
-
онного 
разрыва и разлива содержимого кисты в операционную рану. При расположении 
кисты в одном из сегментов почки выполняют резекцию органа вместе с 
паразитарной кистой, однако часто при большом размере кисты эту операцию 
произвести сложно. При альвеолярном многокамерном эхинококкозе показана 
нефрэктомия.
Для профилактики
эхинококкоза необходимы санитарно
-
просвети
-
тельные 
мероприятия с целью обучения населения, как предотвратить заражение от 
домашних животных. Важен жесткий санитарный и ветеринарный надзор за 
работой предприятий животноводства и качеством мясных продуктов.
Прогноз
После специфического и оперативного лечения прогноз благоприятный.
ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Шистосомоз 
- 
это тропический гельминтоз, распространенное паразитарное 
заболевание мочеполовых органов населения некоторых стран Ближнего Востока 
и Африкию. Многочисленные трудовые мигранты и туристы «привозят» это 
тропическое заболевание в разные страны мира. Изучение анамнеза заболевания 
в наше время должно включать вопрос: «Где вы бывали, работали и отдыхали за 
прошедшие годы?»
Этиология и патогенез
Возбудитель шистосомоза мочеполовых органов 
- Schistosoma haematobium. 
Различают возбудителей кишечного (S. mansoni), восточного азиатского типа 
кишечного шистосомоза (S. mеkongi) и мочеполового шистосомоза (S. 
haematobium). Наибольшее распространение этот гельминтоз получил в Африке и 
в части ее восточного средиземноморского побережья, в долине Нила, где им 
поражено 50% населения. На островах Индийского океана, в странах центральной 
Азии, на Дальнем востоке, Австралии и Южной Америки наиболее распространен 
кишечный шистосомоз. Заражение человека происхо
- 
дит путем проникновения личинок шистосомы 
- 
церкарий 
- 
через кожу во время 
купания, умывания, рыбной ловли и работы в воде, и их распространением в 
системе кровообращения. Кипячение воды убивает личинки и яйца. Цикл развития 
паразита связан со сменой хозяев. Промежуточным хозяином является молюск. 
Половозрелая форма обитает в венозных сплетениях органов малого таза 
окончательного хозяина 
- 
человека, где откладывает яйца, вызывающие 
подслизистый гранулематозный процесс. При разрушении очагов до 20% яиц 
выделяется в мочу или кал в неактивной стадии или в стадии активной личинки 
мирацидии. В нашей стране урологам и гельминтологам встречаются тяжелые 
случаи инфицирования пациентов у приезжающих из стран Африки, Восточного 
Средиземноморья, Ближнего Востока и Центральной Азии.
В основе общих проявлений шистосомоза лежат токсико
-
аллерги
-
ческие реакции, 
которые возникают в результате поступления в организм продуктов обмена и 
распада мигрирующих личиночных форм, половозрелых гельминтов и их яиц в 
виде сыпи и гиперемии. Известна определенная степень защитного иммунного 
ответа, однако он не может противодействовать взрослым червеобразным 
паразитам. Местные изменения, локализующиеся чаще всего и в первую очередь в 
мочевом пузыре, становятся главными в патогенезе заболевания, они вызываются 
яйцами паразитов. Самки взрослых гельминтов откладывают яйца, и они находятся 
в подслизистом слое, реже в слизистой оболочке и мышце мочевого пузыря. Яйца 
оказывают на окружающие ткани химическое действие влиянием фермента, 
выделяемого мирацидием (личинкой паразита). Образуется шистосомозный 

гранулематозный инфильтрат. Находясь в глубине подслизистого или мышечного 
слоя, яйца погибают и подвергаются кальцификации. Обширное поражение 
подслизистого и мышечного слоев приводит к сморщиванию мочевого пузыря. 
