II. Отчетная документация

Основные группы медицинской документации:

по месту применения

I. Документация амбулаторно-поликлинической службы

II. Документация стационара

• Документация приемного отделения
• Документация лечебного отделения
• Документация поста медицинской сестры
• Документация процедурного кабинета

ДОКУМЕНТАЦИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Медицинская карта амбулаторного больного

• Медицинскую карту амбулаторного больного хранят в регистратуре поликлиники, или амбулатории.
• Паспортную часть карты заполняет медсестра, все остальное — врач.
• В ней отображают весь лечебно-диагностический процесс, который проходит пациент.
• Медицинская карта является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

Медицинская карта амбулаторного больного

Выписка из амбулаторной карты

• Выписку заполняют в амбулаторно-поликлинических учреждениях при направлении больного на стационарное лечение и в стационарах всех профилей при выписке или в случае смерти больного. Служит для взаимной информации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекоменда­циях больному и исходе лечения.

Статистический талон

• Заполняет врач или медсестра под контролем врача; после заполнения сдает в кабинет медицинской статистики.
• На основании этого документа составляют отчеты, рассчитывают заболеваемость и обращаемость в поликлинику.