Формируются полипоидные массы. Патологические изменения в мочеточнике 
могут приводить к образованию стриктуры, особенно часто в интрамуральном или 
предпузырном отделе. По мере продвижения вдоль мочеточника к почечной 
лоханке эти поражения отмечаются реже, хотя иногда проявления инвазии 
обнаруживают даже в почках. Наиболее часто и типично двустороннее поражение 
мочеточников. При этом возникает гидронефротическая трансформация, часто 
осложняющаяся пиелонефритом, что способствует развитию почечной 
недостаточности. У половины больных одновременно отмечается
поражение легких. Шистосомоз мочеполовых органов часто осложняется 
мочекаменной болезнью, чему способствует стаз мочи. Доказано, что слизистая 
оболочка мочевого пузыря и ткани его стенки, пораженные патологическим 
процессом, предрасположены к раковым заболеваниям. Кроме 
мочевыделительной системы, паразиты могут мигрировать по анастомозам 
венозных сплетений и, хотя и редко, проникать в половые органы (предстательную 
железу, семенные пузырьки, придаток яичка, семявыносящий проток), вызывая 
новые нарушения.
Симптоматика и клиническое течение
Заболевание обычно проявляется в возрасте от 10 до 20 лет, заражение 
происходит еще в детстве. По клиническому течению различают острый и 
хронический шистосомоз. Течение острого шистосомоза проходит несколько 
стадий. Он может развиваться через 3
-
9 нед после инфицирования.
•
I стадия 
- 
инкубационный период (время от заражения до появления первых 
симптомов).
•
II стадия 
- 
период ранних кожных поражений, связана с внедрением церкариев, 
действием их протеолитических ферментов и дальнейшей миграцией шистосом. 
Первичная инвазия иногда сопровождается лишь незначительным зудом и 
проходит незамеченной. При повторном заражении кожные проявления более 
выражены и возникают чаще, что связано с сенсибилизацией организма больного.
•
III стадия 
- 
вторичный инкубационный период, стадия затишья, которая длится от 
3 нед и дольше.
•
IV стадия 
- 
общий острый шистосомоз. Эта стадия связана с развитием шистосом 
в портальной и мезентериальной системах и с миграцией их по венозным 
сплетениям таза. Она начинается с постепенного нарастания или внезапного 

появления симптомов аллергии и ухудшения общего состояния. На фоне общего 
недомогания, слабости, головной боли, потери аппетита отмечаются боли 
различной интенсивности в суставах и спине, уртикарная сыпь на ногах или на 
коже всего тела, лихорадка, озноб, сменяющиеся обильным потоотделением. 
Острый шистосомоз также называют «лихорадкой Катаямы». Клиническая картина 
этого периода нечеткая и напоминает таковую при других инфекциях: бруцеллезе, 
малярии, тифе и других заболеваниях. Хронический шистосомоз
в своем развитии также проходит ряд стадий. Первая из них это ранний 
хронический шистосомоз. Спустя 2
-
6 мес после инвазии возникают проявления 
заболевания со стороны мочевого пузыря, которые продолжаются более 7 мес. 
Эта стадия может длиться несколько лет и незаметно переходить в следующую 
стадию заболевания 
- 
поздний хронический шистосомоз. Она характеризуется 
пролиферативными процессами в тканях, приводящими к осложнениям в первую 
очередь со стороны верхних мочевыводящих путей. Нефротический синдром 
сопутствует течению шистосомоза в 25% наблюдений. Кроме мочевыделительной 
системы, паразиты, мигрирующие через анастомозы венозных сплетений, 
поражают и половые органы. Наиболее частыми симптомами заболевания в этой 
стадии становятся гематурия, дизурия, боли в животе, слабость. Гематурия чаще 
всего безболевая, терминальная. Ее источник 
- 
патологически измененная 
слизистая оболочка мочевого пузыря. Очень редко кровотечение может исходить 
из верхних мочевыводящих путей. Нередко присоединяется неспецифическая 
инфекция, связанная с характерной переходящей бактериемией. Далее пациент 
вступает в хроническую неактивную стадию.
Диагностика
В диагностике шистосомоза существенное значение имеют данные анамнеза о 
пребывании в эндемических очагах шистосомоза. Осмотр и пальпация дают мало 
сведений. Микроскопическое выявление яиц шистосомы и личинок 
- 
мирацидий 
- 
в осадке мочи считается золотым стандартом установления клинического диагноза. 
Анализы мочи выполняют многократно и повторно. Для этого мочу собирают в 
дневное время около полудня в высокий сосуд и дают отстояться, осадок у дна 
центрифугируют и исследуют под микроскопом при опущенном конденсоре в 
затемненном поле зрения. При предварительном нагреве образца осадка 
отстоявшейся мочи до 30° около часа и окраске конго
-
рот, при малом увеличении 
можно наблюдать появление движущихся личинок 
- 
мирацидий. Обнаружение яиц 
шистосом методом овоскопии в моче и мирацидий расценивается как абсолютный 
признак заражения, а количество выделяемых яиц коррелирует с прогнозом. О 
возможном заболевании свидетельствуют также гематурия, протеинурия, пиурия, 

которые наблюдаются у большинства больных, и нефротический синдром. 
Высокочувствительно
и специфично серологическое исследование крови на шистосомоз методом 
иммуноблоттинга. Диагностическая роль определения нового диагностического 
маркера шистосомоза в моче 
- 
«эозинофильного катионного протеина» 
- 
методом 
ИФА изучается, и его еще рано рекомендовать для практического применения. 
Большую ценность в диагностике заболевания имеет цистоскопия. Самым ранним 
признаком становится очаговая гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря 
со смазанным сосудистым рисунком, однако этот признак может быть связан с 
вторичной инфекцией. Шистосомозный бугорок или «бильгарциома» 
- 
наиболее 
постоянный признак активной инвазии. Бугорки представляют собой слегка 
возвышающиеся над слизистой оболочкой полусферические прозрачные 
образования желтого цвета без воспаления окружающей слизистой оболочки. 
Другой характерный признак шистосомоза при цистоскопии 
- 
полипоидные 
образования, возникающие как следствие раздражения слизистой оболочки 
мочевого пузыря продуктами жизнедеятельности гельминтов. Эти образования 
напоминают папиллому, но их нежно
-
красная бархатистая поверхность 
образована малоподвижными короткими разветвлениями, чем они отличаются от 
папиллом бластоматозного характера. Плоскоклеточный ороговевающий рак 
мочевого пузыря является поздним возможным осложнением шистосомоза и 
развивается через 10
-
20 лет после инфицирования, характерен для Египта, долины 
Нила и стран Центральной Азии, однако в Центральной Африке и других
очагах 
заболевания, связь рака мочевого пузыря и шистосомоза не наблюдается по 
неустановленным до сих пор причинам. Для далеко зашедшего процесса в 
мочевом пузыре характерны инфильтраты и язвы шистосомозного происхождения. 
Шистосомозный инфильтрат представляет собой гиперемированное, 
неправильной формы образование в слизистой оболочке мочевого пузыря, 
состоящее из шистосомозных бугорков, грануляций и образований, 
напоминающих кристаллы. Шистосомозная язва имеет неправильную форму и 
кратерообразные края. По
краю язвы расположен ободок отека и гиперемии, дно 
покрыто рыхлыми грануляциями, фибрином или сгустками крови. Язва кровоточит 
при травмировании и растяжении мочевого пузыря, поэтому цистоскопию 
рекомендуется проводить при малом его наполнении. Материал, полученный при 
биопсии, рекомендуется раздавливать между предметными стеклами в 
иммерсионной среде глицерина, чтобы не высыхал, и передаватьв лабораторию 
для выявления яиц, вместо классической технологии проводки и микротомной 
патогистологии. Под влиянием токсико
-
аллергических воздействий яиц гельминта, 
а также развивающихся тромбангиитов и тромбофлебитов нарушается 
васкуляризация стенки мочевого пузыря. На фоне анемии слизистой оболочки 

нередко видны так называемые песчаные пятна 
- 
просвечивающие через 
истонченную слизистую оболочку погибшие кальцифицированные яйца. Они 
считаются постоянным патогномоничным признаком хронического шистосомоза 
мочевого пузыря, при отсутствии клинического диагноза их рекомендуется 
подвергать только холодной биопсии щипцами. При
цистоскопии можно выявить 
и изменения со стороны устьев мочеточников в виде их деформации, что до 
некоторой степени отражает состояние верхних мочевыводящих путей. 
Рентгенологическое обследование дает важные сведения о состоянии 
мочевыводящих путей. На обзорной рентгенограмме нередко выявляются контуры 
участков обызвествления. Кальцифицированный инфильтрат мочевого пузыря при 
хроническом шистосомозе может на рентгенограмме симулировать изображение 
головки плода в малом тазу. На экскреторных урограммах и ретроградной 
пиелограмме выявляются признаки поражения верхних мочевыводящих путей и 
почек, иногда с кальцификацией и нарушением проходимости мочеточников, гид
-
ронефротической трансформацией.
Дифференциальная диагностика
Изменения в мочевом пузыре, обусловленные шистосомозом (особенно 
полипоидные образования), могут при цистоскопии обнаруживать сходство с 
туберкулезным и опухолевым поражением этого органа. Ведущую роль в 
дифференциальной диагностике играют анамнез жизни (пребывание в 
эндемическом очаге шистосомоза), овоскопия осадка полуденной мочи и 
эндовезикальная биопсия с раздавливанием биоптата в глицерине между 
предметными стеклами. При необходимости проводится консультация со 
специалистом по тропической медицине.
Лечение
В настоящее время препарат
«празиквантел»
можно считать препаратом выбора, 
он позволяет достигать 80
-
100% положительных результатов излечения. Он 
оказывает этиотропное и патогенетическое действие
против всех клинических форм и стадий шистосомоза после 4 нед от 
инфицирования, также уничтожает большинство прочих плоских и круглых 
паразитов. Препарат хорошо переносится и редко вызывает серьезные побочные 
явления. Курсовая доза для взрослого пациента составляет двукратный 
пероральный прием препарата с интервалом 4 ч в дозе 20 мг/кг или однократный 
прием в дозе по 40 мг/кг массы тела пациента в течение одних суток. Поскольку 
одна таблетка содержит 600 мг, то средняя доза на пациента массой тела 60 кг 
составляет 4 таблетки. Лечебное действие также оказывают препараты, которые не 
получили разрешения и регистрации во всех странах: это
«метрифонат»
в дозе 5 

мг/кг, разделенные на 3 дозы, принимые с двухнедельными интервалами, что 
непопулярно, и
«оксамнихин»,
принимаемый в однократной дозе 15
-
20 мг/кг для 
лечения кишечного шистосомоза, вызванного S. mansoni, S. japonicum. В прошлом 
при шистосомозе проводили тяжелое лечение препаратами трехвалентной сурьмы 
и ти
-
оксантоновых соединений.
При лечении тяжелых симптомов шистосомозного цистита рекомендован 
симптоматический прием гликозаминосульфата (GAS) в дозе 250
-
500 мг/сут на 
протяжении до 3 мес.
Оперативное лечение показано главным образом при возникновении осложнений 
основного заболевания (как правило, при стенозах мочеточника или инвазивном 
раке мочевого пузыря). У пациентов, которые правильно и
своевременно 
пролечены современными патогенетическими лекарствами, хирургических 
осложнений в обозримой перспективе не наблюдается. Массивные кровотечения 
из мочевого пузыря редки.
Профилактика
Сегодня в мире инфицировано около 10 млн пациентов. Мероприятия направлены 
на прерывание жизненного цикла паразита. Они включают уничтожение взрослых 
особей в организме окончательного хозяина 
- 
человека, прекращение 
поступления яиц и мирацидий паразита в водоемы, уничтожение промежуточного 
хозяина 
- 
моллюска, воздержание от купания в очагах нахождения церкарий 
шистосомоза, в стоячих прудах и медленно текущих водоемах. Путешественникам, 
мигрантам и любителям экстремальных приключений в эндемичных районах 
рекомендуется не допускать купания, рыбной ловли, умывания и питья 
некипяченой воды. Для питья рекомендуется употребление
воды только после кипячения, убивающего яйца, церкарии, мирацидии 
шистосомы. Роль вакцин изучается, в настоящее время не определена.
Прогноз
Внедрение лечения празиквантелом принципиально изменило медицинскую 
ситуацию с больными шистосомозом. У пациентов, правильно излеченных от 
шистосомоза, прогноз хороший. При условии своевременной специфической 
химиотерапии и выполнения реконст
-
руктивно
-
пластических операций по поводу 
рубцовых изменений мо
-
чевыводящих путей на почве шистосомоза прогноз в 
основном благоприятный. При развитии рака мочевого пузыря прогноз 
определяется стадией и дифференцировкой опухоли.
ФИЛЯРИАТОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Понятие «генитальный филяриатоз» объединяет паразитарные заболевания
, 
вызываемые нематодами подотряда

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: