Методические рекомендации для преподавателя по организации изучения дисциплины ортопедическая стоматология по специальности
Модуль №3 «Сложное протезирование»
жүктеу/скачать 255,95 Kb.
|
Metod Ortopedicheskaya stomatologiya Stomatologiya-001
| Модуль №3 «Сложное протезирование»
Лекция №1. Тема: Патологическая стираемость зубов. Этиология. Определение понятий «физиологическая», «задержанная» и «патологическая» стертость твердых тканей коронок зубов. Методы объективного исследования. Изучение диагностических моделей. Классификация патологической стертости по степени тяжести и протяженности. Ортопедическое и комплексное (ортодонтическое и ортопедическое) лечение локализованной формы патологической стертости. Роль хирургических вмешательств (компактостеотомия) в ускорении перестройки костной ткани альвеолярных отростков (частей) челюстей. Цель: получить понятие о патологической стираемости зубов, её этиологии, гистологических проявлениях, классификации, принципах лечения. Аннотация лекции Патологическая стираемость зубов — полиэтиологического происхождения патологическое состояние зубочелюстной системы. Характеризуется чрезмерной убылью эмали или эмали и дентина всех или только отдельных зубов. Патологическая стираемость зубов встречается у людей среднего возраста, достигая наибольшей частоты (35%) у 40—50-летних, причем у мужчин отмечается чаще, чем у женщин. На фоне врожденной патологии развития патологическая стираемость зубов отмечается у людей и подростков. Возникновение патологической стираемости зубов связано с действием различных этиологических факторов, а также их различных комбинаций. Условно можно выделить 3 группы причин патологической стираемости зубов: 1) функциональная недостаточность твердых тканей зубов; 2) чрезмерное абразивное воздействие на твердые ткани зубов; 3) функциональная перегрузка зубов. Функциональная недостаточность твердых тканей зубов. Эта недостаточность может быть следствием эндогенных и экзогенных факторов. К эндогенным факторам относят врожденные или приобретенные патологические процессы в организме человека, нарушающие процесс формирования, минерализации и жизнедеятельности тканей зубов. Врожденная функциональная недостаточность твердых тканей зубов может быть следствием патологических изменений эктодермальных клеточных образований (неполноценность эмали) или патологических изменений мезодермальных клеточных образований (неполноценность дентина) либо их сочетания. Одновременно подобное нарушение развития может наблюдаться при некоторых общесоматических наследственных заболеваниях: мраморной болезни (врожденный диффузный остеосклероз или остеопороз почти всего скелета); синдромах Порака—Дюранта, Фролика (врожденный несовершенный остеогенез) и синдроме Лобштейна (поздний несовершенный остеогенез). К этой группе наследственных поражений следует отнести дисплазию Капдепона. При мраморной болезни отмечаются замедленное развитие зубов, их позднее прорезывание и изменение строения с выраженной функциональной недостаточностью твердых тканей. Корни зубов недоразвиты, корневые каналы, как правило, облитерированы. Одонтогенные воспалительные процессы отличаются тяжестью течения и нередко переходят в остеомиелит. При синдромах Фролика и Лобштейна зубы имеют нормальную величину и правильную форму. Характерна окраска коронок зубов — от серой до коричневой с высокой степенью прозрачности. Степень окрашивания разных зубов у одного и того же больного различна. Стирание больше выражено у резцов и первых моляров. Дентин зубов при данной патологии недостаточно минерализован, эмалево-дентинное соединение имеет вид прямой линии, что свидетельствует о недостаточной прочности его. Такую же картину можно наблюдать при синдроме Капдепона. Зубы нормальных величины и формы, но с измененной окраской, различной у разных зубов одного больного. Чаще всего окраска водянисто-серая, иногда с перламутровым блеском. Вскоре после прорезывания зубов эмаль скалывается, а обнажившийся дентин вследствие низкой твердости быстро истирается. Нарушенная минерализация дентина приводит к снижению его микротвердости почти в 1, 5 раза по сравнению с нормой. Полость зуба и каналы корня облитерированы. Электровозбудимость пульпы стершихся зубов резко снижена. На химические, механические и температурные раздражители пораженные зубы реагируют слабо. Облитерация полости зуба и корневых каналов при данной дисплазии начинается еще в процессе формирования зубов, а не является компенсаторной реакцией на патологическую стираемость. В области верхушек корней нередко отмечают разрежение костной ткани. В отличие от функциональной недостаточности зубов при синдромах Фролика и Лобштейна дисплазия Капдепона наследуется как постоянный доминантный признак. К приобретенным этиологическим эндогенным факторам патологической стираемости зубов следует отнести большую группу эндокринопатий, при которых нарушается минеральный, в основном фосфорно-кальциевый, и белковый обмен. Гипофункция гипофиза передней доли, сопровождающаяся дефицитом соматотропного гормона, тормозит образование белковой матрицы в элементах мезенхимы (дентин, пульпа). Такой же эффект оказывает дефицит гонадотропного гормона гипофиза. Нарушение секреции адренокортикотропного гормона гипофиза приводит к активации белкового катаболизма и деминерализации. Патологические изменения в твердых тканях зубов при нарушении функции щитовидной железы связаны в основном с гипосекрецией тиреокальцитонина. При этом нарушается переход кальция из крови в ткани зуба, т. е. изменяется пластическая минерализующая функция пульпы зуба. Наиболее выраженные нарушения в твердых тканях зубов наблюдаются при изменении функции паращитовидных желез. Паратгормон стимулирует остеокласты, которые содержат протеолитические ферменты (кислую фосфатазу), способствующие разрушению белковой матрицы твердых тканей зуба. При этом выводятся кальций и фосфор в виде растворимых солей — цитрата и молочно-кислого кальция. Вследствие дефицита активности в остеобластах ферментов лактатдегидрогеназа и изоцитратдегидрогеназа обмен углеводов задерживается в стадии образования молочной и лимонной кислот. В результате образуются хорошо растворимые соли кальция, вымывание которого приводит к существенному снижению функциональной ценности твердых тканей зубов. Другим механизмом деминерализации твердых тканей зубов при патологии паращитовидных желез является гормональное торможение реабсорбции фосфора в канальцах почек. К деминерализации твердых тканей зубов, усилению белкового катаболизма приводят также нарушения функции коры надпочечников, половых желез. Особое значение в возникновении функциональной недостаточности твердых тканей зубов, приводящих к патологической стираемое™ их, имеют нейродистрофические нарушения. Раздражение различных отделов центральной нервной системы (ЦНС) в эксперименте приводило к повышенной стираемости эмали и дентина зубов у подопытных животных. К экзогенным факторам функциональной недостаточности твердых тканей зубов следует отнести в первую очередь алиментарную недостаточность. Неполноценность питания (недостаток минеральных веществ, белковая неполноценность продуктов, несбалансированность рациона) нарушают обменные процессы в организме человека и, в частности, минерализацию твердых тканей зубов. К функциональной недостаточности твердых тканей зубов вследствие недостаточной минерализации может приводить задержка всасывания кальция в кишечнике при дефиците витамина D, дефиците или избытке жира в пище, колите, профузном поносе. Наибольшее значение эти факторы приобретают в период формирования и прорезывания зубов. Недостаток витаминов D и Е в организме больного, также как и гиперсекреция паратгормона, тормозят реабсорбцию фосфора в почечных канальцах и способствуют его чрезмерному выведению из организма, нарушению процесса минерализации твердых тканей. Такая деминерализация наблюдается и при заболеваниях почек. Химическое повреждение твердых тканей зубов встречается на химических производствах и является профессиональным заболеванием. Наблюдается также кислотный некроз твердых тканей зубов у больных с ахилическим гастритом, перорально принимающих соляную кислоту. Необходимо подчеркнуть большую чувствительность эмали зубов к кислотному воздействию. Уже в начальных стадиях кислотного некроза у больных появляется чувство онемения и оскомины в зубах. Могут возникать боли при воздействии температурных и химических раздражителей, а также самопроизвольные боли. Иногда больные предъявляют жалобы на ощущение прилипания зубов при их смыкании. По мере отложения заместительного дентина, дистрофических и некротических изменений в пульпе пораженных зубов эти ощущения притупляются или исчезают. Как правило, при кислотном некрозе поражаются передние зубы. Исчезает эмаль в области режущих краев, в процесс деструкции вовлекается подлежащий дентин. Постепенно коронки пораженных зубов, стираясь и разрушаясь, укорачиваются и становятся клиновидными. Значительное нарушение функционального состояния твердых тканей зубов встречается в условиях фосфорного производства. Отмечены некротические изменения структуры дентина, в некоторых случаях — отсутствие заместительного дентина, необычная структура цемента, сходная со структурой костной ткани. Среди физических факторов, снижающих функциональную ценность твердых тканей зубов и приводящих к развитию патологической стираемости зубов, особое место занимает лучевой некроз. Это объясняется увеличением числа больных, подвергнутых лучевой терапии в комплексном лечении онкологических заболеваний области головы и шеи. При этом первичным считается лучевое повреждение пульпы, которое проявляется в нарушении микроциркуляции с явлениями выраженного полнокровия в прекапиллярах, капиллярах и венулах, периваскулярных кровоизлияниях в субодонтобластическом слое. В одонтобластах отмечаются вакуольная дистрофия, некроз отдельных одонтобластов. Кроме диффузного склероза и петрификации, наблюдается образование дентиклей разных размеров и локализаций, различной степени организованности. Во всех зонах дентина и цемента обнаруживаются явления деминерализации и участки деструкции. Указанные изменения в твердых тканях наступают в различные сроки после проведенного облучения и зависят от общей дозы. Наибольшие изменения в тканях зубов отмечаются в период с 12-го по 24-й месяц после лучевой терапии по поводу новообразований в области головы и шеи. В результате значительных деструктивных поражений пульпы изменения твердых тканей носят необратимый характер. Для профилактики поражений зубов при лучевой терапии заболеваний челюстно-лицевой области необходимо накрывать зубы на период сеанса облучения пластмассовой каппой типа боксерской шины, проводить тщательную санацию, правильный гигиенический уход. Вторую группу этиологических факторов патологической стираемости зубов составляют различные по характеру факторы, общим моментом которых является чрезмерно абразивное воздействие на твердые ткани зубов. Данные обследования жителей Ямало-Ненецкого округа [Любомирова И. М., 1961] выявили большое число тяжелых случаев патологической стираемости зубов вплоть до уровня десны в результате употребления жителями очень жесткой пищи — мороженного мяса и рыбы. Многолетние наблюдения С. М. Ремизова за абразивным действием различных по конструкции зубных щеток, зубного порошка и зубных паст убедительно показали, что неправильное, нерациональное применение средств гигиены и ухода за зубами может превратиться из лечебно-профилактического средства в грозный разрушающий фактор, приводящий к патологической стираемости зубов. В норме имеется значительное различие микротвердости эмали (390 кгс/мм2 ) и дентина (80 кгс/мм2 ). Поэтому потеря эмалевого слоя приводит к необратимому износу зубов вследствие значительно меньшей твердости дентина. Сильное абразивное действие на твердые ткани зубов оказывает и производственная пыль на предприятиях с сильной запыленностью (горнодобывающая промышленность, литейное производство). Значительная патологическая стираемость зубов встречается у работников угольных шахт. Патологическая стираемость зубов может быть следствием особенностей характера жевания, при котором все зубы или только часть зубов испытывают чрезмерную функциональную нагрузку. В таких случаях чрезмерная функциональная нагрузка со временем может приводить к двум типам осложнений: со стороны опорного аппарата зубов — пародонта или со стороны твердых тканей зубов — патологическая стираемость зубов, которая чаще возникает на фоне функциональной недостаточности твердых тканей, хотя может наблюдаться и у зубов с нормальными строением и минерализацией эмали и дентина. Перегрузка зубов может иметь очаговый или генерализованный характер. Одна из причин очаговой функциональной перегрузки зубов — патология прикуса. При наличии патологии в процессе жевания в различные фазы окклюзии определенные группы зубов испытывают чрезмерную нагрузку и как следствие возникает патологическая стираемость зубов. Примером может служить стираемость небной поверхности передних зубов верхнего ряда и вестибулярной поверхности резцов нижней челюсти у больных с глубоким блокирующим прикусом. Частой причиной патологической стираемости отдельных зубов бывает аномалия положения или формы зуба, приводящая к возникновению суперконтакта на этом зубе в процессе функции. Вид прикуса может также усугублять развитие патологической стираемости зубов, возникшей в результате функциональной неполноценности твердых тканей зубов или чрезмерного абразивного воздействия различных факторов. Так, при прямом прикусе процессы стирания твердых тканей протекают значительно быстрее, чем при других видах прикуса. Частичная адентия (первичная или вторичная), особенно в области жевательных зубов, приводит к функциональной перегрузке оставшихся зубов. При двусторонней потере жевательных зубов передние зубы испытывают не только чрезмерную, но и несвойственную им функциональную нагрузку. При этом наблюдается патологическая стираемость оставшихся антагонирующих зубов. К чрезмерной функциональной нагрузке приводят и врачебные ошибки при протезировании дефектов зубных рядов: отсутствие множественного контакта зубов во все фазы всех видов окклюзии обусловливает перегрузку ряда зубов и их стираемость. Часто наблюдается стираемость отдельных зубов, антагонирующих с зубами, имеющими выступающие пломбы из композитных материалов, вследствие присущего композитам сильного абразивного действия. В ортопедической стоматологии в настоящее время большой арсенал материалов для изготовления зубных протезов. При их использовании следует строго соблюдать показания и обращать особое внимание на возможность их сочетанного применения. Роль функциональной перегрузки зубов в этиологии патологической стираемости зубов была доказана в эксперименте на животных [Каламкаров X. А., 1984]. Перегрузку передних зубов моделировали, удаляя жевательные зубы либо изготавливая на передние зубы нижней челюсти коронки, повышающие прикус. В результате уже через 3 мес была отмечена значительная стираемость режущего края передних зубов. При гистологическом исследовании установлено, что морфологические изменения при патологической стираемости зубов вследствие функциональной перегрузки имеют место во всех тканях пародонта. При патологической стираемости зубов в большинстве случаев в ответ на убыль твердых тканей происходит образование заместительного дентина соответственно локализации стертой поверхности. Количество заместительного дентина различно и не связано со степенью стертости. При массивном отложении заместительного дентина отмечается его глобулярное строение. Полость зуба уменьшается в объеме вплоть до полной облитерации. Конфигурация измененной зубной полости зависит от топографии стертости и степени повреждения. Нередко наблюдается образование дентиклей различной формы, размеров и степени зрелости. В пульпе патологически стертых зубов имеются существенные изменения (рис. 85). Они выражаются, в частности, в следующем: В изменении васкуляризации: обеднение пульпы сосудами, склерозирование сосудов; иногда, наоборот, отмечаются усиленная васкуляризация, небольшие очаги кровоизлияний; в частичной или полной вакуолизации, атрофии одонтобластов, уменьшении числа клеточных элементов; в сетчатой атрофии, склерозе, гиалинозе пульпы. выраженность поражения пульпы зависит от степени патологической стираемости зубов. В нервном аппарате пульпы отмечаются изменения типа раздражения: гипераргирофилия, утолщение осевых цилиндров. Типичным для патологической стираемости зубов при функциональной перегрузке (более 80%) является компенсаторное увеличение толщины ткани цемента — гиперцементоз (рис. 86). При этом наслоение цемента происходит неравномерно, наибольшее отмечается у верхушки корня. Увеличивается не только масса цемента, но часто структура его приобретает слоистый вид. Нередко встречаются цементикли. У некоторых больных наблюдается деструкция цемента с его частичным отслаиванием от дентина, что можно расценивать как остеокластическую резорбцию тканей корня в ответ на функциональную перегрузку. Изменения в периодонте при патологической стираемости зубов вследствие функциональной перегрузки заключаются в неравномерности ширины периодонтальнои щели на протяжении отдесневого края до верхушки корня. Расширение периодонтальнои щели происходит больше в пришеечной части и у верхушки корня и прямо зависит от степени функциональной перегрузки. В средней трети корня периодонтальная щель, как правило, сужена. Во всех случаях отмечаются нарушение локальной гемодинамики, отек, гиперемия, очаговая инфильтрация. Нередко в ответ на чрезмерную функциональную нагрузку в пародонте стершихся зубов развивается хроническое воспаление с образованием гранулем и кистогранулем, что необходимо учитывать при обследовании таких больных и выборе плана лечения. Патологическая стираемость зубов приводит к изменению формы коронковой части, что в свою очередь способствует изменению направления действия функциональной нагрузки на зуб и пародонт. При этом в последнем возникают зоны сдавления и растяжения, что обязательно приводит к характерным патологическим изменениям в пародонте. В участках сдавления отмечаются рассасывание цемента, его отслаивание от дентина, замещение остеоцементом, остеокластическое рассасывание костной ткани, коллагенизация периодонта. В зонах растяжения, наоборот, наблюдается массивное наслоение цемента, по периферии которого отмечается отложение остеоцемента. Изменение формы коронковой части при патологической стираемости зубов (ПСЗ) увеличивает функциональную нагрузку на зубы. Таким образом, при патологической стираемости зубов, возникшей в результате функциональной перегрузки, наблюдается порочный круг: функциональная перегрузка ведет к патологической стираемости зубов, изменению формы коронок, что в свою очередь изменяет функциональную нагрузку, необходимую для пережевывания пищи, увеличивая ее, а это еще больше способствует деструкции твердых тканей зубов и пародонта, усугубляя патологическую стираемость. Поэтому ортопедическое лечение, направленное на восстановление нормальной формы стершихся зубов, следует считать не симптоматическим, а патогенетическим. Клиническая картина патологической стираемости зубов чрезвычайно разнообразна и зависит от степени поражения, топографии, распространенности и давности процесса, его этиологии, наличия сопутствующей общей патологии и поражений зубочелюстно-лицевой системы. При патологической стираемости зубов в первую очередь нарушаются эстетические нормы вследствие изменения анатомической формы зубов. В дальнейшем при прогрессировании патологического процесса и существенном укорочении зубов изменяются жевательная и фонетическая функция. Кроме того, у части больных даже в начальных стадиях патологической стираемости зубов отмечается гиперестезия пораженных зубов, что нарушает прием горячей, холодной, сладкой или кислой пищи. Для классификации всего многообразия клинического проявления патологической стираемости зубов выделяются формы, виды и степень поражения. Формы патологической стираемости зубов характеризуют протяженность патологического процесса. Различают генерализованную и локализованную формы. Генерализованная форма патологической стираемости зубов в свою очередь может сопровождаться снижением окклюзионной высоты. Виды патологической стираемости зубов отражают преимущественную плоскость поражения зубов: вертикальную, горизонтальную или смешанное поражение. Степень патологической стираемости зубов характеризует глубину поражения: I степень — поражение не более 1/3 высоты коронки; II степень — поражение 1/3 — 2 /3 высоты коронки; III степень — поражение более 2 /3 коронки зуба. Патологическим процессом могут быть поражены зубы одной или обеих челюстей, с одной или с обеих сторон. В практике встречаются случаи различной степени поражения зубов одной или обеих челюстей. Характер и плоскость поражения могут быть идентичными, но могут и различаться. Все это обусловливает многообразие клинической картины патологической стертости зубов, которая значительно усложняется при частичной адентии одной или обеих челюстей. Для правильной постановки диагноза и выбора оптимального плана лечения при такой многообразной клинической картине патологической стираемости зубов необходимо очень внимательно обследовать больных для выявления этиологических факторов патологической стираемости зубов и сопутствующей патологии. Обследование необходимо проводить в полном объеме согласно традиционной схеме: 1) опрос больного, изучение жалоб, истории жизни и истории заболевания; 2) внешний осмотр; 3) осмотр органов полости рта; пальпация жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и др.; 4) аускультация височно-нижнечелюстного сустава; 5) вспомогательные методы: изучение диагностических моделей, прицельная рентгенография зубов, панорамная рентгенография зубов и челюстей, ЭОД, томография, электромиография и электромиотонометрия жевательных мышц. Жалобы больных могут быть различны и зависят от степени патологической стираемости зубов, топографии и протяженности поражения, давности заболевания, сопутствующей патологии. При отсутствии сопутствующих поражений челюстно-лицевой области больные с патологической стираемостью зубов жалуются обычно на косметический дефект в связи с прогрессирующей убылью твердых тканей зубов, иногда гиперестезию эмали и дентина, при кислотном некрозе — на чувство оскомины и шероховатость эмали. Изучая историю жизни больного, обращают внимание на наличие подобной патологии у других членов семьи, что может свидетельствовать о генетической предрасположенности, врожденной функциональной недостаточности твердых тканей зубов. Следует иметь в виду, что патологическая стираемость зубов может наблюдаться у нескольких членов одной семьи и не только в результате наследственной патологии, но и вследствие общности питания, быта, а иногда и профессиональных вредностей. Все это может способствовать снижению функциональной ценности твердых тканей зубов и повышенному их абразивному износу. При сборе анамнеза необходимо выявить сопутствующую общесоматическую патологию, врожденные дисплазии, эндокринопатии, нейродистрофические расстройства, заболевания почек, желудочно-кишечного тракта и др. Необходимо очень тщательно выявлять первопричину стираемости. Если из анамнеза и в результате клинического обследования выяснится, что патологическая стираемость зубов возникла на фоне функциональной недостаточности твердых тканей зубов эндогенного происхождения, то при выборе конструкции протеза надо предпочесть такие из них, которые бы минимально перегружали опорные зубы. В противном случае вследствие врожденной (особенно) или приобретенной недостаточности в остеогенезе может произойти рассасывание корней, сильная атрофия костной ткани с зубных альвеол. Нередко при наследственных болезнях (мраморная болезнь, синдром Фролика и др.) корни стершихся зубов недоразвиты, корневые каналы искривлены и облитерированы. Поэтому в таких случаях сужаются показания к штифтовым конструкциям. Кроме того, выяснение в анамнезе наследственной патологии типа синдромов Фролика и Лобштейна, синдрома Капдепона позволяет предсказать с достаточной степенью вероятности прогноз состояния зубочелюстной системы и опорно-двигательного аппарата в целом у последующих поколений, так как изменения зубов при синдромах Фролика и Лобштейна наследуются как непостоянный доминантный признак, а при синдрома Капдепона — как постоянный доминантный признак. Выясняя историю настоящего заболевания, обращают внимание на давность возникновения патологической стираемости зубов, характер ее прогрессирования, связь с протезированием зубов и челюстей, характером и условиями труда и быта больного. При внешнем осмотре лица больного отмечают конфигурацию лица, пропорциональность и симметричность. Определяют высоту нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя и в центральной окклюзии. Внимательно изучают состояние твердых тканей зубов, устанавливая характер, протяженность, степень стертости. Обращают должное внимание на состояние слизистой оболочки рта и пародонта зубов для выявления сопутствующей патологии и осложнений. Пальпация жевательных мышц позволяет выявить болезненность, асимметрию ощущений, отечность мышц, их гипертонус и предположить наличие парафункций у больного. В дальнейшем для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные исследования: электромиографию и электромиотонометрию жевательных мышц, провести консультацию с невропатологом по поводу возможного бруксизма, тщательно расспросить больного и его родственников о возможном скрежетании зубами во сне. Это необходимо для профилактики осложнений и выбора оптимального комплексного лечения такого контингента больных. Пальпация области височно-нижнечелюстного сустава, также как и аускультация этой области, позволяет выявить патологию, которая нередко встречается при патологической стираемое зубов, особенно при генерализованной или локализованной форме, осложненной частичной адентией. В этих случаях необходимы тщательный анализ диагностических моделей и рентгенологическое исследование; фронтальная и боковые томограммы при сомкнутых челюстях и при физиологическом покое. Электроодонтодиагностика (ЭОД) является обязательным диагностическим тестом при патологической стираемости зубов, особенно II и III степени, а также при выборе конструкции несъемных протезов. Нередко патологическая стираемость зубов сопровождается бессимптомно протекающей гибелью пульпы. В результате отложения заместительного дентина, частичной или полной облитерации пульповой камеры электровозбудимость пульпы бывает сниженной. При патологической стираемости зубов I степени, сопровождаемой гиперестезией твердых тканей, ЭОД обычно не позволяет выявить отклонения от нормы. Также как и ЭОД, рентгенография (прицельная и панорамная) является обязательным методом диагностики, позволяющим установить величину и топографию пульповой камеры, топографию, направление и степень облитерации корневых каналов, выраженность гиперцементоза, наличие нередко встречающихся при функциональной перегрузке зубов кист, гранулем у стертых зубов. Все это без сомнения имеет большое значение для выбора правильного плана лечения. Правильной диагностике и планированию лечения больных с патологической стираемостью зубов, равно как контролю хода и результатов лечения, способствует тщательное изучение диагностических моделей. На диагностических моделях уточняют вид, форму и степень патологической стираемости зубов, состояние зубных рядов, а при их анализе в артикуляторе — характер окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов в различные фазы всех видов окклюзии, что особенно важно при диагностике сопутствующей патологии височно-нижнечелюстного сустава и выборе плана лечения. Восстановление анатомической формы стертых зубов зависит от степени, вида и формы поражения. Для восстановления анатомической формы зубов при патологической стертости зубов I степени могут быть использованы вкладки, пломбы (в основном на передних зубах), искусственные коронки; II степени — вкладки, искусственные коронки, бюгельные протезы с окклюзионными накладками; III степени — культевые коронки, штампованные колпачки с окклюзионными напайками. При патологической стертости зубов II и III степени нельзя применять обычные штампованные коронки, так как возможны осложнения, связанные с травмой маргинального пародонта краем коронки, глубоко продвинутой в десневой карман. Глубокое продвижение штампованной коронки может произойти при фиксации коронки цементом на сильно укороченный зуб. Кроме того, травма маргинального пародонта возможна и в процессе пользования коронкой, когда под действием жевательного давления разрушается толстый слой цемента между жевательной поверхностью стертого зуба и окклюзионной поверхностью коронки и коронка глубоко погружается в десневой карман. Поэтому при наличии показаний к лечению патологической стертости зубов искусственными коронками возможно несколько вариантов их изготовления: 1) цельнолитые коронки; 2) штампованные колпачки с окклюзионными напайками; 3) культевые коронки (штампованные или литые коронки) с предварительным восстановлением высоты коронки зуба культевой вкладкой со штифтом. При выборе материала для коронок следует учитывать его износостойкость. Если зубы-антагонисты с непораженной эмалью, можно применять металлические, металлокерамические, фарфоровые коронки. При антагонистах с I степенью патологической стертости предпочтительны пластмассовые коронки, металлические коронки из нержавеющей стали, сплавов драгоценных металлов; керамические и цельнолитые протезы из КХС. каркас металлопластмассовой коронки. Встречное протезирование вкладками и(или) коронками с использованием одинаковых по износостойкости конструкционных материалов показано при антагонистах со II — III степенью патологической стертости. При патологической стертости зубов, возникшей в результате бруксизма и парафункций, следует отдавать предпочтение цельнолитым металлическим и металлопластмассовым (с металлической жевательной поверхностью) протезам из сплавов неблагородных металлов как более прочным на истирание. Металлокерамические протезы у таких больных следует применять ограниченно из-за возможного откола покрытия при непроизвольной нефункциональной чрезмерной окклюзионной перегрузке: ночное скрежетание зубами, спастическое сжатие челюстей и пр. Выбирая план лечения патологической стертости зубов, осложненной частичной адентией , обязательно основываются на данных ЭОД и рентгенологического контроля опорных зубов. При возникновении патологической стираемости зубов на фоне врожденных нарушений амело- и дентиногенеза нередко наблюдаются несовершенство корней зубов, их функциональная неполноценность, что может приводить к рассасыванию корней таких зубов при использовании их в качестве опор мостовидных протезов. Таким больным показано восстановление стертых зубов искусственными коронками или вкладками с последующим изготовлением съемных (бюгельных или пластиночных) протезов Все больные с патологической стираемостью зубов должны состоять на диспансерном наблюдении. Для ускорения лечения при резко выраженных зубочелюстных аномалиях и деформациях, а также получения более эффективных и стойких результатов лечения показано предварительное хирургическое вмешательство — компактостеотомия. Эта операция известна давно. Принцип ее заключается в удалении компактного слоя кости на определенном протяжении, что ослабляет сопротивление костной ткани механическому воздействию ортодонтических аппаратов. Такая операция производилась раньше в условиях стационара и была довольно травматичной. А. А. Лимберг дал принципиально новую оценку сущности компактостеотомии. Он указал, что главное — это не механическое ослабление костной ткани, а биологическая реакция воспаления, возникающая в костной ткани в ответ на травму. В результате этой реакции наблюдается деминерализация костной ткани и активизируются репаративные процессы, что облегчает перестройку тканей под воздействием ортодонтических аппаратов. В. А. Дунаевский, К. В. Тюкалов, А. Т. Титова, 3. И. Часовская на основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений подтвердили мнение А. А. Лимберга и получили положительные результаты лечения, уменьшив объем хирургического вмешательства. Вместо удаления компактного слоя костной ткани они рекомендуют перфорировать его в шахматном порядке в области межлуночковых перегородок, верхушек корней зубов и контрфорсов. Г. Е. Цалолихин предложил свою модификацию компактостеотомии: через разрезы слизистой оболочки и надкостницы на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка делают отверстия через толщу межзубных, перегородок без повреждения слизистой оболочки неба. Этим способом можно пользоваться при широких межзубных перегородках (диастема, протрузия зубов). В случае тесного расположения зубов он неприемлем, поскольку увеличивается возможность повреждения корней зубов. Форма организации лекции: информационная (традиционная) с использованием элементов лекции-визуализации. Методы обучения, применяемые на лекции: словесные методы (объяснение), наглядные (иллюстрации), дедуктивные методы. Средства обучения: - дидактические (презентация); -материально-технические (мультимедийный проектор, интерактивная доска и т.д.). Лекция №1. Тема: Патологическая стираемость зубов. Генерализованная форма. Клинические формы проявления: со снижением высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии и без снижения высоты. Отоневрологический синдром Костена. Дифференцированный подход в комплексном лечении. Особенности лечения при сохранной целостности зубных рядов и частичном отсутствии зубов. Цель: получить понятие о генерализованной форме патологической стираемости зубов, синдроме Костена. Аннотация лекции При генерализованной (разлитой) форме повышенная стираемость отмечается по всей зубной дуге. В зависимости от компенсаторно-приспособительной реакции зубочелюстной системы следует различать 3 клинические формы повышенной стираемости твердых тканей зубов: некомпенсированная, компенсированная и субкомпенсированная. Генерализованная некомпенсированная повышенная стираемость твердых тканей зубов приводит к уменьшению высоты коронок зубов, что сопровождается снижением межальвеолярной высоты и высоты лица. Нижняя челюсть приближается к верхней, возможно ее дистальное смещение. Лицевой скелет у больных по данным рентгеноцефа-лометрического анализа, характеризуется: · уменьшением вертикальных размеров всех зубов, в основном, вследствие укорочения их коронок; · деформацией окклюзионной поверхности; · уменьшением глубины резцового перекрытия и сагиттального межрезцового расстояния; · уменьшением межальвеолярной высоты; · зубно-альвеолярным укорочением в области верхних клыков и первых премоляров; · уменьшением длины корней передних зубов и премоляров; · уменьшением альвеолярных частей в области верхних передних зубов, верхних премоляров; · изменением конфигурации нижней челюсти с уменьшением ее угла; · приближением нижней челюсти к верхней и основанию черепа; · уменьшением вертикальных лицевых размеров и площади лица; · сокращением длины зубных дуг; · увеличением межокклюзионного пространства в положении покоя нижней челюсти. Генерализованная субкомпенсированная форма повышенной стираемости зубов является следствием недостаточно выраженного зубно-альвеолярного удлинения, которое полностью не компенсирует потерю твердых тканей зубов. Это способствует умеренному уменьшению вертикальных размеров нижней трети лица и приближению нижней челюсти к верхней. Повышенная стираемость может сочетаться с потерей части зубов, патологией жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Клиническая картина при этом становится еще более сложной. Стираемость вызывает защитную реакцию со стороны пульпы зуба, которая выражается в отложении вторичного дентина, деформирующем полость зуба, а иногда и вызывающем полное ее заращение. При дистрофии пульпы отложение заместительного дентина может не поспевать за потерей вещества тканей зуба, поэтому возможна гибель пульпы без перфорации ее полости. Стирание эмали может сопровождаться повышенной чувствительностью к термическим и химическим раздражителям. При сохранности пластических свойств пульпы гиперестезия может быстро исчезнуть, поскольку образуется слой дентина, создающий защитный барьер между внешней средой и пульпой. В случае повышенной стираемости иногда обнаруживаются околоверхушечные очаги всасывания (гранулирующие или гранулематозные периодонтиты, кисты) без поражения зубов кариесом. Причиной этого следует также считать гибель пульпы. Лечение патологической стертости зубов, осложненной снижением окклюзионной высоты. Лечение проводится в несколько этапов: 1) восстановление окклюзионной высоты временными лечебно-диагностическими аппаратами; 2) период адаптации; 3) постоянное протезирование. На первом этапе проводят восстановление окклюзионной высоты с помощью пластмассовых назубных капп, зубонадесневых капп, съемных пластиночных или бюгельных протезов с перекрытием жевательной поверхности стертых зубов. Такое восстановление может быть одномоментным при снижении окклюзионной высоты до 10 мм от высоты физиологического покоя и поэтапным — по 5 мм каждые 1—1- 2 мес при снижении окклюзионной высоты более чем на 10 мм от физиологического покоя Для установления высоты будущего протеза изготавливают восковые или пластмассовые базисы с прикусными валиками, определяют и фиксируют общепринятым способом в клинике требуемое «новое» положение нижней челюсти, обязательно проводят рентгенологический контроль. На рентгенограммах височнонижнечелюстных суставов при сомкнутых зубных рядах в положении, зафиксированном восковыми валиками, должно быть «правильное» положение суставной головки (на скате суставного бугорка) равномерное с обеих сторон. Только после этого такое положение фиксируют временными лечебно-диагностическими аппаратами-протезами. Второй этап — период адаптации продолжительностью не менее 3 нед — требуется для полного привыкания больного к «новой» окклюзионной высоте, которая возникает благодаря перестройке миотатического рефлекса в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстном суставе. В этот период больной должен находиться под динамическим наблюдением лечащего врача стоматолога-ортопеда (не реже 1 раза в неделю, а при необходимости: субъективные неприятные ощущения, боль, дискомфорт, неудобство при пользовании лечебно-диагностическими аппаратами — и чаще). При использовании несъемных лечебно-диагностических аппаратов — пластмассовых капп — процесс адаптации протекает быстрее, чем при восстановлении окклюзионной высоты съемными конструкциями, особенно пластиночными. Это объясняется не только конструктивными особенностями протезов, но и тем, что несъемные каппы фиксированы цементом и больные ими пользуются постоянно. Наоборот, съемными аппаратами больные нередко пользуются лишь непродолжительное время суток, снимая их во время работы, еды, сна. Такое использование аппаратов-протезов следует расценивать не только как бесполезное, но как вредное, так как оно может привести к патологическим изменениям в височно-нижнечелюстном суставе, к мышечно-суставным дисфункциям. Поэтому необходимо проводить с больными предварительные разъяснительные беседы с предупреждением о возможных осложнениях при непостоянном пользовании лечебным аппаратом и необходимости обязательного обращения к лечащему врачу стоматологу-ортопеду при возникновении неприятных ощущений в височно-нижнечелюстном суставе, жевательных мышцах, слизистой оболочке протезного ложа. В момент припасовки лечебно-диагностического аппарата и на контрольных осмотрах особо тщательно выверяют окклюзионные контакты во все фазы всех видов окклюзии, проверяют качество полировки протеза, отсутствие острых выступов и краев, которые могут травмировать мягкие ткани. Если при одномоментном повышении окклюзионной высоты на 8—1 0 мм у больного возникают сильные боли, нарастающие в течение первой недели в области височно-нижнечелюстного сустава и (или) жевательных мышц, необходимо снизить высоту на 2—3 мм до исчезновения болей, а затем, через 2—3 нед, повторно повысить окклюзионную высоту до необходимой величины. Технически это легко выполнимо путем сошлифовывания слоя пластмассы на жевательной поверхности лечебно-диагностического аппарата или нанесения дополнительного слоя быстротвердеющей пластмассы. Необходимо подчеркнуть, что период адаптации в 2—3 нед считается с момента исчезновения последних неприятных ощущений у больного в области височно-нижнечелюстного сустава или жевательных мышц. Иногда из-за неприятных субъективных ощущений неоднократные попытки повысить окклюзионную высоту до желаемого оптимального уровня (на 2 мм ниже высоты физиологического покоя) так и остаются неудачными. Таким больным изготавливают постоянные протезы при максимальной окклюзионной высоте, к которой он смог адаптироваться. Обычно это наблюдается у больных, снижение окклюзионной высоты у которых произошло более 10 лет назад и в височно-нижнечелюстном суставе успели произойти необратимые изменения. Такая же картина наблюдается у больных с патологической стираемостью зубов, осложненной нарушениями психо-эмоциональной сферы, которые чрезмерно сосредотачиваются на характере, степени своих субъективных ощущений. Ортопедическое лечение патологической стертости зубов, осложненной снижением окклюзионной высоты, у такой категории больных чрезвычайно сложно, прогноз сомнителен, а лечение необходимо проводить параллельно с лечением у психоневролога. Третий этап лечения — постоянное протезирование — принципиально не отличается по виду конструкций зубных протезов, применяемых при лечении патологической стертости зубов. Важно отметить лишь необходимость использования конструкционных материалов, гарантирующих стабильность установленной окклюзионной высоты. Недопустимо применение пластмассы на жевательной поверхности мостовидных протезов. В съемных протезах предпочтительно использовать фарфоровые зубы, литые окклюзионные накладки. Для стабилизации окклюзионной высоты применяют встречные вкладки, коронки. Важное условие достижения хороших результатов постоянного протезирования — изготовление протезов под контролем временных лечебно-диагностических капп. Возможно поэтапное изготовление постоянных протезов. Сначала изготавливают протезы на одну половину верхней и нижней челюстей в области жевательных зубов, при этом во фронтальном участке и на противоположной половине обеих челюстей остаются фиксированными временные каппы. При припасовке постоянных протезов временные каппы позволяют точно установить окклюзионную высоту и оптимальные окклюзионные контакты в различные фазы всех видов окклюзии, к которым адаптирован больной. После фиксации постоянных протезов на одной половине челюстей снимают временные каппы и приступают к изготовлению постоянных протезов на остальной участок зубного ряда. На период изготовления протезов временно фиксируют лечебно-диагностические каппы. Лечение патологической стертости зубов без снижения окклюзионной высоты. Лечение также проводится поэтапно. На первом этапе методом постепенной дезокклюзии перестраивают участок зубного ряда с патологической стертостью зубов и вакатной гипертрофией альвеолярного отростка, добиваясь достаточного окклюзионного пространства для восстановления анатомической формы стертых зубов. Для этого на зубы, антагонирующие с зубами, подлежащими «перестройке», изготавливают пластмассовую каппу. Соблюдают следующее правило: сумма коэффициентов выносливости пародонта зубов, включенных в каппу, должна в 1,2—1, 5 раза превышать сумму коэффициентов выносливости пародонта зубов, подлежащих «перестройке». Каппу изготавливают таким образом, чтобы в области перестраиваемых зубов был плотный плоскостной контакт с каппой, а в группе разобщенных жевательных зубов зазор не превышал 1 мм (должен свободно проходить сложенный вдвое лист писчей бумаги). Для контроля и устранения возможных осложнений после фиксации каппы больного просят прийти на следующий день, а затем предлагают явиться на прием, как только больной определит возникновение плотного контакта в группе разобщенных жевательных зубов. Предварительно больного надо обучить контролировать наличие окклюзионного контакта зубов надкусыванием тонкой полоски писчей бумаги. После достижения контакта каппу корригируют быстротвердеющей пластмассой, добиваясь дезокклюзии в группе жевательных зубов до 1 мм, для чего между молярами прокладывают слои пластинки бюгельного воска. Вновь назначают на прием по достижении плотного контакта разобщенных зубов. Таким образом, способом постепенной дезокклюзии добиваются необходимой перестройки участка вакатной гипертрофии альвеолярного отростка. Метод постепенной дезокклюзи и применим при лечении локализованной формы патологической стертости зубов без снижения окклюзионной высоты. При генерализованной форме такой патологии применяют метод последова тельно й дезокклюзии . Он заключается в постепенной дезокклюзии последовательно сначала во фронтальном участке, потом с одной стороны в области жевательных зубов, затем с другой. Учитывая большую длительность такой перестройки, лечение генерализованной формы патологической стертости зубов без снижения окклюзионной высоты следует считать наиболее сложным и трудоемким с сомнительным прогнозом, так как не всегда метод дезокклюзии позволяет добиваться желаемого результата. Кроме того, он противопоказан при патологии околоверхушечных тканей, атрофии костной ткани и в области зубов, подлежащих «перестройке», заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава. Второй этап — восстановление анатомической формы стертых зубов одним из рассмотренных ранее видов протезов. Прогноз при лечении патологической стертости зубов в целом благоприятный. Результаты лечения лучше улиц молодого и среднего возраста с начальной степенью стираемости. Однако необходимо отметить возможность рецидивов у больных с патологической стертостью зубов на фоне бруксизма и парафункций, что подтверждает мысль о недостаточности лишь ортопедических вмешательств без соответствующих психоневрологических коррекций. Синдром Костена (болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава) — симптомокомплекс, проявляющийся болью и дисфункцией данного сустава, особенностью которого является инконгруэнтность (несоответствие) формы его суставных компонентов. Это несоответствие корригируется посредством внутрисуставного диска. Во время работы сустава — при перемещении головки нижней челюсти относительно суставного бугорка височной кости — конгруэнтность сохраняется за счет работы латеральной крыловидной мышцы. Причина болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава чаще всего — патология зубочелюстной системы, в результате которой возникает неравномерная нагрузка на сустав (одностороннее жевание). Ненормальное положение нижней челюсти в покое при неправильном прикусе усиливает сократительную активность в жевательных мышцах, что и становится фактором активации миофасциальных триггерных точек. Причем на стороне преждевременного контакта зубов страдают латеральная и медиальная крыловидные мышцы, а на противоположной стороне — жевательная и височная. При интактной зубочелюстной системе дисфункция развивается в связи с нарушением нервно-мышечного механизма, регулирующего гармоничные движения в суставе (напряжение жевательных мышц при неврозах тревожного типа, при длительном психоэмоциональном напряжении). Независимо от первичного фактора запуска болезни ключевую роль в ее патогенезе может играть вторично возникающая болевая дисфункция жевательных мышц, в частности латеральной, выдвигающей внутрисуставной диск. Даже при запуске болезни под влиянием психоэмоционального фактора в результате неравномерной или чрезмерной нагрузки на сустав в последующем в нем могут развиться органические изменения. Основное клиническое проявление синдрома Костена — ноющая односторонняя боль постоянного характера, локализующаяся в околоушно-жевательной области впереди наружного слухового прохода. Боль может иррадировать в ухо, висок, щеку, подчелюстную область, шею. Важным диагностическим признаком является усиление боли при открывании рта и жевании. Открывание рта ограничено, нижняя челюсть при этом смещается в сторону, совершая S-образное движение, в суставе возникают хруст или щелкание. Для определения степени ограничения открывания рта обычно используют трехфаланговый тест: -в норме при полностью открытом рте между верхними и нижними резцами должны проходить сложенные вместе проксимальные межфаланговые суставы указательного, среднего и безымянного пальцев. При наличии в жевательных мышцах триггерных точек открывание рта возможно на два проксимальных межфаланговых сустава, при сильном поражении мышц — максимум на полтора. При пальпации мышц жевательной группы обнаруживают локальные гипертонусы в виде плотных участков мышц, дающих локальную и отраженную боль, а также тризм разной степени выраженности. Пальпацию жевательной мышцы осуществляют снаружи и изнутри. Указательный палец вводят в полость рта, и волокна жевательной мышцы прокатываются между большим пальцем снаружи и указательным внутри. При наличии триггерных точек в наружном слое жевательной мышцы в зависимости от локализации возникает отраженная боль в нижнюю челюсть, коренные зубы и соответствующую часть десны, в верхнюю челюсть, верхние коренные зубы, в надбровье, висок, область височно-нижнечелюстного сустава. Если триггерные точки локализуются в глубоком слое жевательной мышцы, боль отражается в ухо, нередко с ощущением постоянного шума, без снижения слуха. Этот шум объясняется постоянной активностью мышцы, натягивающей барабанную перепонку. При локализации триггерных точек в височной мышце, пальпируемой в височной впадине, боль распространяется в области виска, соответствующей брови, зубы верхней челюсти или в саму челюсть и височно-нижнечелюстной сустав. Мышцы дна полости рта, крыловидные медиальная и латеральная, при обычном осмотре труднодоступны и требуют специального стоматологического исследования. При пальпации медиальной мышцы боль отражается в заднюю стенку глотки, иногда в основание носа и гортани, а также в глубину уха. При этом нередко возникает бароакузия (заложенность ушей), к этому приводит повышение тонуса медиальной крылонебной мышцы, которая блокирует действие мышцы, напрягающей мягкое небо у основания евстахиевой трубы. Латеральная крылонебная мышца прикрепляется к диску височно-нижнечелюстного сустава и осуществляет выдвижение суставного диска, поэтому при нарушении прикуса с преждевременным контактом с соответствующей стороны в латеральной крылонебной мышце образуются локальные гипертонусы, что, в свою очередь, вызывает дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Боль может проявляться как в области сустава, так и отражаться в верхнюю челюсть. В качестве дифференциально диагностического дополнительного метода исследования используют рентгенографию височно-нижнечелюстного сустава. При синдроме Костена на рентгенограммах не обнаруживаются патологические изменения, в отличие от артроза, острого, подострого и хронического артрита, дающих сходный с синдромом Костена болевой синдром, а также ограничение открывания рта, шум, хлопание в суставе. Основное отличие этих заболеваний — выявляемые на рентгенограммах изменения в области сустава: сужение суставной щели, деформация головки, склероз и деформация суставных поверхностей. Лечение заключается в ликвидации причины возникновения синдрома: в коррекции прикуса, протезировании зубов с восстановлением окклюзионной высоты, что нивелирует имеющиеся клинические проявления. Форма организации лекции: информационная (традиционная) с использованием элементов лекции-визуализации. Методы обучения, применяемые на лекции: словесные методы (объяснение), наглядные (иллюстрации). Средства обучения: - дидактические (презентация); -материально-технические (мультимедийный проектор, интерактивная доска и т.д.). Лекция №3. Тема: Особенности ортопедического лечения больных старческого возраста несъемными протезами. Покрывные протезы, телескопические коронки. Ортопедическое лечение пациентов с обширными дефектами зубных рядов. Проблемы восстановления речевой функции (звукообразования). Цель: усвоить особенности протезирования пациентов старческого возраста в связи со спецификой состояния тканей полости рта. Аннотация лекции Одной из основных причин, заставляющих лиц пожилого и старческого возраста обращаться к врачу стоматологу – ортопеду является частичное или полное отсутствие зубов. По данным ВОЗ, основными причинами отсутствия зубов являются пародонтит и кариес. Так, пародонтит отмечается у 75 - 80% населения, из них 90% составляют люди пожилого и старческого возраста. По данным А.К.Курьянов, Л.Н. Бабенко (1988) из 1000 обследованных в возрасте 60 лет в зубном протезировании нуждалось 75 %, причем полная потеря зубов на челюсти выявлена в 225 случаев. С возрастом эпителиальный слой слизистой оболочки полости рта истончается, в основном за счет шиповидных клеток. Nedelman (1981) показал, что в старческом возрасте в десне уменьшается количество нервных окончаний. Автором выявлены дегенеративные изменения: фиброз, фрагментация нервных окончаний. Р.Д. Лешкинова (1972) отметила, что у 70% обследованных стариков была снижена вкусовая чувствительность на сладкое и почти у 40% - на кислое и горькое. В связи с десквамацией слизистая оболочка становится легкоранимой. При незначительной травме образуются эрозии и развиваются стойкие воспалительные процессы. С уменьшением количества зубов возрастает степень атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, вплоть до полного их исчезновения. Очень изменяются черты лица у людей, не имеющих зубов. При потере передних зубов отмечается западение губ и вторичная атрофия челюсти. Губная кайма смещается внутрь, кончик носа приближается к подбородку. Уменьшается высота нижнего отдела лица. Приспособительные механизмы у человека очень лабильны. Лишившись зубов, он начинает приспосабливаться к вновь возникшим условиям приема пищи. Для того, чтобы раздавить пищу, вводимую в полость рта, больной должен максимально напрячь мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. При этом у лиц пожилого и старческого возраста после потери зубов вырабатывается новый тип жевания с преобладанием вертикальных движений нижней челюсти над сагиттальными и трансверзальными. С возрастом у больных уменьшается возможность овладения новыми типами жевательных движений. В связи с этим пожилые люди осваивают протезы длительно. Поэтому, если больному приходиться менять частичный протез. То форма и постановка зубов в нем должны быть сходными с постановкой зубов в прежнем пластиночном протезе. Протезирование лиц пожилого и старческого возраста несъемными конструкциями протезов имеет ряд особенностей. Прежде чем начать одонтопрепарирование следует убедиться в том, что у больного нет чувства страха перед предстоящей процедурой. При необходимости следует применять перед препарированием седативные и анальгезирующие препараты. Если пациенту пожилого или старческого возраста необходимо препарировать одновременно более 3-4 зубов, то это следует проводить в несколько приемов. Причем, если пациент перед клиническим приемом предъявляет жалобы соматического характера (головная боль, повышенное кровяное давление, боли в сердце и др.) необходимо перенести этот этап на другой день. Последующие этапы изготовления протезов отличаются от общепринятых тем, что тело мостовидного протеза у пожилых людей должно быть уже опорных коронок, а жевательная поверхность не должна иметь резко выраженных бугров. У лиц пожилого и старческого возраста с частичной адентией и длительное время не протезировавшихся часто отмечаются выраженные деформации зубных рядов. В запущенных случаях выдвижение зубов, обычно боковых, может мешать рациональному протезированию. Выдвинувшиеся зубы, коронковая часть которых касается альвеолярного отростка (части) противоположной челюсти подлежат удалению. В менее тяжелых случаях зубы укорачивают, а затем покрывают коронками. Не следует пытаться провести перестройку костной ткани альвеолярного отростка (части) с помощью дезокклюзии. Необходимо отметить, что вследствие атрофических процессов в пародонте следует использовать в качестве опорных зубов для кламмерной или телескопической фиксации по 2-3 зуба с каждой стороны. При решении вопроса о выборе конструкции съемного протеза у пациента пожилого или старческого возраста следует учитывать, что при наличии дефектов зубных рядов большой протяженности показания к изготовлению съемных пластиночных протезов расширяются. Не всегда следует торопиться с изготовлением новых полных протезов для людей старческого возраста, у которых есть устойчивые и удобные для них протезы. Особенно это справедливо в случаях, когда отсутствуют побудительные причины (забота о внешности) у самого больного. Учитывая, что адаптационные возможности у пожилых людей весьма снижены, следует ограничиться исправлением старых протезов (если нет выраженной стертости искусственных зубов). В случае изготовления новых протезов следует скопировать со старых протезов расположение зубов, ширину и длину зубных рядов, величину язычного пространства и оптимальные для данного больного границы протеза. Подобное «копирование» наилучшим образом может быть осуществлено при поэтапном изготовлении протезов: например, протеза для верхней челюсти - по старому нижнему, а затем уже нижнего протеза по новому верхнему. К особенностям конструирования полных протезов для лиц пожилого и старческого возраста можно также отнести предпочтительное применение разгружающих оттисков; постановку зубов с малыми буграми. При гипертрофии языка следует обеспечить для него достаточное пространство, создав желобок по всей внутренней поверхности базиса протеза нижней челюсти. С целью улучшения стабилизации протеза для нижней челюсти целесообразно сориентировать окклюзионную плоскость таким образом, чтобы она находилась ниже уровня спинки языка и нижней губы, а язык, в состоянии покоя возвышался бы над жевательными зубами нижней челюсти. В преклонном возрасте в связи со значительными атрофическими изменениями лицевого черепа следует стремиться прежде всего к восстановлению эффективности жевания и чистоты произнесения звуков речи, иногда за счет ограничения эстетического результата протезирования. В середине 70-х годов XX столетия в связи с разработкой новых методов лечения зубов стало возможным более широкое использование в целях зубного протезирования сохраненных одиночных корней зубов. Создание новых стоматологических материалов и сплавов привело к появлению различных конструкций съемных зубных протезов, базис которых покрывает оставшиеся в полости рта корни зубов. Такие протезы получили название в англоязычной литературе "over-denture", т.е. покрывные или перекрывающие протезы, в немецкой - "hybridprothesen". Основными ретенционными элементами покрывных протезов являются замковые крепления, состоящие из 2 элементов, расположенных соответственно на поверхности несъемной части - корне зуба и в базисе съемной части комбинированного протеза. В качестве ретенционных элементов с успехом могут использоваться магнитные крепления. В сложных магнитных фиксаторах используются не только сила магнитного притяжения, но и дополнительные механические приспособления в виде рельсовых или кнопочных замковых фиксаторов, телескопические коронки. Покрывные протезы по сравнению со съемными протезами полного зубного ряда обладают следующими преимуществами: • позволяют снизить степень атрофии альвеолярного отростка или альвеолярной части челюстей; • улучшают фиксацию съемного протеза при сильной атрофии альвеолярных гребней, особенно при использовании на нижней челюсти; • позволяют увеличить функциональную эффективность за счет передачи давления на опорные зубы, улучшения стабилизации протезов; • позволяют снизить давление на слизистую оболочку; • позволяют немного уменьшить границы базиса протеза на верхней челюсти; • сокращают период адаптации; • могут являться подготовительным (переходным) этапом к протезированию съемными протезами полного зубного ряда. Недостатки покрывных протезов по сравнению со съемными протезами полного зубного ряда: • покрывные протезы значительно дороже; • более сложны в технологии; • требуется больше усилий со стороны врача и пациента для поддержания функционирования данного протеза. Покрывные протезы показаны: • при наличии корней зубов или одиночно стоящих зубов (достаточно одного зуба) (при атрофии костной ткани до 1/2 длины корня возможно использовать балку, супра- и интрарадикулярные сферические аттачмены, при атрофии на 1/2 - телескопические коронки, при атрофии более 1/2 - магнитные фиксаторы); • при неблагоприятном прогнозе для пластиночных съемных протезов, при резкой атрофии альвеолярных отростков, ксеростомии, повышенном рвотном рефлексе. Противопоказанием для протезирования покрывными протезами служит плохая гигиена полости рта. Протезирование покрывными протезами может потребовать специальной предварительной подготовки опорных тканей: • устранение периодонтального кармана с помощью гингивотомии; • при поражении кариесом поддесневой области - гингивотомия с целью удлинения коронковой части протеза; • устранение тяжей и высокоприкрепленных уздечек слизистой оболочки. Все элементы, использующиеся в покрывных протезах, можно разделить на несколько групп: • поддерживающие элементы. Не содержат ретенционных элементов. Используются при неблагоприятном прогнозе для опорных зубов. При этом опорные корни могут быть запломбированы амальгамой, композитами, стеклоиономерным цементом или покрыты корневыми колпачками; • ретенционные элементы. К ним относятся: - аттачмены, зафиксированные непосредственно в каналы опорных корней; - аттачмены, расположенные на корневых колпачках: сферы или видоизмененные сферы, балки (такие аттачмены могут быть жесткими, полулабильными и лабильными); - телескопические коронки; - магнитные фиксаторы. Соответственно используемому ретенционному элементу все покрывные протезы можно разделить на 3 вида. • Непосредственные покрывные протезы. Используют при неблагоприятном прогнозе опорных зубов. В этом случае корни опорных зубов без ре-тенционных элементов служат опорой покрывных протезов. • Переходные покрывные протезы используют при неопределенном прогнозе для опорных зубов. Использование подобных протезов у лиц пожилого возраста помогает адаптироваться пациентам к будущим съемным протезам. В этом случае ретенционные элементы фиксируются непосредственно в канал корня. Осложнением при применении данных ретенционных элементов могут явиться развитие кариеса и перелом опорных корней. • Постоянные покрывные протезы используют при долгосрочном прогнозе для опорных зубов. В этом случае могут использоваться ретенционные элементы, располагающиеся на корневом колпачке, телескопические коронки, балки, магнитные фиксаторы. В покрывных протезах могут использоваться жесткие или лабильные замковые крепления. Лабильные замковые крепления показаны: • при определенной геометрии расположения оставшихся зубов - классы 1, 2 по Кеннеди; • при большой податливости слизистой оболочки альвеолярного гребня; • при установке корневого колпачка, когда может быть использована только короткая культевая вкладка. При планировании применения определенного вида ретенционного элемента, при наличии одиночно стоящих зубов часто возникает вопрос, следует ли использовать одиночные крепления или можно объединить опорные корни с помощью балочного фиксатора. Показаниями к применению одиночных фиксаторов являются: • наличие одного опорного зуба; • диагональное расположение опорных зубов; • слишком большое расстояние между опорными зубами для применения балочных фиксаторов; • применение балки в переднем учаске зубного ряда может уменьшить свободное пространство для языка. Показаниями для применения балочных фиксаторов в покрывных протезах являются: • наличие нескольких опорных зубов с атрофией пародонта, требующих шинирования; • короткие корни опорных зубов. Пациентам с обширными дефектами зубных рядов и с ослабленным периодонтом сохранившихся зубов в большинстве своем в качестве лечебных средств сегодня предлагают частичные съемные пластиночные протезы с кламмерным креплением используются металлические удерживающие гнутые кламмеры. Зубы, ограничивающие дефект, при этом покрываются чаще металлическими искусственными коронками. Если дефект ограничивается небольшой группой зубов, то их в лучшем случае объединяют в отдельные блоки с помощью спайки между собой штампованных или изготовлением объединенных цельнолитых искусственных коронок. Выбор частичного съемного пластиночного протеза в качестве средства, воспринимающего и передающего жевательную нагрузку, оправдан. При жевании съемный протез погружается в подлежащие ткани на величину податливости слизистой оболочки, при этом удерживающий кламмер скользит по поверхности зуба в сторону десны. Этот известный факт используют, когда периодонт оставшихся зубов ослаблен и лечение требует максимальной его разгрузки. Очень часто в таких ситуациях без должного внимания остаются зубы, благодаря которым протез удерживается на протезном ложе. Будучи не физиологическим по характеру передачи жевательной нагрузки (нагрузка передается на слизистую оболочку альвеолярного отростка), он имеет удерживающие кламмеры, способствующие расшатыванию зубов, ограничивающих дефект. В литературе этот факт комментируется следующим образом. При боковых жевательных движениях горизонтальный компонент нагрузки перераспределяется на ткани периодонта, окружающие зубы. Неизбежные микродвижения базиса съемных протезов заставляют плотно прижатые к ним кламмерами зубы повторять такие же движения. В итоге, спасая удерживающие зубы от значительной вертикальной жевательной нагрузки, частичные съемные пластиночные протезы в должной мере не ограждают их от горизонтальной нагрузки. При наложении протеза кламмер касается вестибулярной поверхности экватора удерживающего зуба раньше, чем базис оральной. Благодаря своим упругим свойствам плечо кламмера проходит экватор в зону ретенции, отклоняясь при этом в сторону. Зуб или блок из нескольких зубов, ограничивающих дефект, испытывают боковую нагрузку, которая повторяется многократно в процессе использования. Такая нагрузка также является патологической. Исследования деформации стенок лунок зубов под воздействием силы, направленной под углом с вестибулярной или оральной стороны, показали большую степень деформации, чем при вертикальном воздействии. при боковых нагрузках происходит наклонное смещение вокруг центра тяжести сечения зуба, который расположен на уровне трети длины корня от края альвеолы. Ослабленный периодонт оставшихся зубов предполагает определенную степень атрофии альвеолярных стенок. при атрофических процессах в костной ткани альвеолы центр тяжести перемещается вдоль корня к верхушке, что ведет к увеличению длины плеча приложения силы. Иными словами, увеличивается размер клинической коронки зубов и рычаг воздействия на периодонт. Снять или уменьшить патологическое действие боковых нагрузок можно либо укорочением экстраальвеолярной части зуба, либо объединением в единый функционирующий блок большего количества оставшихся зубов с их резервными силами. Подробно не останавливаясь на укорочении экстраальвеолярной части зуба, рассмотрим возможность объединения резервных сил оставшихся зубов. Когда количество оставшихся зубов не велико и они разделены между собой участками дефекта, объединение невозможно выполнить либо только съемной шинирующей конструкцией, либо только несъемной. И в том, и в другом случае может быть недостаточно резервных сил для длительного противостояния жевательной нагрузке. Оптимальным, на наш взгляд, будет использование несъемного балочного шинирования с последующим изготовлением съемного протеза. Методика применения балочных конструкций не является повторением протезирования съемными пластиночными или бюгельными протезами. Она имеет свои особенности, незнание которых может привести к ошибкам. Протезы с балочной фиксацией достаточно просты в изготовлении, обладают шинирующими свойствами и выполняют функции фиксирующих элементов. Биомеханические свойства протезов с кламмерной и балочной фиксацией определяют различия в передаче нагрузки от съемного протеза к тканям протезного ложа. При использовании протезов с балочной конструкцией на опорные зубы передается больше жевательного давления, чем на те же зубы при кламмерном креплении. Шинирование зубов несъемными балочными конструкциями снижает их патологическую подвижность, способствует равномерному распределению нагрузки, уменьшает или вовсе исключает патологическое воздействие горизонтального компонента функции жевания и кламмерного давления при введении и выведении протеза. Балочное шинирование снижает возникающие при жевании напряжения в тканях периодонта в 5,4 раза. Учитывая ослабленность периодонта объединенных зубов, необходимо максимально изолировать его от передаваемого съемным протезом жевательного давления, нагружая при этом слизистую оболочку протезного ложа. Иными словами, при пережевывании пищи базис протеза не должен касаться шинирующей балки. Такие условия обеспечиваются путем создания зазора между несъёмной балкой и съёмной седловидной частью протеза. Необходимо оставлять величину зазора, равную величине суммарной податливости слизистой оболочки протезного ложа. Важным вопросом при протезировании пациентов с обширными дефектами зубных рядов является выбор формы профиля сечения балки. Установлено, что при использовании круглого профиля сечения горизонтальный компонент жевательной нагрузки будет минимальным. круглый профиль сечения несъемной балочной шины предпочтителен и с точки зрения гигиенического ухода. Простота изготовления такой формы балки выгодно отличает ее от стандартных профилей. Для изготовления круглой балочной шины мы используем восковую литниковую проволоку различного диаметра. Диаметр сечения зависит от межальвеолярной высоты и протяженности дефекта, но не должен быть меньше 2 мм. Промежуточную балочную часть между двумя опорными элементами моделируют, повторяя рельеф протезного ложа включенного дефекта. Готовая шинирующая конструкция, зафиксированная на опорных зубах, своей балочной частью не касается слизистой оболочки. Расстояние между ними должно быть не менее 0,5 — 1,0 мм. Съемный протез для пациентов с обширными включенными дефектами зубных рядов, шинированными балочной конструкцией, мы рекомендуем изготавливать с обязательным армированием седловидной его части (место для балочной шины в базисе протеза может ослабить его прочность). Армирующая сетка моделируется так, чтобы она перекрывала балку не на всем протяжении, а лишь в местах углубления рельефа протезного ложа. Это дает возможность прятать армировку под искусственными зубами без ущерба для эстетики. Фиксация протеза осуществляется с помощью гнутых удерживающих кламмеров на более выносливых в функциональном отношении зубах . На балочные штанги контрштанги не изготавливаются, чтобы уменьшить нагрузку на опорные зубы от периодически повторяющихся усилий при введении и выведении протеза. Иногда, при выполнении определенных условий, можно использовать фиксацию Представленные данные обосновывают выбор использования балочной конструкции круглого поперечного сечения в качестве оптимальной шинирующей конструкции при ослабленном периодонте зубов, ограничивающих обширные дефекты. Конструктивные особенности съемных протезов, изготавливаемых для замещения обширных дефектов зубных рядов, позволяют наиболее рационально использовать возможности периодонта имеющихся зубов, сохраняя их в течение длительного времени, и увеличить срок службы самих протезов. Нарушение функций речи является достаточно серьезной проблемой, особенно если она препятствует полноценной профессиональной деятельности индивидуума. В повседневной жизни у человека с плохой дикцией также наблюдаются сложности в общении. Иногда нарушения речеобразования возникают вследствие нерационального ортопедического лечения, особенно часто это может быть после изготовления съемных протезов как дефекта зубного ряда, так и полного зубного ряда. Повышение эффективности ортопедического лечения в фонетическом отношении возможно лишь при условии конструирования протезов, основанном на глубоком знании закономерностей речевой артикуляции и звукообразования. Процесс звукообразования находится в тесной связи с формой и функциональным состоянием ротовой полости и глотки. В процессе изменения положения губ, опускания нижней челюсти, поднятия или опускания мягкого нёба, перемещения языка меняются форма и объем ротовой полости, где, как в резона-торной камере, формируются определенные тоны - составные звуков. От них зависит специфический речевой тембр, звукам придаются определенные качества, благодаря которым становится возможным отличие одного звука от другого. Сужение верхней челюсти, деформация нёбного свода, дефекты зубной дуги, неправильное положение коронки зуба затрудняют речеобразование, поскольку ограничиваются подвижность языка и необходимый контакт его со стенками полости рта. Неправильному произнесению звуков могут способствовать некоторые патологические состояния полости рта. • При глубокой резцовой окклюзии, дистокклюзии, укороченной верхней губе, искривлении носовой перегородки, нарушении подвижности губ, щек, углов рта затрудненно произнесение звуков "б", "м", "п". • При сужении челюстей в сочетании с глубокой резцовой окклюзией, дис-тоокклюзией, вертикальной резцовой дизокклюзией, неправильном положении отдельных зубов нарушается произнесение звуков "в", "ф". • При вертикальной резцовой дизокклюзии, диастеме, тремах, дистокклю-зии, мезиоокклюзии, плоском нёбном своде, короткой уздечке языка - звуков "н", "з", "л", "с", "д", "ц", "т". • При глубокой резцовой окклюзии, дистокклюзии, вертикальной резцовой дизокклюзии, мезиоокклюзии, аномалии положения зубов, ограничении подвижности языка, губ, подбородочной мышцы, макроглоссии - фонем "ж", "ч", "ш". • При сужении челюстей, глубокой резцовой окклюзии, дистокклюзии, высоком узком нёбе, низком плоском нёбе, короткой уздечке языка - звука "р". • При глубокой резцовой окклюзии, дистокклюзии, вертикальной резцовой дизокклюзии, нарушении подвижности средней части языка, корня языка и мягкого нёба - звуков "к", "г", "х", "и". • Полная потеря зубов влечет за собой значительное нарушение речи, которая становится невнятной, шепелявой, что оказывает серьезное влияние на эмоциональное состояние пациента и его социальные контакты. Современные конструкции съемных зубных протезов должны максимально восстанавливать речевую функцию пациента. Для воссоздания правильной фонетики необходимо дать возможность беспрепятственного движения языка, губ и щек, а также восполнить отсутствующие компоненты звукообразующей системы, а именно передних зубов. Для восстановления артикуляции и фонетики используют различные методы исследования: графические, акустические, соматические и др. Одним из наиболее простых методов является палатография. Для исследования изготавливают штампованную базисную пластинку на твердое нёбо, покрывают ее красителем, вводят в полость рта и просят пациента произнести фонемы. При этом язык, касаясь различных участков пластинки, оставляет на ней отпечатки. Затем пластинка извлекается из полости рта, на ней очерчиваются контуры полученных отпечатков, которые сравниваются со схемами артикуляции у пациентов с нормальной речью. С учетом данных палатографии моделируют базис съемного протеза полного зубного ряда. Выявить дефекты речи, связанные с особенностями расположения зубов, возможно с помощью фонетических проб. Наиболее часто наблюдают нарушения произношения звуков "с" и "з", являющихся основными фонетическими пробами, с помощью которых уточняют постановку искусственных зубов. Для правильного произношения фонемы "с" и "з" необходимо создать контакт языка с нёбной поверхностью базиса протеза. При этом важно воспроизвести естественные контуры нёбной поверхности передних зубов, их десневой край и резцовый сосочек. Во время произношения звуков "с" и "з" зубы не должны контактировать, но промежуток между ними должен быть не более 1-1,5 мм. При утолщении базиса в области нёба снижаются резонаторные способности полости рта, что также отрицательно сказывается на фонации гласных "а", "о", "у", "э", "и" и согласных "р", "л", "с", "з", "ц", "ч". Для уточнения постановки передних зубов в вертикальной и сагиттальной плоскостях используют функциональные пробы фонем "ф" и "в". При произнесении этих звуков из положения полуоткрытого рта нижняя губа передвигается назад и вверх до соприкосновения с верхними передними зубами. Для четкого произношения звуков "ф", "в" зубы верхней челюсти должны касаться нижней губы на всем ее протяжении. Таким образом, применение данной фо- нетической пробы позволяет уточнить постановку передних зубов в вертикальном и вестибулооральном направлениях. На звукообразование оказывают большое значение конфигурация нёбного свода в сагиттальном направлении и соотношение его высоты и ширины. Важными являются два параметра: • угол наклона нёбных фасеток передних зубов верхней челюсти по отношению к окклюзионной плоскости; • угол наклона передней стенки нёбного свода по отношению к окклюзион-ной плоскости. Чем меньше разница в величинах этих углов, тем лучше условия для формирования звуков разборчивой речи в полости рта. Отрицательно влияют на формирование звуков в полости рта: • узкий и глубокий нёбный свод; • нёбный свод, имеющий крутой характер наклона срединно-сагиттальной кривой в переднем отделе; • нёбный свод ступенчатой конфигурации, наблюдаемый при гипертрофированном альвеолярном отростке; • отвесное положение или наклон в нёбную сторону верхних передних зубов. Таким образом, наиболее благоприятные условия для четкой артикуляции в полости рта наблюдаются при пропорционально развитом нёбном своде, когда его конфигурация имеет отлогую или слегка куполообразную форму, что необходимо учитывать при конструировании базиса протеза на верхнюю челюсть. Рельеф нёбной поверхности базиса протеза также может играть важную роль в четкости произнесения звуков. Поскольку акт речи сложен и правильное произношение зависит не только от того, как поставлены искусственные зубы, но и от формы оральной и вестибулярной поверхности базиса протеза, межальвеолярной высоты, уровня расположения окклюзионной поверхности и т.д., значение каждого из них можно рассматривать лишь в совокупности с другими факторами. Форма организации лекции: информационная (традиционная) с использованием элементов лекции-визуализации. Методы обучения, применяемые на лекции: словесные методы (объяснение), наглядные (иллюстрации). Средства обучения: - дидактические (презентация); -материально-технические (мультимедийный проектор, интерактивная доска и т.д.). Лекция №4. Тема: Ортопедические методы лечения с использованием имплантатов. Теоретические и физиологические основы имплантации и зубного протезирования. Имплантация при отсутствии одного зуба в зубном ряду. Цель: усвоить основные принципы протезирования с использованием имплантатов. Аннотация лекции Стоматологическая имплантология - раздел стоматологии, разрабатывающий вопросы восстановления различных отделов зубочелюстной системы и челюстно-лицевого скелета с помощью различных материалов. Отсутствие зубов и желание их возместить привели к развитию систем им-плантатов в виде трубки из золота и иридия (Bonwill, 1895), рифленого фарфора (Schol J., 1905), иридиевой корзиночки (Greenfild, 1913) и другие варианты. В 1937 г. R. Adams запатентовал цилиндрический имплантат, который имел резьбу и гладкий десневой ободок. Круглая головка, привинчивалась к корню и использовалась для удержания съемного протеза. В начале 1960-х годов шведский ученый профессор P.I. Branemark вместе с группой специалистов сделал главное открытие: титановый винт, особым образом изготовленный и обработанный, будучи введенным в высверленное отверстие в большеберцовой кости, через некоторое время превосходно "закрепляется". Более того, он в конце концов полностью интегрировался в костную ткань, так что его уже невозможно было изъять оттуда. Этот феномен был назван учеными остеоинтеграцией (интеграция - взаимное проникновение, прорастание двух сред друг в друга). Исследования P.I. Branemark показали, что для долгосрочного использования имплантатов должны быть соблюдены несколько условий: минимальная травма кости при подготовке ложа (остеотомия), обеспечивающая тесное соотношение имплантата и кости. Имплантат после его введения должен быть защищен от воздействия механических нагрузок, чтобы предотвратить образование соединительной капсулы вокруг имплантата. Несмотря на множество конструкций дентальных имплантатов, в них различают головку (внекостная часть), шейку и тело (внутрикостная часть) Предложены различные конструкции дентальных имплантатов, отличающиеся методами обеспечения совместимости по биомеханическим характеристикам с естественной костной тканью челюсти (табл. 8-1). Существует несколько типов имплантации. • Внутрислизистая (инсерт) имплантация - кнопочной формы имплантаты располагаются в слизистой оболочке. Классификация дентальных имплантатов • Подслизистая имплантация - введение под слизистую оболочку переходной складки полости рта магнита и соответствующего расположения в базисе съемного протеза магнита противоположного полюса. • Субпериостальная имплантация (поднадкостничная) представляет собой индивидуальный металлический каркас с выступающими в полость рта опорами, изготовленный по оттиску с костной ткани челюсти и помещенный под надкостницу. Эта имплантация, как правило, применяется при невозможности провести внутрикостную имплантацию из-за недостаточной высоты альвеолярной части челюсти. • Эндодонто-эндооссальная имплантация проводится при подвижных зубах путем введения через корень зуба в подлежащую костную ткань винтовых или с фигурной поверхностью имплантатов в виде штифта. • Эндооссальная (внутрикостная) имплантация - фиксация имплантата осуществляется за счет интеграции в костную ткань тела имплантата. Внутрикостные имплантаты могут быть неразборными (одноэтапными) или разборными (двухэтапными). Неразборные имплантаты характеризуются наличием внутрикостной части, переходящей в шейку, а затем в головку. Шейка должна иметь высоту 1-2 мм и располагаться в зоне выхода имплантата через десну в полость рта. К шейке плотно в виде манжетки прилегает слизистая оболочка десны, чтобы препятствовать проникновению патогенных микробов из ротовой полости в зону контакта имплантата с костной тканью. В результате проведения такой одноэтапной имплантации примерно через 2 нед происходят заживление десны вокруг шейки и образование слоя фиброзной ткани около имплантата. Это позволяет произвести протезирование с опорой на имплантат при достаточной прочности его закрепления в костном ложе. Разборные импланта-ты отличаются отдельной внутрикостной частью с резьбовым отверстием сверху, которая на первом этапе имплантации устанавливается в костном ложе так, что шейка располагается ниже уровня десны, после этого закрывается заглушкой, а шейка - слизисто-надкостничным лоскутом, который отслаивается заранее. Через 3 мес на нижней челюсти и через 5 мес на верхней челюсти, когда произойдет основная фаза остеоинтеграции, слизистую оболочку надрезают, заглушку вывертывают и на 14 дней ставят формирователь десневой манжетки. Затем проводят второй этап имплантации - на место формирователя десны устанавливают и закрепляют с помощью резьбового соединения головку имплантата. • Чрескостную имплантацию применяют при резкой атрофии нижней челюсти, внутрикостная часть проходит через толщу челюсти в подборочном межментальном отделе и закрепляется на базальном крае челюсти. Среди внутрикостных дентальных имплантатов достаточно популярны были пластиночные конструкции. Они были изобретены независимо друг от друга в 1987 г. L. Lincow и Н. Roberts. В основном пластиночные имплантаты устанавливают при малой толщине челюстной кости, а также при необходимости установки рядом нескольких искусственных коронок или малых мостовидных протезов за одну операцию. В теле имплантата имеются отверстия для прорастания костной ткани. Пластиночные имплантаты могут быть изготовлены как одно целое с головками либо иметь съемные головки. Показания к дентальной имплантации • Полное отсутствие зубов как на одной, так и на обеих челюстях. • Дефект зубного ряда при отсутствии одного и интактных остальных зубов. • Дефекты зубного ряда I и II классов. • Дефекты зубного ряда III и IV классов при наличии интактных зубов, ограничивающих дефект. • Повышенная чувствительность тканей к базисному материалу. Противопоказания к дентальной имплантации• Абсолютные противопоказания: - отсутствие анатомических условий для установки имплантата и изготовления протеза; - хронические болезни (туберкулез, ревматизм, коллагенозы); - заболевания крови; - заболевания периферической и центральной нервной системы; - аутоиммунные заболевания, опухоли иммунной системы; - врожденные иммунодефицитные состояния; - психические заболевания; - беременность и период лактации; - проведенная лучевая и химиотерапия в последние 10 лет по поводу онкологического заболевания. • Относительные противопоказания к ортопедическому лечению с применением дентальной имплантации: - недостаточные размеры прикрепленной десны в области установки зубного имплантата; - недостаточный объем кости альвеолярного гребня; - пародонтит; - аномалии прикуса; - неудовлетворительное состояние гигиены полости рта пациента из-за плохих знаний и мануальных навыков по личной гигиене; - предраковые заболевания в полости рта; - заболевания височно-нижнечелюстного сустава; - ксеростомия; - сахарный диабет; - метаболические остеопатии; - курение; - злоупотребление алкоголем; - наркомания. Можно выделить несколько факторов, влияющих на успех лечения: • Тщательное изучение исходной клинической картины: - линия улыбки (визуализация десневого края); - биотип мягких тканей (толстый, тонкий); - состояние костной и мягких тканей в месте предполагаемой имплантации, наличие дефектов, атрофии, состояние прикрепленной десны; - имплантация в зоне отсутствующих зубов или только предполагается их удаление; - эстетические потребности пациента. • Планирование имплантологического лечения с ортопедической и хирургической точки зрения включает: - оценку возможности установки имплантатов в выгодное по ортопедическим показателям положение; - выбор ортопедической конструкции на имплантатах в зависимости от клинической ситуации в полости рта и пожеланий пациента; - выбор системы имплантатов; - выбор необходимого числа и размеров устанавливаемых имплантатов. При невозможности установить имплантат в ортопедически выгодном положении обязательно возникнут проблемы на этапе протезирования. Поэтому планирование стоматологического лечения с использованием имплантатов должно проводиться совместно следующими специалистами: ортопедом, хирургом и зубным техником. Ошибка на этапе планирования обернется ошибкой на этапе лечения. Ортопедическое планирование начинается с изготовления хирургического шаблона для установки имплантатов в ортопедически выгодном положении и под оптимальным углом. Этим шаблоном пользуется хирург при установке имплантатов. До операции снимают оттиск с челюстей, изготавливают гипсовые модели и пластиночный протез - хирургический шаблон. В нем могут быть установлены направляющие гильзы. Для успешной установки имплантатов необходимо выполнять следующие требования: • оптимальное соотношение высоты коронки и имплантата 1÷2; • ширина костной ткани в щечно-язычном отделе не менее 6 мм; • количество кости над нижнечелюстным каналом и дном альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса 10 мм; • для изготовления зубных протезов с опорой на имплантаты расстояние между зубными дугами верхней и нижней челюстей не менее 5 мм; • расстояние между имплантатом и рядом расположенным зубом не менее 4 мм; • мезиодистальное расстояние между имплантатами 8 мм. При оценке костной ткани по возможности и перспективам имплантации учитывают ее объем и качество в предполагаемом месте введения имплантатов. Кость в имплантологии принято классифицировать по двум параметрам: плотности и способности к остеоинтеграции. Плотность кости Lekholm и Zarb (1985) различают четырех видов: • D-1. Кость плотная и однородная - кортикальная кость. Соотношение компактного и губчатого слоя 2÷1. • D-2. Кортикальная пластина достаточно тонкая, а губчатая кость довольно плотная - плотная кортикально-губчатая кость. Соотношение компактного и губчатого слоя 1+1. • D-3. Кортикальная пластина очень тонкая, а губчатая кость пористая - рыхлая кортикально-губчатая кость. Соотношение компактного и губчатого слоя меньше 0,5+1. • D-4. Кортикальная пластина не определяется. Губчатая кость очень пористая - тонкий кортикальный слой с очень пористым губчатым веществом. Соотношение компактного и губчатого слоя 0,5+1,5. С точки зрения способности к остеоинтеграции выделяют три вида качества кости: • 1 - кость с нормальным потенциалом заживления (ПЗК-1); • 2 - кость со средним потенциалом заживления (ПЗК-2); • 3 - кость с низким потенциалом заживления (ПЗК-3). Для определения качества кости используют компьютерную томографию, остеоденситометрию, морфологическое исследование биоптата кости, предварительно изъятого из кости челюсти. Объем и структуру костного ложа определяют при рентгенологическом обследовании. Для определения толщины слизистой оболочки полости рта изготавливают пластмассовые каппы с металлическими шариками диаметром от 5 до 7 мм, которые прилегают к слизистой оболочке альвеолярного гребня. Число шариков и их место должны соответствовать числу и месту будущих им-плантатов. Каппы вводят в рот, и после этого делают рентгеновский снимок, на котором по расстоянию между рентгеноконтрастными шариками и костью рассчитывают толщину слизистой оболочки и костной ткани . После определения анатомо-топографических особенностей альвеолярного гребня изготавливают шаблоны будущих протезов, на которых намечают места расположения имплантатов. Приняв решение об изготовлении пациенту зубного протеза на имплантатах, врач-ортопед должен тщательно разработать конструкцию самого протеза согласно условиям его функционирования. Для выбора количества опорных элементов при конструировании мостовид-ных протезов с опорами на имплантаты можно использовать одонтопародон-тограмму по Курляндскому. Можно считать, что коэффициент одного зуба со здоровым пародонтом приблизительно равен двум хорошо интегрированным внутрикостным цилиндрическим имплантатам. Клинически установлено, что остеоинтеграция вокруг винтового имплантата завершается на верхней челюсти через 5-6 мес, а на нижней челюсти через 2,5-3 мес. Различают 2 основных способа протезирования на имплантатах: • непосредственное, когда прямо на операционном столе производят фиксацию заранее изготовленного зубного протеза (этот способ достаточно сложен, поскольку требует идеального совпадения параметров опор, сконструированных на гипсовых моделях, или изготовленных в течение нескольких часов после операции, или заранее на основании компьютерного сканирования, моделирования и изготовления); • отсроченное протезирование, которое осуществляют через некоторое время после имплантации - в ближайшие или отдаленные сроки. Отдаленное протезирование через 4-6 мес связано с применением имплантатов по методике П.И. Бранемарка. Преимущество этого метода заключается в том, что репаративные процессы в первой фазе приживления имплантата протекают изолированно от среды полости рта. Сейчас благодаря улучшению качества поверхности винтовых имплантатов эти сроки стали меньше (от 2 до 3 мес). Показания к одноэтапному протезированию с использованием дентальной имплантации • Широкий альвеолярный гребень. • Большая зона прикрепления десны. • Плотная кость с выраженной кортикальной пластинкой. • Хорошая гигиена полости рта. • Стабильный временный протез. Показания к двухэтапной дентальной имплантации • Соматические заболевания. • Вредные привычки (курение). • Низкая плотность кости. • Плохой потенциал заживления. • Необходимость увеличения размеров альвеолярного отростка (аугментация). • Пародонтальные факторы риска. При конструировании зубных протезов с опорой на имплантаты необходимо учитывать характер межальвеолярных взаимоотношений. При большом пространственном расхождении вершин альвеолярных гребней возникают неблагоприятные биомеханические условия для функционирования имплантата. В таких случаях целесообразнее сделать выбор в пользу съемного протеза. Воссоздание требуемой высоты нижнего отдела лица приводит к резкому увеличению внеальвеолярной части протеза. В этом случае следует изготовить съемную конструкцию, используя имплантаты лишь в качестве дополнительных опор, улучшающих фиксацию и устойчивость съемных протезов с разъемным соединительным элементом с винтовой или замковой фиксацией. Требования к протезированию на дентальных имплантатах При выборе числа дентальных имплантатов и вида протезирования целесообразно придерживаться Ахенской концепции (табл. 8-2). В настоящее время для планирования ортопедического лечения с опорой на внутрикостные имплантаты все шире применяются компьютерные технологии: • компьютерная рентгеновская томография с возможностью 3D-реконст-рукции; • специальные программы для виртуального подбора протеза, опирающегося на внутрикостные имплантаты с прецизионным выбором типа, размера и положения; • специальные сопряженные с пп. 1, 2 CAD-CAM-системы, позволяющие автоматически изготавливать хирургические шаблоны с втулками оптимального направления и диаметра. Ахенские требования к протезированию на дентальных имплантатах (Spiekermann H., 1994) Типичные ошибки в практике врача стоматолога-ортопеда, приводящие к осложнениям • Неправильное препарирование опорных элементов. • Несоблюдение параллельности осей опорных элементов. • Недостаточное количество опор. • Неправильное определение высоты нижнего отдела лица. • Края коронки плохо припасованы к шейке имплантата. • Соотношение высоты коронки и длины имплантата 1÷1или1÷1,2(исклю-чение - имплантаты BICON). • Коронка значительно шире, чем диаметр имплантата. • Увеличенные размеры жевательной поверхности мостовидного протеза; опирающегося на имплантат. • Недостаточное промывное пространство под мостовидным протезом; • Искусственная коронка, фиксированная на имплантате, имеет пластмассовую искусственную десну. • Между осью коронки и осью имплантата угол более 27°. • Неправильная конфигурация коронки (несоблюдение объема коронки с одной стороны по отношению к оси имплантата, что приводит к раскручиванию или отлому головки). • Плохо зафиксированная головка имплантата (имеется зазор между телом и головкой). • Плохо зафиксированный протез на имплантате (т.е. разрушение фиксирующего материала или раскручивание винта, фиксирующего коронки). • Неправильно сформированы фиссурно-бугорковые контакты между протезом, фиксированным на имплантате, и зубами-антагонистами (риск травматической окклюзии). • Неправильное планирование - изготовление консольных конструкций, приводящее к односторонней перегрузке имплантата. • Плохая полировка гирлянды коронки, зафиксированной на имплантате. • Жесткая, одновременная фиксация протеза на "подвижных" зубах и им-плантате. • Не учтены факторы пародонтита и возможности пациента самостоятельно очищать труднодоступные пространства. • Не учтены десневые факторы риска и др. При протезировании необходимо учитывать взаимоотношения с зубами-антагонистами, желательно использовать артикуляторы, настроенные на индивидуальные параметры височно-нижнечелюстного сустава, для правильного конструирования окклюзионных кривых, окклюзионных поверхностей и создания протетической плоскости. До имплантации надо изучить окклюзионные контакты естественных зубов, устранить суперконтакты, а после протезирования с использованием имплан-татов необходима неоднократная коррекция окклюзии, поскольку нарушения окклюзионных контактов чреваты перегрузкой имплантата и последующими осложнениями, вплоть до резорбции костной ткани вокруг него. Для этих целей в настоящее время применяют специальное устройство - аппарат T-scan, который позволяет проконтролировать силу и топографию окклюзионных контактов в динамике. С помощью этой методики становится возможным достичь дифференцированного смыкания зубов и протезов, опирающихся на вну-трикостные имплантаты. Среди глобальных проблем современной стоматологии таких как кариес и его осложнения, пародонтопатии, имеется ряд не менее сложных и актуальных проблем, разрешение которых определяется во взаимосвязи с организмом Развитие на рубеже тысячелетий новой концепции в стоматологии «Здоровые зубы и качество жизни», сформулированной академиком РАМН Леонтьевым В К (1999), явилось мощным стимулом к формированию нового взгляда на профилактику стоматологических заболеваний со сложным комплексом сочетания биофизических, биохимических и технологических аспектов Анализ данных литературы позволяет считать, что успех стоматологической ортопедической реабилитации больных с дефектами зубов и зубных рядов зависит не только от выбора конструкции, применяемых технологий и материалов, но и от общего состояния организма человека (Б П Марков, 1998, И ЮЛебеденко, 2000, А В.Возный, 2003) Совершенные материалы, точные технологии, высокие технические и инструментальные возможности, используемые в клинике ортопедической стоматологии, не смогли кардинальным образом изменить качество ортопедического лечения, а наоборот породили огромное количество ошибок и осложнений, влияющих на сокращение сроков пользования металлокера-мическими конструкциями и снижение «качества жизни» пациентов (В.Н Копейкин, 1986, Х.А Каламкаров, 1996, С И Абакаров, 1996, В К.Леонтьев, 1999). Практически во всех регионах России имеются случаи неудовлетворенности больных результатами лечения и конфликтов, вплоть до судебных разбирательств При этом судебные иски по поводу качества ортопедического лечения составляют около 75% от общего количества дел по стоматологии и подавляющее их большинство связано с изготовлением несъемных металлокерамических конструкций (М 3 Миргазизов, А Н Ряхов-ский, А В Цимбалистов, 2002) Основными причинами такого положения дел явились клинические, технические и организационные ошибки, допущенные врачами и зубными техниками, а именно отсутствие полноценной диагностики и планирования лечения, необоснованное депульпирование зубов, нарушение режима препарирования зубов, неудовлетворительное качество оттисков; отсутствие прецизионности на клинико-лабораторных этапах изготовления металлокерамических конструкций (ГВ Большаков,1987, В М Семешок с соавт.2000; В А Прохоров, 2001, Е Л Костикова, 2005) К сожалению, приходится констатировать факт, что меры профилактики ошибок и осложнений при протезировании металлокерамическими конструкциями остаются недостаточно разработанным разделом ортопедической стоматологии На сегодняшний день отсутствуют четкие показания и противопоказания к сохранению витальности пульпы зуба, не проводится анализ морфометрических параметров зубодесневой бороздки, особенно у лиц с соматическими заболеваниями, практически отсутствуют анатомо-функционально-топографические обоснования моделировки тела мостовидного протеза, нет доступных методик контроля глубины и объема препарирования зуба под металлокерамическую коронку, а также исчерпывающих данных, характеризующих состав и количественное содержание ингредиентов десневой жидкости в зависимости от различных вариантов препарирования, глубины циркулярного уступа и погружения искусственной коронки в зубодесневую бороздку. Между тем, такие сведения могли бы явиться важными критериями при оценке состояния краевого пародонта до и после протезирования Постоянное влияние факторов внутренней и внешней среды на человека определяет необходимость обобщенного видения и интегрального подхода к диагностике и лечению организма Необходимо помнить, что ортопедическое лечение является дополнительным фактором риска в развитии основных стоматологических заболеваний На функциональное состояние полости рта и зубных протезов влияют сопутствующие заболевания внутренних органов и систем, чаще всего эти факторы не учитываются в клинической практике ортопедов-стоматологов (Ю ГГалинский, А В Цимбалистов, 1998) Известно, что язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни почек, наследственные нарушения - дисплазия соединительной ткани существенно изменяют стоматологический и пародонтологический статус больных (А И Дойников с соавт, 1999; М А Звигинцев, 1998, Д ТГасиева, 2000, ТИ Ибрагимов, 2002) Новые подходы к проведению врачебных и зуботехнических манипуляций, разработка системы оценок и контроля качества позволяют обосновать меры профилактики ошибок и осложнений при ортопедическом лечении больных с сопутствующей патологией металлокерамическими конструкциями, а это, в свою очередь, позволит расширить «пространство здоровья» и улучшить качество жизни человека. Форма организации лекции: информационная (традиционная) с использованием элементов лекции-визуализации. Методы обучения, применяемые на лекции: словесные методы (объяснение), наглядные (иллюстрации). Средства обучения: - дидактические (презентация); -материально-технические (мультимедийный проектор, интерактивная доска и т.д.). Лекция №5. Тема: Новые конструкционные материалы в ортопедической стоматологии. Профилактика осложнений при пользовании протезами из металлов, акриловых пластмасс, фарфора и металлокерамики. Цель: усвоить новые конструкционные материалы в стоматологии, профилактику осложнений. Аннотация лекции На современном этапе одними из основных материалов для изготовления зубных протезов по-прежнему остаются металлы и их сплавы. Однако нередко металлические сплавы вызывают у пациентов аллергические реакции, побочные явления в полости рта, ухудшают общее состояние организма. Поэтому большой интерес для практической стоматологии представляет использование биосовместимых металлов: титана, циркония и их сплавов. Цирконий – высоко коррозионно стойкий металл с крайне малой плотностью, достаточной прочностью, близкий по свойствам к титану и танталу. Однако очень высокая температура плавления циркония и активное взаимодействие с формовочным материалом при высоких температурах и доступе кислорода создают большое число технологических преград на пути его практического использования. В 1996 г. в России был разработан комплект внутрикостных двухэтапных винтовых имплантатов из циркониевого сплава Э-125. С 1997 года система имплантатов "Дивадентал" разрешена к применению в стоматологической практике приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Сегодня одними из основных материалов для изготовления зубных протезов по-прежнему остаются металлы и их сплавы. Однако нередко металлические сплавы вызывают у пациентов аллергические реакции, побочные явления в полости рта, ухудшают общее состояние организма. Одним из методов, позволяющим решить эту проблему является ионно-плазменное защитное напыление на зубные протезы биосовместимых материалов. В связи с этим возникла потребность в металле с повышенной бионейтральностью. На современном этапе развития медицины таким материалом является сплав циркония, все в большей степени применяемый в практической медицине. По распространенности цирконий занимает одиннадцатое место среди химических элементов. Тем не менее, в отличие от этих металлов, цирконий называют редким, что объясняется большой рассеянностью циркониевых руд и трудностью извлечения циркония. Высокая коррозийная стойкость и совместимость с биологическими тканями циркония позволила применить его во многих областях практической медицины. Из сплавов циркония делают кровоостанавливающие зажимы, хирургический инструмент, нити для наложения швов при операциях мозга. Сплавы циркония Э125 и Э110 разрешены к применению в стоматологической практике "Комитетом по новым технологиям и стоматологическим материалам при МЗРФ". В последнее десятилетие ортопедическая стоматология активно начала применять циркониевые сплавы в своей практике.Использование циркония связано с рядом преимуществ перед уже существующим и хорошо зарекомендовавшим себя титаном. Показано, что применение имплантатов - пластин, спиц для аппаратов Илизарова, винтов и других изделий - из стали с покрытием на основе циркония и нитридов, карбонитридов, оксикарбонитридов циркония значительно улучшает состояние травмированного пациента по сравнению с применением аналогичных изделий из других металлов. Цирконий обладает несколько большей коррозийной стойкостью (почти во всех активных средах). Технологические способы получения циркония обеспечивают чистоту материала выше, чем у титана, поскольку при обработке титана, он начинает реагировать с водородом уже при 200С. Важным свойством циркония является антисептические (обеззараживающие) действие. Данные исследований свидетельствуют о том, что цирконий не обладают раздражающим действием на биологические ткани,стимулирует рост фибробластов и остеобластоподобных клеток, это повышает в свою очередь клиническую фиксацию протезов. Значительно меньшая аккумуляция зубного налета вокруг протеза, имеющего циркониевое напыление, обеспечивает лучшую микробиологическую среду, позволяя осуществить оптимальное прилегание мягких тканей и хорошую адаптацию кости к нагрузке. Сплавы титана обладают высокими технологическими и физико-механическими свойствами, а также токсикологической инертностью. Титан марки ВТ-100 листовой используется для штампованных коронок (толщина 0,14-0,28 мм), штампованных базисов (0,35-0,4 мм) съемных протезов, каркасов титанокерамических протезов, имплантатов различных конструкций. Для имплантации применяется также титан ВТ-6. Для создания литых коронок, мостовидных протезов, каркасов дуговых (бюгельных), шинирующих протезов, литых металлических базисов применяется литьевой титан ВТ-5Л. Температура плавления титанового сплава составляет 1640° С. В зарубежой специальной литературе существует точка зрения, по которой титан и его сплавы выступают альтернативой золоту. При контакте с воздухом титан образует тонкий инертный слой оксида. К его другим достоинствам относятся низкая теплопроводность и способность соединяться с композиционными цементами и фарфором. Недостатком является трудность получения отливки (чистый титан плавится при 1668° С и легко реагирует с традиционными формовочными массами и кислородом). Следовательно, он должен отливаться и спаиваться в специальных приборах в бескислородной среде. Разрабатываются сплавы титана с никелем, которые можно отливать традиционным методом (такой сплав выделяет очень мало ионов никеля и хорошо соединяется с фарфором). Новые методы создания несъемных протезов (в первую очередь коронок и мостовидных протезов) по технологии CAD/CAM (компьютерное моделирование/компьютерное фрезерование) сразу устраняет все проблемы литья. Определенные успехи достигнуты и отечественными учеными. Съемные зубные протезы с тонколистовыми титановыми базисами толщиной 0,3-0,7 мм имеют следующие основные преимущества перед протезами с базисами из других материалов: — абсолютную инертность к тканям полости рта, что полностью исключает возможность аллергической реакции на никель и хром, входящие в состав металлических базисов из других сплавов; — полное отсутствие токсического, термоизолирующего и аллергического воздействия, свойственного пластмассовым базисам; — малую толщину и массу при достаточной жесткости базиса благодаря высокой удельной прочности титана; — высокую точность воспроизведения мельчайших деталей рельефа протезного ложа, недостижимую для пластмассовых и литых базисов из других металлов; — существенное облегчение в привыкании пациента к протезу; — сохранение хорошей дикции и восприятия вкуса пищи. Применение в стоматологии получили пористый титан, а также никелид титана, обладающий памятью формы в качестве материалов для имплантатов. Был период, когда в стоматологии получило распространение покрытие металлических протезов нитридом титана, придающее золотистый оттенок стали и КХС и изолирующее, по мнению авторов метода, линию паяния. Однако эта методика не получила широкого применения по следующим причинам: 1) покрытие нитрид-титаном несъемных протезов базируется на старой технологии, т. е. штамповке и пайке; 2) при применении протезов с нитрид-титановым покрытием используется старая технология протезов, таким образом, квалификация стоматологов-ортопедов не повышается, а остается на уровне 50-х годов; 3) протезы с нитрид-титановым покрытием неэстетичны и рассчитаны на дурной вкус некоторой части населения. Наша задача — не подчеркивать дефект зубного ряда, а скрывать его. И с этой точки зрения данные протезы неприемлемы. Золотые сплавы тоже имеют недостатки эстетического характера. Но приверженность ортопедов-стоматологов к золотым сплавам объясняется не их цветом, а технологичностью и большой устойчивостью к воздействию ротовой жидкости; 4) клинические наблюдения показали, что нитрид-титановое покрытие слущивается, иначе говоря, это покрытие имеет ту же судьбу, что и другие биметаллы; 5) следует иметь в виду, что интеллектуальный уровень наших пациентов значительно возрос, а вместе с этим повысились требования к внешнему виду протеза. Это идет вразрез с попытками некоторых ортопедов найти суррогат золотого сплава; 6) причины появления предложения — покрытие несъемных протезов нитрид-титаном — заключаются, с одной стороны, в отсталости материально-технической базы ортопедической стоматологии, а с другой — в недостаточном уровне профессиональной культуры некоторых врачей-стоматологов. К этому можно добавить большое количество токсико-аллергических реакций организма пациентов на нитрид-титановое покрытие несъемных протезов.Форма организации лекции: информационная (традиционная) с использованием элементов лекции-визуализации. Методы обучения, применяемые на лекции: словесные методы (объяснение), наглядные (иллюстрации). Средства обучения: - дидактические (презентация); -материально-технические (мультимедийный проектор, интерактивная доска и т.д.). Лекция №6. Тема: Возможные ошибки и осложнения при ортопедическом лечении. Меры профилактики. Обзор современных научных и практических достижений в ортопедической стоматологии. Компьютерные прецизионные, электро-эррозионные технологии при изготовлении зубных протезов. Современные методы диагностики – компьютерная томография, эхолокация, визиорентгенография и др. Цель: получить представления об основных возможных ошибках при ортопедическом лечении, новаторских методах в изготовлении протезов и диагностике. Аннотация лекции Одна из наиболее серьезных ошибок — неправильные планирование ортопедического лечения и выбор конструкции протеза. Вместо восстановления целости зубочелюстной системы, функции жевания и эстетических норм, предупреждения или купирования патологических процессов в тканях пародонта, жевательных мышцах, височно-нижнечелюстных суставах неверно выбранная тактика лечения может привести к ухудшению состояния и разрушению этой системы. Причинами такого рода ошибок и осложнений являются низкий профессиональный, общемедицинский уровень врача-ортопеда, недостаток знаний в области стоматологической ортопедии, а также поверхностное, небрежное обследование пациента. Нередко при выборе конструкции металлокерамического протеза врачи-ортопеды ограничиваются осмотром дефекта зубного ряда и определением устойчивости опорных зубов, не обращая внимания при этом на некоторые патологические процессы, морфологические и функциональные нарушения зубочелюстной системы, которые в дальнейшем, после протезирования, могут стать причиной серьезных осложнений. План ортопедического лечения с применением металлокерамических протезов должен составляться на основе тщательного анализа данных клинического, рентгенологического и специальных методов исследований. Помимо сбора анамнеза и осмотра лица, слизистой оболочки полости рта, зубов, зубных рядов и их соотношений в центральной, передней и трансверсальных окклюзиях, следует изучить гипсовые диагностические модели челюстей. На них можно выявить особенности прикуса, которые видны при осмотре зубных рядов. Кроме того, при конструировании металлокерамических протезов на гипсовых моделях проводятся такие манипуляции, как параллельное препарирование зубов, определение различных параметров зубных рядов. Не менее важны рентгенологические методы исследования. Панорамная рентгенография зубных рядов показана при наличии клинических признаков пародонтита или пародонтоза. Прицельная рентгенография опорных зубов металлокерамического протеза обязательна при наличии больших пломб или изменений цвета этих зубов, не говоря уже о наличии жалоб пациента на боль и других клинических признаков поражения верхушечного пародонта. Недопустимо изготовление металлокерамического мостовидного протеза на опорные зубы с хроническим верхушечным периодонтом или не запломбированным до верхушки корня каналом. Дополнительная функциональная нагрузка этих зубов телом мостовидного протеза усугубляет патологический процесс, приводит к обострению верхушечного периодонтита, развитию кистогранулемы или кисты. Томография височно-нижнечелюстного сустава является незаменимым методом исследования при дисфункциях и других поражениях этого сочленения. Она весьма информативна также при обследовании пациентов с резко выраженной некомпенсированной патологической стираемостью твердых тканей зубов и укорочением межальвеолярного расстояния и нижней трети лица, при дистальном и боковом смещении нижней челюсти, а также аномалиях прикуса (глубокий, прогнатический), осложненных дефектами и деформациями зубных рядов. Нередко имеющиеся при этом нарушения соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава четко выявляются с помощью этого метода. Он помогает во всех случаях, когда в процессе ортопедического (ортодонтического) лечения необходимо восстановить высоту прикуса, осуществить сагиттальный или боковой сдвиг нижней челюсти. Томография височно-нижнечелюстного сустава позволяет уточнить диагноз, более рационально составить план лечения с применением металлокерамических протезов, достаточно точно определить допустимую величину сагиттального сдвига нижней челюсти и топографическое взаимоотношение элементов височно-нижнечелюстного сустава: в процессе ортопедического лечения и подготовки зубочелюстной системы к протезированию головка нижней челюсти не должна выходить за пределы суставной ямки (заднего ската суставного бугорка). При обследовании пациентов, у которых планируется применение металлокерамических протезов, необходимо обратить внимание на функциональное состояние жевательных мышц. Электромиография проводится у больных с клиническими признаками бруксизма и других парафункций жевательных и мимических мышц и языка, а также при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, резко выраженной некомпенсированной патологической стираемости зубов, зубочелюстных аномалиях. Недостаточное внимание к нарушению функции жевательных мышц может привести к ошибкам при постановке диагноза и планирования ортопедического лечения. В результате у пациентов с бруксизмом и другими парафункциями жевательных мышц в процессе лечения и после завершения протезирования металлокерамическими конструкциями могут возникнуть такие серьезные осложнения, как функциональная травматическая перегрузка пародонта и расшатывание опорных зубов, обострение пародонтита, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, а также откол фарфоровой облицовки протезов. Ошибки и осложнения при подготовке пациента к протезированию Прежде чем приступать к протезированию металлокерамическими конструкциями, необходимо подготовить пациента. Следует объяснить ему, что такое металлокерамический протез, каковы его преимущества, а еще лучше показать образец конструкции и фотографии больных. В понятной, доступной форме нужно предупредить пациента о необходимости глубокого препарирования зубов и обезболивания при наличии зубов с живой пульпой. Необходимо кратко ознакомить пациента с клиническими этапами ортопедического лечения с применением металлокерамических протезов, сказать о его сроках и возможных осложнениях, а также о необходимости полной санации полости рта перед протезированием. Некоторые практические врачи, чтобы ускорить лечение, проводят параллельно протезирование и санирование полости рта. Это очень серьезная ошибка. В процессе санации может оказаться невозможным лечение и неизбежным удаление отдельных зубов или корней, которые планировалось использовать в качестве опоры металлокерамических протезов. Это нередко заставляет менять весь план ортопедического лечения и соответственно конструкцию протеза, отказываться от применения уже готового протеза. В конечном счете сроки лечения удлиняются, что вызывает законные нарекания пациента, влечет за собой неоправданные затраты времени врача и зубного техника, материальные потери и пр. Протезирование при несанированной полости рта чревато еще более серьезными последствиями. Укрепление металлокерамических протезов на зубах (корнях) с верхушечным хроническим периодонтитом или неполноценным пломбированием каналов корней (не до верхушки), значительно увеличивая функциональную окклюзионную нагрузку на них, может вызвать обострение патологического процесса, который до протезирования многие годы мог никак не проявляться. В результате этой грубой врачебной ошибки приходится снимать уже укрепленные протезы и лечить зубы. Иногда их приходится удалять и соответственно менять конструкцию протеза. Если после удаления таких зубов образуются концевые дефекты зубных рядов, применение металлокерамических протезов становится невозможным. Замена их съемными (бюгельными) протезами также нередко вызывает недовольство пациентов. В процессе санации полости рта допустимо лишь изготовление временных иммедиат-протезов. Если при санации все попытки консервативного лечения зуба безуспешны, его удаляют и к иммедиат-протезу приваривают пластмассовый зуб. Иммедиат-протезы разгружают пародонт сохранившихся зубов, способствуют лучшему заживлению ран после удаления большого числа зубов. Восстанавливая непрерывность зубных рядов, они предотвращают смещение и наклон соседних зубов, нормализуют функцию жевания и речи и эстетику лица. Санация полости рта, как известно, включает лечение зубов, пародонта и слизистой оболочки, удаление зубных отложений, лечение патологических процессов в краевом пародонте, удаление корней и подвижных зубов. Удалению подлежат все корни, которые по какой-либо причине невозможно вылечить и использовать для зубного протезирования. Устойчивые корни, имеющие достаточную длину, с запломбированными до верхушечного отверстия каналами, без периапикальных изменений могут быть использованы. Для них изготавливаются литые штифтовые вкладки, после чего их покрывают металлокерамическими коронками и мостовидными протезами. До последнего времени считалось, что корни должны выступать над уровнем десны и что корни боковых зубов нецелесообразно использовать под штифтовые конструкции. Однако наш клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что под литые штифтовые вкладки можно использовать не только корни, выступающие над десной, но и те, которые находятся на уровне десны. Более того — в отдельных случаях допустимо и их расположение несколько ниже при условии, если они соответствуют остальным требованиям, т.е. имеют прочные стенки и достаточную длину, устойчивы, запломбированы до верхушки и пр. На такие корни можно изготовить литые культевые штифтовые вкладки с раздельной покрывной конструкцией в виде металлокерамических коронок и мостовидных протезов. Это касается изготовления вкладок для корней не только передних зубов, но и премоляров и моляров, если они отвечают указанным выше требованиям. Удаление таких корней относится к грубым врачебным ошибкам. Следствием может стать неизбежность выбора нерациональной конструкции зубного протеза и невозможность применения металлокерамических протезов. Например, в случае удаления полноценного корня моляра на верхней или нижней челюсти при отсутствии на этой стороне других моляров изготовить рациональную конструкцию металлокерамического протеза невозможно, и приходится изготавливать съемный протез, против чего пациент зачастую возражает. Затрудняется адаптация к протезу, значительно удлиняются ее сроки, а иногда пациенты вовсе не пользуются такими протезами, поскольку не могут к ним привыкнуть. Терапевтическая подготовка перед применением металлокерамических протезов должна проводиться не только у пациентов с верхушечным периодонтитом, но и при наклонах опорных зубов в сторону более чем на 15°, а также при зубоальвеолярном удлинении, когда по какойлибо причине невозможно ортопедическое (ортодонтическое) исправление этой деформации. В таких случаях показано депульпирование наклоненных или выдвинувшихся зубов. Исправление положения таких зубов путем препарирования может вызвать резкое повышение чувствительности или боль, возможен также термический ожог пульпы (травматический пульпит). В подобных случаях эти зубы приходится депульпировать уже во время ортопедического лечения, что может вызвать недоверие к врачу. Лучше депульпировать такие зубы до начала протезирования, объяснив пациенту, с какой целью это делается. Это исключит осложнения и недовольство больных. Санация полости рта включает также лечение гингивита, пародонтита и других заболеваний десен и слизистой оболочки полости рта. Как уже указывалось выше, при гингивите, пародонтите легкой и средней степени тяжести можно применять металлокерамические протезы, но лишь после проведения противовоспалительной терапии, в стадии ремиссии патологического процесса. Игнорирование этого правила является грубой врачебной ошибкой. Следствием могут стать обострение патологического процесса, ретракция десны и обнажение корней опорных зубов после укрепления металлокерамических протезов из-за чего нередко приходится снимать и переделывать протезы. Ошибки и осложнения возможны также в процессе ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы к протезированию металлокерамическими конструкциями. Такая подготовка включает исправление аномалий положения отдельных зубов, лечение зубоальвеолярного удлинения, исправление положения нижней челюсти при ее дистальном или боковом сдвиге, перестройку миотатических рефлексов жевательных мышц, нормализацию высоты прикуса и пр. Мы не разделяем точку зрения авторов, рекомендующих удалять у взрослых пациентов неправильно расположенные зубы. К этой мере следует прибегать лишь в исключительных случаях, когда положение зуба не поддается исправлению ортодонтическим путем или протезированием. При аномалиях положения передних зубов конструкция аппаратов для его исправления и режим их регулировки зависят от возраста пациента и состояния тканей краевого пародонта. Такое лечение, по нашим наблюдениям, дает положительные результаты в сравнительно молодом возрасте (до 45 лет) при интактном пародонте или пародонтите легкой степени. При пародонтите средней степени тяжести ортодонтическое исправление положения зубов необходимо ограничить, а при тяжелой форме полностью исключить. Ортодонтическое исправление положения зубов у взрослых пациентов более продолжительно в связи с возрастными изменениями костной ткани челюстей. Кроме того, чаще, чем у детей, возникает рецидив аномалии. Серьезные осложнения возможны при перемещении зубов с помощью резиновых колец без ортодонтического аппарата, например при устранении диастемы у взрослых. В связи с особенностями строения передних зубов и их корней (постепенное уменьшение диаметра зуба от его шейки до верхушки корня) резиновые кольца могут соскользнуть с зубов под десневой край, вызвать воспаление мягких тканей десны и деструкцию костной ткани лунок. Из-за больших сроков ортодонтического лечения, а также возникающих в его процессе неудобств взрослые пациенты часто отказываются от него. Поэтому многие практические врачи предпочитают удалять неправильно расположенные зубы. Такой подход с медицинской точки зрения нельзя признать рациональным. Исправить положение передних зубов можно с помощью литых штифтовых вкладок с изменением оси наклона их культи. Затем эти вкладки покрывают металлокерамическими коронками или мостовидными протезами. Применение метода математического моделирования позволило установить предельно допустимый наклон культевой части вкладки и покрывной конструкции к продольной оси зуба — 15°. С увеличением угла наклона прочность системы корень зуба — вкладка — коронка снижается. Удаление неправильно расположенных передних зубов у взрослых пациентов с целью создания более благоприятных условий для протезирования металлокерамическими конструкциями является врачебной ошибкой. Эти зубы в большинстве случаев можно использовать в качестве опор металлокерамических коронок или мостовидных протезов. При зубоальвеолярном удлинении у пациентов моложе 40-45 лет с интактным пародонтом с целью зубоальвеолярного укорочения можно применять лечебно-накусочную пластинку для внедрения выдвинувшихся зубов и перестройки костной ткани альвеолярного отростка. Применение этой тактики у пациентов с пародонтитом является серьезной ошибкой, так как может привести к тяжелым осложнениям. Повышение прикуса на лечебнонакусочной пластинке в области отдельных выдвинувшихся зубов неизбежно вызовет функциональную травматическую перегрузку пародонта и обострение патологического процесса. При наличии пародонтита или другого патологического процесса в краевом пародонте выдвинувшиеся зубы целесообразно депульпировать и укоротить до нужного предела. Такой же тактики подготовки зубочелюстной системы следует придерживаться у пациентов старше 40-45 лет: в этом возрасте морфологическая перестройка костной ткани альвеолярного отростка, особенно на нижней челюсти, очень замедленна или вовсе отсутствует. У пациентов с дистальным и боковым смещением нижней челюсти применение металлокерамических протезов без ортопедической подготовки зубочелюстной системы может привести к рецидиву неправильного положения челюсти и невозможности адаптации к металлокерамическим протезам, болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, функциональной травматической перегрузке пародонта и расшатыванию опорных зубов, отколу керамической облицовки протезов. Во избежание подобных осложнений прежде всего необходимо правильно диагностировать дистальное или латеральное смещение нижней челюсти. Большую помощь в этом может оказать томографическое исследование височно-нижнечелюстного сустава. При дистальном смещении челюсти задняя суставная щель на томограмме бывает сужена. Такое смещение чаще наблюдается у пациентов с глубоким и прогнатическим прикусом, осложненным дефектами зубных рядов в области моляров и премоляров или патологической стираемостью твердых тканей зубов. Перед протезированием необходимо осуществить сагиттальный сдвиг челюсти. Для этого применяют два вида ортопедических (ортодонтических) аппаратов: 1) пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной проволочной дугой (диаметр 0,8 мм), кламмерами Адамса на моляры с обеих сторон и наклонной плоскостью и 2) пластмассовую каппу на зубной ряд нижней челюсти. Первый аппарат можно применять только при интактном пародонте. Грубой ошибкой является применение пластинки с наклонной плоскостью у пациентов с пародонтитом: это усугубляет функциональную травматическую перегрузку нижних передних зубов и активизирует патологический процесс в пародонте. Резцы, а иногда и клыки нижней челюсти расшатываются и смещаются в сторону окклюзионной нагрузки. Во избежание этого осложнения у пациентов с пародонтитом для сагиттального сдвига нижней челюсти следует применять пластмассовую каппу на зубной ряд. При этом исключается не только перегрузка пародонта, но и дискомфорт, сопровождающий применение пластинки с наклонной плоскостью. Сагиттальный сдвиг нижней челюсти лучше всего проводить после адаптации пациента к аппарату (через 7-10 дней). На жевательную поверхность каппы наслаивают быстротвердеющую пластмассу и помогают пациенту сомкнуть зубные ряды при выдвинутом положении нижней челюсти под контролем прикуса. Через 2 нед. каппу укрепляют временным цементом или репином. Сагиттальный сдвиг нижней челюсти у взрослых следует проводить с большой осторожностью и лишь в ограниченных пределах (1-2 мм). При большем смещении вперед могут возникнуть дискомфорт и боль в височнонижнечелюстном суставе и жевательных мышцах. Как показали наши исследования, оптимальный срок пользования аппаратом — от 3 до 6 мес. При боковом смещении нижней челюсти применение металлокерамических протезов сопряжено с высоким риском. Само смещение свидетельствует о дискоординации деятельности жевательной мускулатуры, которая нередко сопровождается болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. В такой ситуации укрепление на зубах металлокерамического протеза может спровоцировать эту дисфункцию. Ортопедическое лечение нормализует положение нижней челюсти и функцию жевательных мышц. Металлокерамические протезы можно применять и при патологической стираемости твердых тканей зубов, но только после ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы. Наиболее частыми врачебными ошибками на этом этапе подготовки к протезированию металлокерамическими конструкциями являются одномоментное увеличение высоты прикуса (межальвеолярного расстояния) на пластмассовой каппе более 4 мм и сокращение сроков функционально-адаптационной перестройки жевательных мышц. В первом случае могут возникнуть дискомфорт и боль в височно-нижнечелюстном суставе. Если это произошло, следует сошлифовать жевательную поверхность каппы под контролем прикуса до исчезновения неприятных ощущений. Во втором случае после укрепления металлокерамических протезов возможны рецидив так называемого снижающегося прикуса, перегрузка пародонта опорных зубов и откол керамической облицовки протеза. Во избежание этого необходимо пользоваться пластмассовой каппой в течение 3 мес. Наши исследования показали, что к этому времени происходит перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц и опасность осложнений после протезирования исчезает или значительно уменьшается. Грубой ошибкой является повышение высоты прикуса на металлокерамических протезах без предварительной ортопедической подготовки у пациентов с укорочением межальвеолярного расстояния при дефектах зубных рядов в области премоляров и моляров, пародонтите, бруксизме, аномалиях прикуса. Отсутствие подготовки нередко приводит к внедрению опорных зубов и рецидиву снижения прикуса. В результате металлокерамические протезы подвергаются повышенной окклюзионной нагрузке, что может привести к функциональной травматической перегрузке пародонта, расшатыванию опорных зубов и их антагонистов и отколу керамической облицовки. Во избежание этих осложнений целесообразно перед применением металлокерамических протезов в области передних зубов произвести перестройку миопатических рефлексов жевательных мышц с помощью пластмассовой каппы и стабилизировать высоту прикуса в области моляров и премоляров, используя съемные (бюгельные) или несъемные протезы. Одним из способов подготовки корней зубов к применению металлокерамических протезов является изготовление литых культевых штифтовых вкладок. Сами по себе, без покрывной конструкции в виде коронки или мостовидного протеза, такие вкладки обычно не применяются. В то же время при полном или значительном разрушении коронок естественных зубов применение протезов из металлокерамики без предварительного укрепления в канале корня литых штифтовых вкладок невозможно. Одной из врачебных ошибок на этом этапе является расширение показаний к применению этих вкладок. У пациентов с пародонтитом укрепление на таких вкладках металлокерамических протезов может привести к их расшатыванию. При размягчении твердых тканей корня на уровне шейки зуба и глубже под десной или недостаточной длине корня после укрепления штифтовых вкладок нередко происходит их расцементировка. То же наблюдается при применении штифтовых вкладок после резекции верхушки корня, при этом возможен даже перелом корня. Чтобы предотвратить эти осложнения, необходимо строго придерживаться показаний и противопоказаний к применению литых штифтовых вкладок. Нередко практические врачи приступают к изготовлению литых культевых штифтовых вкладок до терапевтической подготовки и пломбирования верхушечной трети канала корня. Это может привести к обострению патологического процесса в области верхушки корня и к необходимости переделки укрепленного на такой вкладке металлокерамического протеза. Ошибки возможны и на этапах изготовления и укрепления литой культевой штифтовой вкладки. К ним относятся неправильное препарирование культи зуба, чрезмерное расширение канала корня на недостаточную глубину, перфорация канала, нарушение правил укрепления вкладки. При препарировании культи зуба следует срезать только разрушенные и размягченные ткани. Твердые (плотные), неразмягченные ткани нужно стараться сохранить. При этом следует по возможности создавать гладкую, ровную поверхность культи для лучшего прилегания к ней штифтовой вкладки. Все это обеспечивает прочность конструкции и лучшую фиксацию вкладки. При препарировании культи зуба для изготовления штифтовой вкладки и покрывной конструкции в виде металлокерамической коронки в пришеечной зоне следует сформировать уступ глубиной до 1 мм, отступя от десны 0,5 мм. В дальнейшем, при моделировании культи вкладки из воска или пластмассы, необходимо освободить твердые ткани от воска на ширину уступа. Это позволит после укрепления готовой штифтовой вкладки довести уступ до десневого края, не трогая самой вкладки. Некоторые авторы считают, что уступ создавать не обязательно и литую культевую вкладку можно моделировать вровень с остальным корнем. Чрезмерное расширение канала корня и истончение его стенок являются грубой врачебной ошибкой. Она приводит к ослаблению стенок канала и перелому корня после укрепления на штифтовой вкладке покрывной конструкции — металлокерамической коронки или мостовидного протеза. Во избежание этого осложнения необходимо учитывать зоны безопасности, параметры корней зубов и их корневых каналов, которые достаточно точно установлены. Необходимо помнить, что после расширения канала корня его стенки у верхних передних зубов должны иметь толщину не менее 1,5 мм, а у резцов нижней челюсти она может составлять 1 мм. Для ослабления окклюзионной нагрузки, улучшения фиксации штифтовой вкладки и исключения вращения по оси следует при препарировании создать в устье канала амортизационную полость овальной формы в вестибулооральном направлении глубиной 1-1,5 мм и шириной 1,5-2 мм. Недостаточное по глубине расширение корневого канала может привести к расцементировке штифтовой вкладки или перелому корня. Поэтому необходимо препарировать канал корня на 2/3 его длины. Следует помнить, что тонкий, но длинный штифт реже приводит к перелому корня, чем толстый и короткий. Кроме того, при достаточной длине штифта реже происходит расцементировка литой культевой штифтовой вкладки. Такое серьезное осложнение, как перфорация канала корня, может быть обусловлено как врачебной ошибкой, так и склерозированием твердых тканей и облитерацией канала корня при патологической стираемости зубов. Для исключения или уменьшения опасности этого осложнения канал корня следует расширять под контролем прицельной рентгенографии, с большой осторожностью, при малых оборотах бормашины. Особенно внимательным нужно быть при расширении каналов корней у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов. Ошибки, приводящие в дальнейшем к осложнениям, возможны и на этапе моделирования литой культевой штифтовой вкладки из воска. Одна из них — короткая культевая часть вкладки, вторая, нередко встречающаяся в клинике, — чрезмерная конусность вкладки, т.е. сужение ее, по направлению к режущему краю или жевательной поверхности. Обе эти ошибки часто приводят к расцементировке покрывной конструкции (металлокерамической коронки или мостовидного протеза) в разные сроки после ее укрепления на литых штифтовых вкладках. Для предупреждения таких осложнений необходимо моделировать культевую часть достаточной длины (на 1,5-1,8 мм меньшей, чем длина соответствующего зуба). Вкладка должна повторять форму восстанавливаемого зуба (в уменьшенном размере). Конусность культевой части штифтовой вкладки не должна превышать 5-8 . Когда соблюдаются эти условия, расцементировки покрывной конструкции, укрепленной на литых культевых вкладках, не происходит. Третья ошибка на этом этапе касается длины штифта. Иногда при достаточной глубине расширения корневого канала во время введения в него восковой заготовки восковой штифт не доходит до дна расширенной части канала и не до конца заполняет его. Отлитая по такой восковой композиции штифтовая вкладка из металла недостаточно хорошо фиксируется в канале корня. Это нередко приводит к ее расцементировке. При использовании в качестве покрывной конструкции металлокерамического мостовидного протеза, одной из опор которого является литая штифтовая вкладка, в таких случаях возникает необходимость в переделке протеза. Чтобы исключить такого рода осложнение, нужно прижать вводимый в корневой канал воск к зубу, а после выведения смоделированной из воска вкладки сравнить длину воскового штифта с длиной расширенной части канала корня. При их значительном несоответствии лучше повторно ввести в канал воск и заново смоделировать вкладку. Отлитую из металла штифтовую вкладку необходимо примерить, при необходимости припасовать. Она должна плотно прилегать к культе корня естественного зуба по всей ее поверхности. Проверяется это зубоврачебным зондом. Если не удается достичь плотного прилегания вкладки по всей поверхности корня, ее следует переделать. Ошибки возможны также на этапе фиксации литой культевой штифтовой вкладки в канале корня разрушенного естественного зуба. Нарушение правил укрепления вкладки может привести к ее расцементировке. Если на такой вкладке была укреплена одиночная металлокерамическая коронка, вкладку можно повторно укрепить в канале корня с помощью фосфат- (висфат-) и других видов цемента. Значительно сложнее случаи расцементировки литой штифтовой вкладки, являющейся одной из опор металлокерамического мостовидного протеза. Приходится распиливать нерасцементированную коронку, которая служит второй опорой мостовидного протеза. Некоторые врачи сбивают такой протез коронкосбивателем Копа. Однако при этом не исключена опасность повреждения тканей пародонта, а в худшем случае — удаления самого зуба. Чтобы избежать подобной ситуации, необходимо строго соблюдать правила укрепления литой культевой штифтовой вкладки в канале корня с помощью цемента. Литую штифтовую вкладку и канал корня необходимо обезжирить и продезинфицировать (спиртом, эфиром), затем тщательно просушить струей теплого воздуха. Поеле этого нужно замешать цемент и ввести его в канал с помощью каналонаполнителя. На штифт и поверхность культи, обращенную к корню, следует нанести спой цемента, ввести вкладку в канал корня, плотно прижать к опорному зубу и удерживать в таком положении до затвердения цемента. Ошибки и осложнения на клинических этапах изготовления металлокерамических протезов На первом клиническом этапе изготовления металлокерамического протеза проводится препарирование опорных зубов. Если это зубы с живой пульпой, следует провести анестезию. Необходимо выяснить у пациента, нет ли у него непереносимости каких-либо анестетиков, быстро ли останавливается кровотечение. Это поможет правильно выбрать анестетик и избежать аллергической реакции. Одной из наиболее частых ошибок является несоблюдение обязательных условий форсированного и глубокого препарирования опорных зубов (полноценное водяное охлаждение, прерывистость препарирования и пр.). Это может привести к термическому ожогу пульпы и возникновению в разные сроки после препарирования травматического пульпита, который нередко протекает атипично. У некоторых пациентов при рентгенологическом исследовании через 1-2 года после укрепления металлокерамических коронок или мостовидных протезов выявляются верхушечные гранулемы, которые до ортопедического лечения на рентгенограмме не определялись. Причиной этого являются повреждение пульпы во время глубокого препарирования зуба и развитие травматического пульпита с последующим поражением верхушечного пародонта. Все сказанное убеждает в необходимости щадящего препарирования с полноценным охлаждением и строгим соблюдением других правил препарирования опорных зубов. Если травматический пульпит все же возник, такой зуб необходимо депульпировать. Некоторые врачи для предупреждения подобных осложнений и обеспечения безболезненного препарирования проводят депульпирование всех опорных зубов. Такая тактика с медицинской точки зрения нерациональна, так как депульпирование зубов снижает их биологические и механические качества. К депульпированию зубов следует прибегать лишь в определенных условиях: при зубоальвеолярном удлинении, выдвижении зубов, наклоне их в сторону дефекта зубного ряда, аномалиях положения передних зубов у взрослых, когда по какой-либо причине невозможно исправить их ортодонтическими методами. Грубой врачебной ошибкой является травмирование тканей краевого пародонта, особенно круговой связки зуба, которая уже не восстанавливается. Предотвращение травматических повреждений тканей пародонта является одним из основных принципов щадящего метода препарирования опорных зубов. Для исключения или уменьшения риска повреждения тканей пародонта опорные зубы следует препарировать до десны. Клинические наблюдения и гистологические исследования показывают, что при расположении края металлокерамических коронок на уровне десны патологических изменений тканей маргинального пародонта не возникает. При расположении края металлокерамических коронок под десной имеется опасность воспаления тканей краевого пародонта. Поэтому поддесневое расположение (до 1/2 глубины десневого желобка) и соответствующее препарирование (с обязательным формированием циркулярного уступа) допустимы лишь в исключительных случаях. К врачебным ошибкам некоторые авторы относят препарирование опорных зубов без формирования пришеечного циркулярного уступа. При таком препарировании металлокерамический протез не всегда отвечает эстетическим требованиям, а края металлокерамических коронок при их поддесневом расположении Одна из наиболее серьезных ошибок — неправильные планирование ортопедического лечения и выбор конструкции протеза. Вместо восстановления целости зубочелюстной системы, функции жевания и эстетических норм, предупреждения или купирования патологических процессов в тканях пародонта, жевательных мышцах, височно-нижнечелюстных суставах неверно выбранная тактика лечения может привести к ухудшению состояния и разрушению этой системы. Причинами такого рода ошибок и осложнений являются низкий профессиональный, общемедицинский уровень врача-ортопеда, недостаток знаний в области стоматологической ортопедии, а также поверхностное, небрежное обследование пациента. Нередко при выборе конструкции металлокерамического протеза врачи-ортопеды ограничиваются осмотром дефекта зубного ряда и определением устойчивости опорных зубов, не обращая внимания при этом на некоторые патологические процессы, морфологические и функциональные нарушения зубочелюстной системы, которые в дальнейшем, после протезирования, могут стать причиной серьезных осложнений. План ортопедического лечения с применением металлокерамических протезов должен составляться на основе тщательного анализа данных клинического, рентгенологического и специальных методов исследования. Помимо сбора анамнеза и осмотра лица, слизистой оболочки полости рта, зубов, зубных рядов и их соотношений в центральной, передней и трансверсальных окклюзиях, следует изучить гипсовые диагностические модели челюстей. На них можно выявить особенности прикуса, которые видны при осмотре зубных рядов. Кроме того, при конструировании металлокерамических протезов на гипсовых моделях проводятся такие манипуляции, как параллельное препарирование зубов, определение различных параметров зубных рядов. Не менее важны рентгенологические методы исследования. Панорамная рентгенография зубных рядов показана при наличии клинических признаков пародонтита или пародонтоза. Прицельная рентгенография опорных зубов металлокерамического протеза обязательна при наличии больших пломб или изменений цвета этих зубов, не говоря уже о наличии жалоб пациента на боль и других клинических признаков поражения верхушечного пародонта. Недопустимо изготовление металлокерамического мостовидного протеза на опорные зубы с хроническим верхушечным периодонтом или не запломбированным до верхушки корня каналом. Дополнительная функциональная нагрузка этих зубов телом мостовидного протеза усугубляет патологический процесс, приводит к обострению верхушечного периодонтита, развитию кистогранулемы или кисты. Томография височно-нижнечелюстного сустава является незаменимым методом исследования при дисфункциях и других поражениях этого сочленения. Она весьма информативна также при обследовании пациентов с резко выраженной некомпенсированной патологической стираемостью твердых тканей зубов и укорочением межальвеолярного расстояния и нижней трети лица, при дистальном и боковом смещении нижней челюсти, а также аномалиях прикуса (глубокий, прогнатический), осложненных дефектами и деформациями зубных рядов. Нередко имеющиеся при этом нарушения соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава четко выявляются с помощью этого метода. Он помогает во всех случаях, когда в процессе ортопедического (ортодонтического) лечения необходимо восстановить высоту прикуса, осуществить сагиттальный или боковой сдвиг нижней челюсти. Томография височно-нижнечелюстного сустава позволяет уточнить диагноз, более рационально составить план лечения с применением металлокерамических протезов, достаточно точно определить допустимую величину сагиттального сдвига нижней челюсти и топографическое взаимоотношение элементов височно-нижнечелюстного сустава: в процессе ортопедического лечения и подготовки зубочелюстной системы к протезированию головка нижней челюсти не должна выходить за пределы суставной ямки (заднего ската суставного бугорка). При обследовании пациентов, у которых планируется применение металлокерамических протезов, необходимо обратить внимание на функциональное состояние жевательных мышц. Электромиография проводится у больных с клиническими признаками бруксизма и других парафункций жевательных и мимических мышц и языка, а также при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, резко выраженной некомпенсированной патологической стираемости зубов, зубочелюстных аномалиях. Недостаточное внимание к нарушению функции жевательных мышц может привести к ошибкам при постановке диагноза и планирования ортопедического лечения. В результате у пациентов с бруксизмом и другими парафункциями жевательных мышц в процессе лечения и после завершения протезирования металлокерамическими конструкциями могут возникнуть такие серьезные осложнения, как функциональная травматическая перегрузка пародонта и расшатывание опорных зубов, обострение пародонтита, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, а также откол фарфоровой облицовки протезов. Ошибки и осложнения при подготовке пациента к протезированию. Прежде чем приступать к протезированию металлокерамическими конструкциями, необходимо подготовить пациента. Следует объяснить ему, что такое металлокерамический протез, каковы его преимущества, а еще лучше показать образец конструкции и фотографии больных. В понятной, доступной форме нужно предупредить пациента о необходимости глубокого препарирования зубов и обезболивания при наличии зубов с живой пульпой. Необходимо кратко ознакомить пациента с клиническими этапами ортопедического лечения с применением металлокерамических протезов, сказать о его сроках и возможных осложнениях, а также о необходимости полной санации полости рта перед протезированием. Некоторые практические врачи, чтобы ускорить лечение, проводят параллельно протезирование и санирование полости рта. Это очень серьезная ошибка. В процессе санации может оказаться невозможным лечение и неизбежным удаление отдельных зубов или корней, которые планировалось использовать в качестве опоры металлокерамических протезов. Это нередко заставляет менять весь план ортопедического лечения и соответственно конструкцию протеза, отказываться от применения уже готового протеза. В конечном счете сроки лечения удлиняются, что вызывает законные нарекания пациента, влечет за собой неоправданные затраты времени врача и зубного техника, материальные потери и пр. Протезирование при несанированной полости рта чревато еще более серьезными последствиями. Укрепление металлокерамических протезов на зубах (корнях) с верхушечным хроническим периодонтитом или неполноценным пломбированием каналов корней (не до верхушки), значительно увеличивая функциональную окклюзионную нагрузку на них, может вызвать обострение патологического процесса, который до протезирования многие годы мог никак не проявляться. В результате этой грубой врачебной ошибки приходится снимать уже укрепленные протезы и лечить зубы. Иногда их приходится удалять и соответственно менять конструкцию протеза. Если после удаления таких зубов образуются концевые дефекты зубных рядов, применение металлокерамических протезов становится невозможным. Замена их съемными (бюгельными) протезами также нередко вызывает недовольство пациентов. В процессе санации полости рта допустимо лишь изготовление временных иммедиат-протезов. Если при санации все попытки консервативного лечения зуба безуспешны, его удаляют и к иммедиат-протезу приваривают пластмассовый зуб. Иммедиат-протезы разгружают пародонт сохранившихся зубов, способствуют лучшему заживлению ран после удаления большого числа зубов. Восстанавливая непрерывность зубных рядов, они предотвращают смещение и наклон соседних зубов, нормализуют функцию жевания и речи и эстетику лица. Санация полости рта, как известно, включает лечение зубов, пародонта и слизистой оболочки, удаление зубных отложений, лечение патологических процессов в краевом пародонте, удаление корней и подвижных зубов. Удалению подлежат все корни, которые по какой-либо причине невозможно вылечить и использовать для зубного протезирования. Устойчивые корни, имеющие достаточную длину, с запломбированными до верхушечного отверстия каналами, без периапикальных изменений могут быть использованы. Для них изготавливаются литые штифтовые вкладки, после чего их покрывают металлокерамическими коронками и мостовидными протезами. До последнего времени считалось, что корни должны выступать над уровнем десны и что корни боковых зубов нецелесообразно использовать под штифтовые конструкции. Однако наш клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что под литые штифтовые вкладки можно использовать не только корни, выступающие над десной, но и те, которые находятся на уровне десны. Более того — в отдельных случаях допустимо и их расположение несколько ниже при условии, если они соответствуют остальным требованиям, т.е. имеют прочные стенки и достаточную длину, устойчивы, запломбированы до верхушки и пр. На такие корни можно изготовить литые культевые штифтовые вкладки с раздельной покрывной конструкцией в виде металлокерамических коронок и мостовидных протезов. Это касается изготовления вкладок для корней не только передних зубов, но и премоляров и моляров, если они отвечают указанным выше требованиям. Удаление таких корней относится к грубым врачебным ошибкам. Следствием может стать неизбежность выбора нерациональной конструкции зубного протеза и невозможность применения металлокерамических протезов. Например, в случае удаления полноценного корня моляра на верхней или нижней челюсти при отсутствии на этой стороне других моляров изготовить рациональную конструкцию металлокерамического протеза невозможно, и приходится изготавливать съемный протез, против чего пациент зачастую возражает. Затрудняется адаптация к протезу, значительно удлиняются ее сроки, а иногда пациенты вовсе не пользуются такими протезами, поскольку не могут к ним привыкнуть. Терапевтическая подготовка перед применением металлокерамических протезов должна проводиться не только у пациентов с верхушечным периодонтитом, но и при наклонах опорных зубов в сторону более чем на 15°, а также при зубоальвеолярном удлинении, когда по какойлибо причине невозможно ортопедическое (ортодонтическое) исправление этой деформации. В таких случаях показано депульпирование наклоненных или выдвинувшихся зубов. Исправление положения таких зубов путем препарирования может вызвать резкое повышение чувствительности или боль, возможен также термический ожог пульпы (травматический пульпит). В подобных случаях эти зубы приходится депульпировать уже во время ортопедического лечения, что может вызвать недоверие к врачу. Лучше депульпировать такие зубы до начала протезирования, объяснив пациенту, с какой целью это делается. Это исключит осложнения и недовольство больных. Санация полости рта включает также лечение гингивита, пародонтита и других заболеваний десен и слизистой оболочки полости рта. Как уже указывалось выше, при гингивите, пародонтите легкой и средней степени тяжести можно применять металлокерамические протезы, но лишь после проведения противовоспалительной терапии, в стадии ремиссии патологического процесса. Игнорирование этого правила является грубой врачебной ошибкой. Следствием могут стать обострение патологического процесса, ретракция десны и обнажение корней опорных зубов после укрепления металлокерамических протезов из-за чего нередко приходится снимать и переделывать протезы. Ошибки и осложнения возможны также в процессе ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы к протезированию металлокерамическими конструкциями. Такая подготовка включает исправление аномалий положения отдельных зубов, лечение зубоальвеолярного удлинения, исправление положения нижней челюсти при ее дистальном или боковом сдвиге, перестройку миотатических рефлексов жевательных мышц, нормализацию высоты прикуса и пр. Мы не разделяем точку зрения авторов, рекомендующих удалять у взрослых пациентов неправильно расположенные зубы. К этой мере следует прибегать лишь в исключительных случаях, когда положение зуба не поддается исправлению ортодонтическим путем или протезированием. При аномалиях положения передних зубов конструкция аппаратов для его исправления и режим их регулировки зависят от возраста пациента и состояния тканей краевого пародонта. Такое лечение, по нашим наблюдениям, дает положительные результаты в сравнительно молодом возрасте (до 45 лет) при интактном пародонте или пародонтите легкой степени. При пародонтите средней степени тяжести ортодонтическое исправление положения зубов необходимо ограничить, а при тяжелой форме полностью исключить. Ортодонтическое исправление положения зубов у взрослых пациентов более продолжительно в связи с возрастными изменениями костной ткани челюстей. Кроме того, чаще, чем у детей, возникает рецидив аномалии. Серьезные осложнения возможны при перемещении зубов с помощью резиновых колец без ортодонтического аппарата, например при устранении диастемы у взрослых. В связи с особенностями строения передних зубов и их корней (постепенное уменьшение диаметра зуба от его шейки до верхушки корня) резиновые кольца могут соскользнуть с зубов под десневой край, вызвать воспаление мягких тканей десны и деструкцию костной ткани лунок. Из-за больших сроков ортодонтического лечения, а также возникающих в его процессе неудобств взрослые пациенты часто отказываются от него. Поэтому многие практические врачи предпочитают удалять неправильно расположенные зубы. Такой подход с медицинской точки зрения нельзя признать рациональным. Исправить положение передних зубов можно с помощью литых штифтовых вкладок с изменением оси наклона их культи. Затем эти вкладки покрывают металлокерамическими коронками или мостовидными протезами. Применение метода математического моделирования позволило установить предельно допустимый наклон культевой части вкладки и покрывной конструкции к продольной оси зуба — 15°. С увеличением угла наклона прочность системы корень зуба — вкладка — коронка снижается [И. Соатов, 1981]. Удаление неправильно расположенных передних зубов у взрослых пациентов с целью создания более благоприятных условий для протезирования металлокерамическими конструкциями является врачебной ошибкой. Эти зубы в большинстве случаев можно использовать в качестве опор металлокерамических коронок или мостовидных протезов. При зубоальвеолярном удлинении у пациентов моложе 40-45 лет с интактным пародонтом с целью зубоальвеолярного укорочения можно применять лечебно-накусочную пластинку для внедрения выдвинувшихся зубов и перестройки костной ткани альвеолярного отростка. Применение этой тактики у пациентов с пародонтитом является серьезной ошибкой, так как может привести к тяжелым осложнениям. Повышение прикуса на лечебно-накусочной пластинке в области отдельных выдвинувшихся зубов неизбежно вызовет функциональную травматическую перегрузку пародонта и обострение патологического процесса. При наличии пародонтита или другого патологического процесса в краевом пародонте выдвинувшиеся зубы целесообразно депульпировать и укоротить до нужного предела. Такой же тактики подготовки зубочелюстной системы следует придерживаться у пациентов старше 40-45 лет: в этом возрасте морфологическая перестройка костной ткани альвеолярного отростка, особенно на нижней челюсти, очень замедленна или вовсе отсутствует. У пациентов с дистальным и боковым смещением нижней челюсти применение металлокерамических протезов без ортопедической подготовки зубочелюстной системы может привести к рецидиву неправильного положения челюсти и невозможности адаптации к металлокерамическим протезам, болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, функциональной травматической перегрузке пародонта и расшатыванию опорных зубов, отколу керамической облицовки протезов. Во избежание подобных осложнений прежде всего необходимо правильно диагностировать дистальное или латеральное смещение нижней челюсти. Большую помощь в этом может оказать томографическое исследование височно-нижнечелюстного сустава. При дистальном смещении челюсти задняя суставная щель на томограмме бывает сужена. Такое смещение чаще наблюдается у пациентов с глубоким и прогнатическим прикусом, осложненным дефектами зубных рядов в области моляров и премоляров или патологической стираемостью твердых тканей зубов. Перед протезированием необходимо осуществить сагиттальный сдвиг челюсти. Для этого применяют два вида ортопедических (ортодонтических) аппаратов: 1) пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной проволочной дугой (диаметр 0,8 мм), кламмерами Адамса на моляры с обеих сторон и наклонной плоскостью и 2) пластмассовую каппу на зубной ряд нижней челюсти. Первый аппарат можно применять только при интактном пародонте. Грубой ошибкой является применение пластинки с наклонной плоскостью у пациентов с пародонтитом: это усугубляет функциональную травматическую перегрузку нижних передних зубов и активизирует патологический процесс в пародонте. Резцы, а иногда и клыки нижней челюсти расшатываются и смещаются в сторону окклюзионной нагрузки. Во избежание этого осложнения у пациентов с пародонтитом для сагиттального сдвига нижней челюсти следует применять пластмассовую каппу на зубной ряд. При этом исключается не только перегрузка пародонта, но и дискомфорт, сопровождающий применение пластинки с наклонной плоскостью. Сагиттальный сдвиг нижней челюсти лучше всего проводить после адаптации пациента к аппарату (через 7-10 дней). На жевательную поверхность каппы наслаивают быстротвердеющую пластмассу и помогают пациенту сомкнуть зубные ряды при выдвинутом положении нижней челюсти под контролем прикуса. Через 2 нед. каппу укрепляют временным цементом или репином. Сагиттальный сдвиг нижней челюсти у взрослых следует проводить с большой осторожностью и лишь в ограниченных пределах (1-2 мм). При большем смещении вперед могут возникнуть дискомфорт и боль в височнонижнечелюстном суставе и жевательных мышцах. Как показали наши исследования, оптимальный срок пользования аппаратом — от 3 до 6 мес. При боковом смещении нижней челюсти применение металлокерамических протезов сопряжено с высоким риском. Само смещение свидетельствует о дискоординации деятельности жевательной мускулатуры, которая нередко сопровождается болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. В такой ситуации укрепление на зубах металлокерамического протеза может спровоцировать эту дисфункцию. Ортопедическое лечение нормализует положение нижней челюсти и функцию жевательных мышц. Металлокерамические протезы можно применять и при патологической стираемости твердых тканей зубов, но только после ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы. Наиболее частыми врачебными ошибками на этом этапе подготовки к протезированию металлокерамическими конструкциями являются одномоментное увеличение высоты прикуса (межальвеолярного расстояния) на пластмассовой каппе более 4 мм и сокращение сроков функционально-адаптационной перестройки жевательных мышц. В первом случае могут возникнуть дискомфорт и боль в височно-нижнечелюстном суставе. Если это произошло, следует сошлифовать жевательную поверхность каппы под контролем прикуса до исчезновения неприятных ощущений. Во втором случае после укрепления металлокерамических протезов возможны рецидив так называемого снижающегося прикуса, перегрузка пародонта опорных зубов и откол керамической облицовки протеза. Во избежание этого необходимо пользоваться пластмассовой каппой в течение 3 мес. Наши исследования показали, что к этому времени происходит перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц и опасность осложнений после протезирования исчезает или значительно уменьшается. Грубой ошибкой является повышение высоты прикуса на металлокерамических протезах без предварительной ортопедической подготовки у пациентов с укорочением межальвеолярного расстояния при дефектах зубных рядов в области премоляров и моляров, пародонтите, бруксизме, аномалиях прикуса. Отсутствие подготовки нередко приводит к внедрению опорных зубов и рецидиву снижения прикуса. В результате металлокерамические протезы подвергаются повышенной окклюзионной нагрузке, что может привести к функциональной травматической перегрузке пародонта, расшатыванию опорных зубов и их антагонистов и отколу керамической облицовки. Во избежание этих осложнений целесообразно перед применением металлокерамических протезов в области передних зубов произвести перестройку миопатических рефлексов жевательных мышц с помощью пластмассовой каппы и стабилизировать высоту прикуса в области моляров и премоляров, используя съемные (бюгельные) или несъемные протезы. Одним из способов подготовки корней зубов к применению металлокерамических протезов является изготовление литых культевых штифтовых вкладок. Сами по себе, без покрывной конструкции в виде коронки или мостовидного протеза, такие вкладки обычно не применяются. В то же время при полном или значительном разрушении коронок естественных зубов применение протезов из металлокерамики без предварительного укрепления в канале корня литых штифтовых вкладок невозможно. Одной из врачебных ошибок на этом этапе является расширение показаний к применению этих вкладок. У пациентов с пародонтитом укрепление на таких вкладках металлокерамических протезов может привести к их расшатыванию. При размягчении твердых тканей корня на уровне шейки зуба и глубже под десной или недостаточной длине корня после укрепления штифтовых вкладок нередко происходит их расцементировка. То же наблюдается при применении штифтовых вкладок после резекции верхушки корня, при этом возможен даже перелом корня. Чтобы предотвратить эти осложнения, необходимо строго придерживаться показаний и противопоказаний к применению литых штифтовых вкладок. Нередко практические врачи приступают к изготовлению литых культевых штифтовых вкладок до терапевтической подготовки и пломбирования верхушечной трети канала корня. Это может привести к обострению патологического процесса в области верхушки корня и к необходимости переделки укрепленного на такой вкладке металлокерамического протеза. Ошибки возможны и на этапах изготовления и укрепления литой культевой штифтовой вкладки. К ним относятся неправильное препарирование культи зуба, чрезмерное расширение канала корня на недостаточную глубину, перфорация канала, нарушение правил укрепления вкладки. При препарировании культи зуба следует срезать только разрушенные и размягченные ткани. Твердые (плотные), неразмягченные ткани нужно стараться сохранить. При этом следует по возможности создавать гладкую, ровную поверхность культи для лучшего прилегания к ней штифтовой вкладки. Все это обеспечивает прочность конструкции и лучшую фиксацию вкладки. При препарировании культи зуба для изготовления штифтовой вкладки и покрывной конструкции в виде металлокерамической коронки в пришеечной зоне следует сформировать уступ глубиной до 1 мм, отступя от десны 0,5 мм. В дальнейшем, при моделировании культи вкладки из воска или пластмассы, необходимо освободить твердые ткани от воска на ширину уступа. Это позволит после укрепления готовой штифтовой вкладки довести уступ до десневого края, не трогая самой вкладки. Некоторые авторы считают, что уступ создавать не обязательно и литую культевую вкладку можно моделировать вровень с остальным корнем Чрезмерное расширение канала корня и истончение его стенок являются грубой врачебной ошибкой. Она приводит к ослаблению стенок канала и перелому корня после укрепления на штифтовой вкладке покрывной конструкции — металлокерамической коронки или мостовидного протеза. Во избежание этого осложнения необходимо учитывать зоны безопасности, параметры корней зубов и их корневых каналов, которые достаточно точно установлены. Необходимо помнить, что после расширения канала корня его стенки у верхних передних зубов должны иметь толщину не менее 1,5 мм, а у резцов нижней челюсти она может составлять 1 мм. Для ослабления окклюзионной нагрузки, улучшения фиксации штифтовой вкладки и исключения вращения по оси следует при препарировании создать в устье канала амортизационную полость овальной формы в вестибулооральном направлении глубиной 1-1,5 мм и шириной 1,5-2 мм. Недостаточное по глубине расширение корневого канала может привести к расцементировке штифтовой вкладки или перелому корня. Поэтому необходимо препарировать канал корня на 2/3 его длины. Следует помнить, что тонкий, но длинный штифт реже приводит к перелому корня, чем толстый и короткий. Кроме того, при достаточной длине штифта реже происходит расцементировка литой культевой штифтовой вкладки. Такое серьезное осложнение, как перфорация канала корня, может быть обусловлено как врачебной ошибкой, так и склерозированием твердых тканей и облитерацией канала корня при патологической стираемости зубов. Для исключения или уменьшения опасности этого осложнения канал корня следует расширять под контролем прицельной рентгенографии, с большой осторожностью, при малых оборотах бормашины. Особенно внимательным нужно быть при расширении каналов корней у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов. Ошибки, приводящие в дальнейшем к осложнениям, возможны и на этапе моделирования литой культевой штифтовой вкладки из воска. Одна из них — короткая культевая часть вкладки, вторая, нередко встречающаяся в клинике, — чрезмерная конусность вкладки, т.е. сужение ее, по направлению к режущему краю или жевательной поверхности. Обе эти ошибки часто приводят к расцементировке покрывной конструкции (металлокерамической коронки или мостовидного протеза) в разные сроки после ее укрепления на литых штифтовых вкладках. Для предупреждения таких осложнений необходимо моделировать культевую часть достаточной длины (на 1,5-1,8 мм меньшей, чем длина соответствующего зуба). Вкладка должна повторять форму восстанавливаемого зуба (в уменьшенном размере). Конусность культевой части штифтовой вкладки не должна превышать 5-8 . Когда соблюдаются эти условия, расцементировки покрывной конструкции, укрепленной на литых культевых вкладках, не происходит. Третья ошибка на этом этапе касается длины штифта. Иногда при достаточной глубине расширения корневого канала во время введения в него восковой заготовки восковой штифт не доходит до дна расширенной части канала и не до конца заполняет его. Отлитая по такой восковой композиции штифтовая вкладка из металла недостаточно хорошо фиксируется в канале корня. Это нередко приводит к ее расцементировке. При использовании в качестве покрывной конструкции металлокерамического мостовидного протеза, одной из опор которого является литая штифтовая вкладка, в таких случаях возникает необходимость в переделке протеза. Чтобы исключить такого рода осложнение, нужно прижать вводимый в корневой канал воск к зубу, а после выведения смоделированной из воска вкладки сравнить длину воскового штифта с длиной расширенной части канала корня. При их значительном несоответствии лучше повторно ввести в канал воск и заново смоделировать вкладку. Отлитую из металла штифтовую вкладку необходимо примерить, при необходимости припасовать. Она должна плотно прилегать к культе корня естественного зуба по всей ее поверхности. Проверяется это зубоврачебным зондом. Если не удается достичь плотного прилегания вкладки по всей поверхности корня, ее следует переделать. Ошибки возможны также на этапе фиксации литой культевой штифтовой вкладки в канале корня разрушенного естественного зуба. Нарушение правил укрепления вкладки может привести к ее расцементировке. Если на такой вкладке была укреплена одиночная металлокерамическая коронка, вкладку можно повторно укрепить в канале корня с помощью фосфат- (висфат-) и других видов цемента. Значительно сложнее случаи расцементировки литой штифтовой вкладки, являющейся одной из опор металлокерамического мостовидного протеза. Приходится распиливать нерасцементированную коронку, которая служит второй опорой мостовидного протеза. Некоторые врачи сбивают такой протез коронкосбивателем Копа. Однако при этом не исключена опасность повреждения тканей пародонта, а в худшем случае — удаления самого зуба. Чтобы избежать подобной ситуации, необходимо строго соблюдать правила укрепления литой культевой штифтовой вкладки в канале корня с помощью цемента. Литую штифтовую вкладку и канал корня необходимо обезжирить и продезинфицировать (спиртом, эфиром), затем тщательно просушить струей теплого воздуха. Поcле этого нужно замешать цемент и ввести его в канал с помощью каналонаполнителя. На штифт и поверхность культи, обращенную к корню, следует нанести спой цемента, ввести вкладку в канал корня, плотно прижать к опорному зубу и удерживать в таком положении до затвердения цемента. Ошибки и осложнения на клинических этапах изготовления металлокерамических протезов На первом клиническом этапе изготовления металлокерамического протеза проводится препарирование опорных зубов. Если это зубы с живой пульпой, следует провести анестезию. Необходимо выяснить у пациента, нет ли у него непереносимости каких-либо анестетиков, быстро ли останавливается кровотечение. Это поможет правильно выбрать анестетик и избежать аллергической реакции. Одной из наиболее частых ошибок является несоблюдение обязательных условий форсированного и глубокого препарирования опорных зубов (полноценное водяное охлаждение, прерывистость препарирования и пр.). Это может привести к термическому ожогу пульпы и возникновению в разные сроки после препарирования травматического пульпита, который нередко протекает атипично. У некоторых пациентов при рентгенологическом исследовании через 1-2 года после укрепления металлокерамических коронок или мостовидных протезов выявляются верхушечные гранулемы, которые до ортопедического лечения на рентгенограмме не определялись. Причиной этого являются повреждение пульпы во время глубокого препарирования зуба и развитие травматического пульпита с последующим поражением верхушечного пародонта. Все сказанное убеждает в необходимости щадящего препарирования с полноценным охлаждением и строгим соблюдением других правил препарирования опорных зубов. Если травматический пульпит все же возник, такой зуб необходимо депульпировать. Некоторые врачи для предупреждения подобных осложнений и обеспечения безболезненного препарирования проводят депульпирование всех опорных зубов. Такая тактика с медицинской точки зрения нерациональна, так как депульпирование зубов снижает их биологические и механические качества. К депульпированию зубов следует прибегать лишь в определенных условиях: при зубоальвеолярном удлинении, выдвижении зубов, наклоне их в сторону дефекта зубного ряда, аномалиях положения передних зубов у взрослых, когда по какой-либо причине невозможно исправить их ортодонтическими методами . Грубой врачебной ошибкой является травмирование тканей краевого пародонта, особенно круговой связки зуба, которая уже не восстанавливается. Предотвращение травматических повреждений тканей пародонта является одним из основных принципов щадящего метода препарирования опорных зубов. Для исключения или уменьшения риска повреждения тканей пародонта опорные зубы следует препарировать до десны. Клинические наблюдения и гистологические исследования показывают, что при расположении края металлокерамических коронок на уровне десны патологических изменений тканей маргинального пародонта не возникает. При расположении края металлокерамических коронок под десной имеется опасность воспаления тканей краевого пародонта. Поэтому поддесневое расположение (до 1/2 глубины десневого желобка) и соответствующее препарирование (с обязательным формированием циркулярного уступа) допустимы лишь в исключительных случаях. К врачебным ошибкам некоторые авторы относят препарирование опорных зубов без формирования пришеечного циркулярного уступа. При таком препарировании металлокерамический протез не всегда отвечает эстетическим требованиям, а края металлокерамических коронок при их поддесневом расположении могут вызвать травму краевого пародонта и воспалительные изменения его тканей. Однако, не все исследователи рекомендуют создавать циркулярный уступ. Для достижения высокого эстетического эффекта уступ под углом 135° создают на вестибулярной (губной) поверхности верхних передних зубов и премоляров. На мезиальной и дистальной поверхностях этих зубов глубина уступа постепенно уменьшается, и он сходит на нет по направлению к нёбной поверхности — здесь уступ не формируют. В области нижних резцов уступ не формируют либо создают символ уступа (до 0,3 мм), а с мезиальной и дистальной сторон этих зубов, где толщина твердых тканей наименьшая, уступ не формируют. Тактика препарирования моляров зависит от того, видны эти зубы у пациента при разговоре и улыбке или нет. Если они не видны, коронки не облицовывают фарфором, а делают цельнометаллическими; толщина их в этом случае может составлять 0,4 мм, и на такую глубину препарируют твердые ткани зубов. Для предупреждения воспалительных изменений в тканях краевого пародонта при препарировании без уступа нужно края металлокерамических коронок доводить только до десны, а не заводить под нее. При поддесневом расположении края такой коронки формирование циркулярного уступа обязательно. Циркулярный уступ необходимо создавать и при применении металлокерамических протезов у пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести. Довольно частой врачебной ошибкой является создание большой (до 15-20°) конусности опорных зубов. Такая ошибка чревата расцементировкой металлокерамической коронки. Кроме того, чрезмерное, глубокое препарирование твердых тканей опорных зубов может стать причиной термического ожога пульпы, травматического пульпита и даже некроза пульпы. Поэтому при препарировании зубов под металлокерамические коронки или мостовидные протезы создаваемый угол конвергенции должен быть в пределах 5-8° — в зависимости от количества опорных зубов и высоты их коронок. Чем длиннее коронка естественного опорного зуба, тем большим должен быть угол, и наоборот. Нередко встречаются случаи чрезмерного или, напротив, недостаточного препарирования опорных зубов. При чрезмерном укорочении опорного зуба и слишком глубоком препарировании его боковых поверхностей резко возрастает опасность перегрева пульпы (термического ожога) и возникновения травматического пульпита. Кроме того, это нередко является причиной плохой фиксации металлокерамического протеза и его расцементировки. При недостаточном препарировании опорных зубов снижаются эстетические качества протеза и возрастает опасность откола слишком тонкого слоя керамики. Во избежание таких осложнений рекомендуется при препарировании учитывать зоны безопасности твердых тканей зубов, определенные Н.Г. Аболмасовым, а также результаты исследований Е.И. Гаврилова, С. Зельтцер и И. Бендер. Согласно данным Е.И. Гаврилова, толщина твердых тканей над пульпой, обеспечивающая ее достаточную защиту и необходимую твердость культи зуба, должна быть не менее 0,8-1,0 мм. Исходя из этого режущие края центральных резцов нижней челюсти можно сошлифовывать на глубину до 1,5 мм, остальных передних зубов обеих челюстей — до 1,8-2,0 мм, по жевательной поверхности боковых зубов (премоляров, моляров) — до 2 мм. Значительно меньше твердых тканей (0,5-1,2 мм) можно сошлифовывать с боковых поверхностей зубов (вестибулярной, оральной, мезиальной, дистальной), так как слой эмали и дентина на них намного тоньше, чем на жевательной поверхности боковых зубов и по режущему краю резцов и клыков обеих челюстей. При этом следует учитывать толщину каждой из этих стенок коронок у резцов, клыков, премоляров и моляров. Весьма важным условием успешного применения металлокерамических протезов является выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов у пациентов с зубоальвеолярным удлинением или выдвижением зубов. Если этого не сделать, сохраняется блокировка сагиттальных и трансверсальных движений нижней челюсти и нарушение артикуляции зубных рядов. Это может привести к функциональной перегрузке пародонта опорных зубов или отколу керамической облицовки. Чтобы исключить осложнения, нужно при препарировании зубов укоротить выдвинувшиеся зубы до определенного предела. При необходимости такие зубы до препарирования д епул ьпиру ют. Грубой ошибкой является препарирование зубов под мостовидный металлокерамический протез без обеспечения параллельности опорных зубов. В таких случаях металлический каркас протеза невозможно беспрепятственно наложить на опорные зубы. Некоторые врачи при припасовке каркаса протеза прибегают к допрепаровке этих зубов, благодаря чему им удается наложить каркас на опорные зубы. Но при этом значительно снижается точность прилегания его к зубам, что в дальнейшем приводит к расцементировке протеза. Лучшим способом предупреждения подобных осложнений является применение внутриротового параллелометра при препарировании опорных зубов под металлокерамические мостовидные протезы. На этом же клиническом этапе изготовления металлокерамического протеза получают двухслойные оттиски. Осложнения возможны при ретракции десны. При глубокой грубой механической или механохимической ретракции (с помощью стандартных ретракционных колец и жидкости) неизбежно повреждение тканей краевого пародонта и особенно циркулярной связки зуба, которая уже не восстанавливается. В участке нарушения плотного прилегания циркулярной связки зуба вегетирует (прорастает) эпителий и возникает так называемый десневой карман, в котором скапливаются остатки пищи и колонии микроорганизмов, что таит угрозу прогрессирования воспалительного процесса. У пациентов с пародонтитом при ретракции десны возможно обострение патологического процесса. Для предупреждения этих осложнений у пациентов с заболеваниями тканей краевого пародонта (пародонтит, пародонтоз) ретракцию десны проводить не следует. Если опорный зуб препарирован до уровня десны, ретракцию можно не проводить, так как металлокерамические коронки будут доходить до десневого края. Если же уступ сформирован под десной, нужно провести щадящую, поверхностную механохимическую ретракцию, не травмируя ткани маргинального пародонта. К врачебным ошибкам следует отнести получение оттиска вторым (уточняющим) слоем, например ксантопреном, без просушивания струей теплого воздуха десневого желобка (кармана). В этом участке скапливается десневая жидкость, и оттиск получается нечетким, с недостаточно точным отражением особенностей контуров десневого края и десневого желобка. Изготовленная по такому оттиску металлокерамическая коронка может не со всех сторон доходить до десны и охватывать шейку опорного зуба. Это отрицательно сказывается как на эстетических качествах коронки, так и на надежности ее фиксации. Если при оценке двухслойного оттиска выявляется этот недостаток, процедуру получения оттиска необходимо повторить с соблюдением всех правил. При наложении на зубной ряд оттиска со вторым (корригирующим, уточняющим) слоем, например ксантопреном, возможно смещение ложки, тогда в нескольких участках продавливается первый (базисный) слой оттиска. В этом случае процедуру получения оттиска лучше повторить, укоротив края первого слоя до участка поднутрения. Следует добиться такого положения, чтобы ложка с первым слоем оттиска, например оптозилом, легко и беспрепятственно накладывалась на зубной ряд. Желательно в ближайшие часы отлить по полученным оттискам разборные модели во избежание линейного изменения размеров и усадки; хотя следует сказать, что многие современные материалы для получения двухслойных оттисков имеют низкий коэффициент линейного изменения размеров (0,50-0,60%) и в течение 24 ч практически не дают усадки. После получения двухслойных оттисков препарированные зубы необходимо накрыть временными пластмассовыми коронками (колпачками) ввиду их повышенной чувствительности к термическим и химическим раздражителям (холодная, горячая, сладкая, кислая пища), а также опасности инфицирования пульпы зуба. Важным клиническим этапом изготовления металлокерамических протезов является определение центральной окклюзии. Многие практические врачи при изготовлении нескольких мостовидных протезов, когда не остается ни одной пары непрепарированных антагонистов естественных зубов, ограничиваются использованием восковых направляющих валиков. При этом возможны как смещения нижней челюсти, так и ошибки определения высоты прикуса (межальвеолярного расстояния). Особенно опасны такие ошибки после ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы к протезированию металлокерамическими конструкциями. Они могут привести к несоответствию готовых металлокерамических протезов особенностям окклюзии зубных рядов данного пациента и к необходимости значительной коррекции протезов по жевательной поверхности. Это значительно снижает функциональные и эстетические качества протезов, а иногда приходится заново наносить керамическую облицовку на металлический каркас. Грубые ошибки при определении центральной окклюзии могут стать причиной дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также откола керамической облицовки после укрепления мостовидных протезов. С целью профилактики подобных осложнений целесообразно использовать лицевую дугу и артикулятор фирм «Каво» и «Ивоклар», которые позволяют воспроизводить индивидуальные движения нижней челюсти пациента и проводить моделировку металлокерамического протеза и его коррекцию в артикуляторе. Изготовленные таким образом металлокерамические коронки и мостовидные протезы не нуждаются в коррекции окклюзионной поверхности во время примерки во рту и фиксации на опорных зубах, что значительно повышает их функциональные и эстетические качества. Если нет лицевой дуги и артикулятора, определить и зафиксировать центральную окклюзию можно обычным способом с помощью восковых шаблонов с окклюзионными валиками. В дальнейшем моделировку металлокерамических коронок и мостовидных протезов проводят в окклюдаторе. Но поскольку этот прибор воспроизводит лишь вертикальные движения, зубной техник лишен возможности моделировать окклюзионную поверхность протезов в соответствии с индивидуальными особенностями артикуляции зубных рядов и движений нижней челюсти у конкретного пациента. Это следует учитывать на последующих клинических этапах изготовления металлокерамических протезов и при необходимости производить коррекцию окклюзионной поверхности непосредственно в полости рта. Что касается применения направляющих валиков для фиксации центральной окклюзии, то оно допускается лишь в случае фиксированного прикуса на естественных зубах. При этом лучше применять направляющий валик из первого (базисного) слоя оттискного материала, например оптозила, чем из воска. На следующем клиническом этапе могут быть допущены ошибки при примерке (припасовке) каркаса металлокерамического протеза. Одной из таких ошибок является дополнительное препарирование опорных зубов в связи с невозможностью или затруднением беспрепятственного наложения литого металлического каркаса. Это неизбежно приводит к большему или меньшему нарушению точности прилегания коронки к опорному зубу, что в дальнейшем может отразиться на фиксации протеза. В случае отсутствия параллельности опорных зубов металлический каркас мостовидного протеза наложить невозможно и врач вынужден прибегать к дополнительному препарированию опорных зубов или коррекции внутренней поверхности металлических коронок. Повторное препарирование зубов во время припасовки каркаса чрезвычайно болезненно и таит опасность термического ожога пульпы (травматического пульпита). Кроме того, допрепарирование может иметь следствием расцементировку коронки и необходимость снятия и переделки всего металлокерамического мостовидного протеза. Если врач выявил значительное несоответствие металлического каркаса опорным зубам, он должен определить его причину. При обнаружении грубых ошибок препарирования зубов, которые хорошо видны при анализе разборных моделей, лучше на этом этапе приостановить работу, повторно препарировать опорные зубы, получить новые двухслойные оттиски и изготовить новый металлический каркас, примерить его. Необходимо иметь в виду, что при правильном препарировании опорных зубов, получении полноценных двухслойных оттисков и соблюдении всех правил технологии отливки металлического каркаса он свободно, беспрепятственно садится на опорные зубы, плотно охватывая их шейки. Коррекция внутренней поверхности коронок (вышлифовывание металла) допустима в исключительных случаях — когда каркас отлит из кобальт-хромового сплава и лишь незначительно не соответствует опорным зубам (не полностью садится). В этой ситуации необходимо замешать небольшую порцию корригирующей массы (для второго слоя оттиска), положить ее в коронки и плотно прижать к опорным зубам. В участках, где масса продавилась, нужно вышлифовать металл на внутренней поверхности коронок, предварительно определив микрометром его толщину в этом участке. Если она меньше 0,5 мм, коррекцию нужно проводить очень осторожно. Ошибки возможны при проверке границ цельнолитого каркаса в пришеечной части опорных коронок. При недостаточном внимании к этому участку каркаса может остаться незамеченным глубокое расположение края коронки под десной. После укрепления такой коронки на опорном зубе могут возникнуть воспалительные изменения десны, а у пациентов с пародонтитом — его обострение. Во избежание таких осложнений необходимо уточнить границы цельнолитого каркаса в пришеечной зоне. Для этого следует легким надавливанием пальца удержать каркас на опорных зубах и проверить с помощью зубоврачебного зонда глубину расположения края коронки. В участках его глубокого расположения десна обычно белеет. Очертив карандашом удлиненные границы края коронки, ее следует укоротить алмазными и карборундовыми абразивами. Если металлический каркас не доходит до шеек опорных зубов, он подлежит переделке, так как при этом ухудшается фиксация коронки и снижаются ее эстетические качества. Причиной этого осложнения может быть получение неполноценного двухслойного оттиска или нарушение технологии литья. У пациентов с пародонтитом это может быть обусловлено ретракцией десны. Если каркас балансирует и не полностью садится на опорные зубы, необходимо проверить, в области какого из них и в каком участке имеется препятствие. В этом месте можно вышлифовать металл с внутренней поверхности коронки или (в исключительных случаях) прибегнуть к незначительному дополнительному препарированию твердых тканей депульпированного зуба. Ошибки возможны при определении окклюзионного расстояния между металлическим каркасом и зуба миантагонистам и. Оно может быть в пределах 1-1,5 мм — в зависимости от группы зубов и вида прикуса. Уменьшение этого расстояния по жевательной поверхности в области премоляров и моляров до величины менее 1 мм является врачебной ошибкой, которая может привести к отколу керамической облицовки после фиксации готового протеза. Врачебной ошибкой на этом этапе является и недостаточное внимание к соотношению промежуточной части (тела) мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочки альвеолярного отростка. При плотном прилегании металлического каркаса к слизистой оболочке десны после нанесения фарфоровой облицовки и укрепления мостовидного протеза давление на слизистую оболочку еще больше увеличивается и возможны деструктивные изменения тканей протезного ложа. Длительное сдавление тканей под телом протеза приводит к нарушению кровообращения и развитию воспалительных изменений в десне. В тяжелых случаях возникают некротические изменения слизистой оболочки десны и подлежащих тканей протезного ложа. Клинически это проявляется образованием пролежней (декубитальных язв). Чтобы предупредить это осложнение, необходимо между металлическим каркасом тела мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочкой десны оставить промежуток в 1-1,5 мм для керамической облицовки. Особенно важно предусмотреть это у пациентов с глубоким прикусом, патологической стираемостью твердых тканей зубов, бруксизмом, у которых восстанавливается высота прикуса после ортопедической подготовки зубочелюстной системы. При этих видах патологии не исключена опасность внедрения опорных зубов после протезирования. В результате тело мостовидного протеза погружается в подлежащую слизистую оболочку альвеолярного отростка челюсти, вызывая ее некробиотические и некротические изменения. В тяжелых случаях деструктивные изменения и резорбция возникают и в подлежащей костной ткани альвеолярного отростка. Поэтому у пациентов с данными видами патологии при моделировании металлического каркаса протеза следует обращать особое внимание на соотношение промежуточной части протеза и слизистой оболочки альвеолярного отростка, предусмотрев между ними щель в 1,5 мм. Форма тела протеза в области моляров не должна быть седловидной. Кроме того, промежуточная часть мостовидных металлокерамических протезов в области этих зубов должна быть промывной. На эти особенности конструкции металлокерамических протезов нужно заранее обратить внимание зубного техника. На клиническом этапе припасовки цельнолитого каркаса необходимо проверить и уточнить соотношение промежуточной части протеза и подлежащих тканей. Еще одна возможная врачебная ошибка этого этапа — неверное определение цвета керамической облицовки. Определять цвет зубов следует при естественном освещении, привлекая зубного техника и учитывая пожелания пациента. При наличии интактных естественных зубов цвет фарфоровой облицовки следует определять по ним или по зубам противоположной челюсти, сравнивая их со шкалой расцветок. Фирма «Ivoclar» предлагает новую расцветку — хромаскоп. Если металлокерамические протезы изготавливаются на все зубы, при выборе их цвета следует учитывать возраст пациента. На следующем клиническом этапе — примерки (припасовки) цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой — перед глазурованием должны быть окончательно проверены все конструктивные особенности металлокерамического протеза. После глазурования вносить какие-либо изменения и поправки в протез не рекомендуется. Встречаются случаи, когда протез с фарфоровой облицовкой с трудом накладывается и давит на соседние зубы. Во избежание дискомфорта и боли, а также откола керамической облицовки после его укрепления нужно сошлифовать участки фарфора, препятствующие наложению протеза. Для выявления этих участков можно положить тонкую полоску копировальной бумаги на поверхность протеза, обращенную к соседним зубам. В местах давления остаются отпечатки на фарфоре — эти участки и нужно сошлифовать. На этом этапе врачебные ошибки заключаются в основном в несоответствии цвета керамической облицовки цвету естественных зубов, недостаточном внимании к форме коронок и фасеток, соотношению тела мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочки альвеолярного отростка, межокклюзионным взаимоотношениям металлокерамического протеза с антагонистами. Несоответствие цвета и формы металлокерамических коронок и фасеток индивидуальным особенностям пациента может иметь следствием снижение эстетических качеств протезов, недовольство пациента и необходимость в переделке протеза после его укрепления. Поэтому перед глазурованием нужно с особой тщательностью осматривать протезы и вносить соответствующие коррективы. Незначительное несоответствие цвета керамической облицовки можно устранить путем подкрашивания фарфора. При значительном несоответствии необходимо провести его повторный обжиг. На этом этапе можно изменить и форму коронок и фасеток, сошлифовав участки фарфора или нанеся дополнительные фарфоровые массы с повторным обжигом. Коррекцию цвета облицовки и формы металлокерамических коронок и фасеток необходимо проводить после тщательного осмотра протезов вместе с зубным техником, учитывая пожелания пациента. Помимо снижения эстетических качеств протеза, это может привести и к более серьезным осложнениям. Повышенное давление промежуточной части протеза на ткани протезного ложа может вызвать деструктивные и даже некротические изменения слизистой оболочки альвеолярного отростка и привести к развитию в десне эрозивно-язвенных элементов и декубитальных язв. В тяжелых случаях подлежащая костная ткань подвергается резорбции. Опасность подобных осложнений наиболее высока у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов, обширными дефектами зубных рядов, бруксизмом, глубоким прикусом, дистальным смещением нижней челюсти и уменьшением высоты прикуса через некоторое время после ее восстановления на металлокерамических протезах. Необходимо иметь в виду, что во время примерки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой пациент может не испытывать боли или давления под телом протеза и потому не предъявлять жалоб. Для профилактики этих осложнений необходимо с особой тщательностью проверить плотность прилегания промежуточной части металлокерамического мостовидного протеза к слизистой оболочке десны. Для выявления зон повышенного давления под телом протеза можно использовать второй (корригирующий) слой оттискных материалов — сиэласт 0,5, ксантопрен и др. Замешав один из этих материалов с катализатором, нужно нанести его тонким слоем на промежуточную часть мостовидного протеза и плотно прижать к опорным зубам. В участках повышенного давления оттискная масса выдавливается и обнажается тело протеза. Эти участки вышлифовывают алмазными абразивами, а затем заглаживают мелкозернистыми карборундовыми головками. У пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов, бруксизмом, глубоким прикусом и другой патологией, сопровождающейся снижением прикуса, после ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы восстанавливают высоту прикуса на протезах. Однако даже такая подготовка полностью не исключает опасности внедрения опорных зубов в альвеолярный отросток, погружения тела металлокерамического протеза в подлежащую слизистую оболочку десны и развития патологических процессов в тканях протезного ложа. Поэтому у пациентов с данными видами патологии края металлокерамических коронок наопорных зубах должны располагаться только на уровне десны. Недопустимо их погружение под десну на половину глубины десневого желобка. Что касается промежуточной части протеза, то она должна быть промывной в области жевательных зубов, а в области передних зубов седловидной может быть лишь вестибулярная часть протеза до вершины альвеолярного отростка, оральная же часть должна быть сферической. Недопустимо слишком плотное прилегание ее к слизистой оболочке альвеолярного отростка. Врачебные ошибки допускаются и при коррекции межокклюзионных взаимоотношений металлокерамического протеза (протезов) с антагонистами. Многие врачи проверяют эти взаимоотношения лишь в центральной окклюзии. В то же время при функционировании осуществляются не только вертикальные, но также сагиттальные и трансверсальные движения. Соотношения металлокерамических протезов с антагонистами при передней и боковых (правой и левой) окклюзиях, а также в разных фазах артикуляции при этом выпадают из поля зрения. В связи с тем что металлокерамические протезы в большинстве случаев моделируются в окклюдаторах, которые не позволяют воспроизвести сагиттальные и трансверсальные движения нижней челюсти, их жевательная поверхность нередко не соответствует индивидуальным особенностям артикуляции зубных рядов у пациента. В этих случаях возможны серьезные осложнения. На некоторых рельефно смоделированных буграх жевательной поверхности металлокерамических коронок и фасеток возникают преждевременные контакты, которые могут привести к дискомфорту при жевании, функциональной травматической перегрузке пародонта опорных зубов, обострению патологического процесса (пародонтита), отколу керамической облицовки протеза. При наличии преждевременных контактов на металлокерамических протезах пациенты жалуются на невозможность жевания в связи с неудобством при смыкании зубных рядов, иногда указывают на смещение нижней челюсти в какую-либо сторону в момент окклюзионного контакта металлокерамического протеза с антагонистами. С течением времени ощущение дискомфорта не только не исчезает, но постепенно нарастает, пациент не может привыкнуть к протезам. Это обусловлено тем, что фарфор в отличие от пластмассы не истирается, и преждевременные контакты не исчезают. Функциональная травматическая перегрузка пародонта проявляется патологической подвижностью опорных зубов, воспалительными изменениями тканей краевого пародонта. Иногда пациенты жалуются на боль при накусывании. Но этот субъективный симптом бывает выражен далеко не во всех случаях функциональной перегрузки пародонта. Такая перегрузка при наличии преждевременных контактов на металлокерамических коронках и мостовидных протезах обусловлена необычной, ненормальной по направлению окклюзионной нагрузкой на опорные зубы. У пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести преждевременные контакты на металлокерамических протезах и функциональная перегрузка пародонта могут вызвать обострение патологического процесса. Воспалительные изменения десны нарастают, появляются зубодесневые карманы и патологическая подвижность опорных зубов. При рентгенологическом исследовании определяется расширение периодонтальной щели перегруженных зубов и рассасывание костной ткани в зонах давления. Особенно тяжела картина при наличии преждевременных контактов на металлокерамических коронках и мостовидных протезах у пациентов с бруксизмом, глубоким прикусом и пародонтитом. В этих условиях ослабленный пародонт испытывает не только необычную по направлению, но и чрезмерную по величине окклюзионную нагрузку, обусловленную бруксизмом. Она усугубляет функциональную перегрузку пародонта и течение патологического процесса. Если своевременно не устранить преждевременные контакты, ненормальная по направлению и чрезмерная по величине окклюзионная нагрузка может привести к нарушению функции жевательных мышц. В тяжелых случаях атипичные движения нижней челюсти осложняются не только изменением функции жевательных мышц, но и болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Наиболее действенной мерой профилактики описанного осложнения является моделирование металлокерамического протеза в артикуляторе с индивидуальным настроем. Такой прибор позволяет воспроизвести движения нижней челюсти, свойственные конкретному пациенту, и зубной техник моделирует металлокерамический протез в соответствии с этими движениями. В готовом протезе бугры на коронках и фасетках в области премоляров и моляров, как и режущие края в области передних зубов, не препятствуют плавным вертикальным, сагиттальным и трансверсальным движениям нижней челюсти. При этом не возникает преждевременных контактов, которые и являются причиной перечисленных осложнений. Если нет лицевой дуги и артикулятора и металлокерамический протез моделируется в окклюдаторе, то на этапе примерки (припасовки) цельнолитого каркаса, облицованного фарфором, перед глазурованием необходимо тщательно выверить межокклюзионные взаимоотношения металлокерамического протеза с антагонистами не только в центральной, но и в передней и трансверсальных (правой и левой) окклюзиях и во всех фазах артикуляции. Для выявления преждевременных контактов можно использовать окклюдограмму и двустороннюю копировальную бумагу. После выявления и устранения преждевременных контактов в центральной окклюзии между металлокерамическим протезом и антагонистами прокладывают копировальную бумагу и пациенту предлагают, не размыкая зубных рядов, скользить зубами вперед, вправо и влево. По отпечаткам на металлокерамических коронках и фасетках выявляют преждевременные контакты. Для их устранения используют алмазные головки небольших размеров и разных фасонов. После устранения преждевременных контактов пациент не должен испытывать неудобств при смыкании зубных рядов, а также скольжении зубов вперед и в сторону Только проведя такую коррекцию жевательной поверхности металлокерамического протеза, можно приступать к глазурованию. На последнем клиническом этапе производятся припасовка протеза и его фиксация на опорных зубах. Необходимо еще раз проверить соответствие цвета фарфоровой облицовки, а затем протез крепят на опорных зубах на 1-2 мес. Некоторые специалисты продляют срок временной фиксации металлокерамических протезов до 6 мес. Для временной фиксации протезов можно использовать репин и временный цемент (Temp bond). Многие практические врачи после глазурования металлокерамических протезов укрепляют их на опорных зубах постоянно с помощью цемента. Это рискованно, так как после фиксации протезов полностью не исключена опасность возникновения осложнений — травматического пульпита, верхушечного периодонтита, гингивита, обострения пародонтита, откола керамической облицовки, несоответствия цвета. Устранение всех этих осложнений после постоянного укрепления металлокерамического протеза сопряжено с большими трудностями. Временная фиксация металлокерамических протезов позволяет устранить перечисленные осложнения, не нарушая целости металлического каркаса и всего протеза. При выявлении пульпита и периодонтита протез можно снять, провести лечение (депульпировать зуб, купировать воспаление) и снова укрепить конструкцию на опорных зубах, не нарушая ее целости. При отколе керамической облицовки или несоответствия цвета также можно принять соответствующие меры, включая полную замену керамической облицовки, не нарушая металлического каркаса. Кроме того, при временной фиксации протеза имеется возможность выявить зоны повышенного давления промежуточной части протеза на слизистую оболочку десны и провести коррекцию. Ошибки и осложнения возможны также на этапе постоянной фиксации металлокерамических протезов на опорных зубах цементом. К ним относятся плохое обезжиривание и высушивание опорных зубов, неправильное замешивание цемента (слишком густо или слишком жидко), одновременное укрепление нескольких металлокерамических мостовидных протезов и коронок. При недостаточно тщательном обезжиривании и высушивании опорных зубов и использовании слишком жидкого цемента возможна расцементировка коронок. Если же цемент слишком густой, можно «недосадить» протез, что повлечет за собой повышение прикуса. При замешивании большого количества цемента и одномоментной фиксации нескольких мостовидных протезов могут быть нарушены общепринятые правила укрепления протезов (плохое просушивание и обезжиривание опорных зубов, попадание слюны в коронки, затвердение цемента и т.п.). С учетом сказанного мы рекомендуем вначале надеть все протезы без цемента, а затем укреплять их цементом последовательно, по одному, не снимая остальных, для сохранения высоты прикуса и контроля окклюзии. Цемент нужно замешивать по инструкции. Благодаря своей высокой точности, производительности и универсальности решаемых задач информационные технологии не могли не найти применения в медицине и, в частности, в стоматологии. Появились даже термины «стоматологическая информатика» и «компьютерная стоматология». Цифровые технологии могут использоваться на всех этапах ортопедического лечения. Существуют системы автоматизированного заполнения и ведения различных форм медицинской документации, например Kodak EasyShare (Eastman Kodak, Rochester, N.Y.), Dental Base (ASE Group), ThumbsPlus (Cerious Software, Charlotte, N.C.), Частная практика стоматолога (DMG), Dental Explorer (Quintessence Publishing) и др. В этих программах помимо автоматизации работы с документами может присутствовать функция моделирования на экране конкретной клинической ситуации и предлагаемого плана лечения стоматологических пациентов. Уже существуют компьютерные программы, которые имеют возможность распознавания голоса врача. Впервые такая технология была применена в 1986 г. компанией ProDenTech (Batesville, Ark., USA) при создании автоматизированной системы ведения медицинской документации Simplesoft. Из таких систем наиболее востребована среди американских стоматологов Dentrix Dental Systems (American Fork, 2003). Компьютерная обработка графической информации позволяет быстро и тщательно обследовать пациента и показать его результаты как самому пациенту, так и другим специалистам. Первые устройства для визуализации состояния полости рта представляли собой модифицированные эндоскопы и были дорогими. В настоящее время разработаны разнообразные внутриротовые цифровые фото- и видеокамеры (AcuCam Concept N (Gendex), ImageCAM USB 2.0 digital (Dentrix), SIROCAM (Sirona Dental Systems GmbH, Germany) и др.). Такие приборы легко подключаются к персональному компьютеру и просты в использовании. Для рентгенологического обследования все чаще используются компьютерные радиовизиографы: GX-S HDI USB sensor (Gendex, Des Plaines), ImageRAY (Dentrix), Dixi2 sensor (Planmeca, Finland) и др. Новые технологии позволяют минимизировать вредное воздействие рентгеновских лучей и получить более точную информацию. Созданы программы и устройства, анализирующие цветовые показатели тканей зубов, например системы Transcend (Chestnut Hill, USA), Shade Scan System, (Cynovad, Canada), VITA Easyshade (VITA, Germany). Эти устройства помогают определить цвет будущей реставрации более объективно. Есть компьютерные программы, позволяющие врачу изучить особенности артикуляционных движений и окклюзионных контактов пациента в анимированном объемном виде на экране монитора. Это – так называемые виртуальные, или 3D артикуляторы. Например, программы для функциональной диагностики и анализа особенностей окклюзионных контактов: MAYA, VIRA, ROSY, Dentcam, CEREC 3D, CAD (AX Compact). Для выбора оптимального метода лечения с учетом особенности клинической ситуации разработаны автоматизированные системы планирования лечения. Даже проведение анестезии может контролировать компьютер. Внедрение CAD\CAM технологии позволяет изготавливать индивидуальные каркасы для коронок и мостовидных протезов. Сначала сканируется поверхность препарирования, а затем из промышленной заготовки в автоматизированном фрезерном станке вытачивается каркас будущей реставрации. Краевой зазор у таких коронок находится в пределах 20-30 микрон, а точность при посадке - это залог долговечности конструкции. Технология изготовления безметалловых коронок CAD/CAM Cerec позволяет создавать долговечные эстетические реставрации, идеально точно вписывающиеся в зубной ряд пациента. При этом практически все этапы изготовления коронки выполняются автоматически. Система CAD/CAM Cerec сама рассчитывает окклюзионные и аппроксимальными контактные точки, а затем предлагает высоко эстетичную форму коронки, возвращающую реставрированному зубу не только его естественную форму, но и функциональную активность. Все этапы изготовления коронки выполняются системой автоматически. Материалом для реставраций CAD/CAM Cerec является оксид циркония. С точки зрения протезирования, оксид циркония обладает следующими достоинствами: - возможностью создавать каркасы малой толщины, необходимые для минимизации обточки зубов; - устойчивостью к деформациям; - прочностью, превышающей прочность металлов, используемых для создания коронок. Отдельно следует отметить замечательные эстетические характеристики реставраций зубов на основе оксида циркония. Естественная прозрачность данного материала, а так же возможность подбирать цвет для будущего протеза уже на стадии каркаса, дает возможность создавать реставрации, отличить которые от естественных зубов пациента может только специалист в ходе стоматологического обследования. Безметалловые коронки на основе оксида циркония (ZrO2 - диоксида циркония), по технологии CAD/CAM — лучшее решение для пациентов с высокими требованиями к эстетике! Диоксид циркония в качестве материала для каркасов обладает самой высокой степенью биологической совместимости и становится сегодня материалом номер в стоматологии. Высокая точность изготовления Создание безметалловой коронки по технологии CAD/CAM (компьютерный дизайн/компьютерно-программируемое изготовление) принципиально отличается от ручного литья металлокерамики. По слепку, снятому врачом, изготавливается модель, которая сканируется лазером. Далее следует этап компьютерного моделирования будущей коронки. Затем колпачок вытачивается на компьютерном фрезерном станке из блока оксида циркония. Полная автоматизация процесса исключает возможность любой ошибки, так как система регистрирует даже микронные отклонения. Так достигается идеальная точность прилегания коронки, что гарантирует высокую эстетику, Форма организации лекции: информационная (традиционная) с использованием элементов лекции-визуализации. Методы обучения, применяемые на лекции: словесные методы (объяснение), наглядные (иллюстрации). Средства обучения: - дидактические (презентация); -материально-технические (мультимедийный проектор, интерактивная доска и т.д.). Лекция №7. Тема: Методы обследования больных при заболеваниях пародонта. Заполнение и анализ одонтопародонтограммы. Показания и противопоказания к депульпированию зубов или их удалению. Цели и биомеханические основы ортопедического лечения в комплексной терапии пародонтистов, его этапность. Цель: получить понятие об особенностях обследования ортопедического пациента с поражениями пародонта, его лечения, этапности лечения. Аннотация лекции Диагностика заболеваний пародонта вполне осуществима в условиях амбулаторного стоматологического приема. Для этого, как правило, бывает достаточно произвести расспрос пациента, оценить состояние десен, глубину клинических карманов и степень подвижности зубов, произвести индикацию над- и долговечность и отсутствие воспалений. Каркас из оксида циркония — белый, что позволяет избежать эффекта «темного края» в области десны. В отличие от металла оксид циркония обладает естественной прозрачностью. Коронки на основе диоксида циркония пропускают свет и за счет этого выглядят абсолютно естественно! Для облицовки каркаса используется специальная керамика, обладающая светопроницаемостью, полупрозрачностью, широкой гаммой цветовых оттенков. Это позволяет создать коронки, неотличимые от естественных зубов. Оксид циркония является гипоаллергенным материалом, и в вопросе биосовместимости значительно превосходит любые сплавы, включая золото. Благоприятные клинические результаты подтверждены гистологическими исследованиями: после полугодового контакта с керамикой на основе оксида циркония в полости рта не выявлено никаких патологических изменений. Оксид циркония обладает низким коэффициентом теплопроводности, т.е. не реагирует на горячую или слишком холодную пищу. Толщина каркаса из оксида циркония — всего 0.4 мм. Это позволяет проводить минимальную обточку зубов. Каркас из оксида циркония вдвое легче металлического. В отличие от металла, оксид циркония не деформируется со временем. поддесневых назубных отложений, определить степень резорбции костной ткани альвеолярного отростка по рентгенограмме. Несмотря на то, что такой объем исследования не позволяет оценить функциональное состояние тканей пародонта и организма в целом, составить целостную картину этиологии и патогенеза, при диагностике форм и стадий заболеваний пародонта его, как правило, бывает достаточно. Однако, их значение в комплексном обследовании пациента несомненно. Кроме того, огромное значение дополнительные методы исследования имеют для научных исследований. Они позволяют выявить особенности действия этиологических факторов, уточнить различные аспекты патогенеза, изучить эффект применяемых лекарственных препаратов. Благодаря этому, практический врач при работе оперирует уже известными данными о том или ином патологическом процессе. Это значительно облегчает его работу, позволяет более предметно и целенаправленно проводить лечение. В большинстве современных руководств по пародонто-логии дополнительные методы исследования объединены в группы в зависимости от применяемой аппаратуры, особенностей проведения и т.д. (функциональные, лабораторные, рентгенологические). Представляется, что такой подход недостаточно обоснован с методической точки зрения и затрудняет формирование комплексного подхода к обследованию пародонтологических больных. Такой порядок изложения как бы предполагает применение сначала клинических методов, затем - рентгенологических, затем - лабораторных, затем - функциональных. Мы исходим из того, что клиническая картина и патогенез любого заболевания (в том числе и заболеваний пародонта) складывается из суммы определенных симптомов и патологических признаков. Анализируя и синтезируя эти данные, квалифицированный специалист составляет целостную картину этиологии, патогенеза и клиники заболевания у обследуемого пациента. Большинство современных объективных методов исследования, применяемых в пародонтологии, характеризуют лишь один симптом или одно звено патогенеза. Мы предлагаем подразделять дополнительные методы в зависимости от их назначения, т.е. в зависимости от того, какой симптом или звено патогенеза они характеризуют. Дополнительные методы исследования при заболеваниях пародонта Симптомы заболеваний пародонта Методы выявления и оценки 1. Хроническое воспаление десен, гноетечение из пародонтальных карманов 1. Проба Шиллера-Писарева 2. Исследование параметров десневой жидкости 3. Бензидиновая проба 4. Бактериологическое исследование содержимого пародонтальных карманов (ПК) 5. Термометрия десны и ПК 6. Исследование фракций воды в ротовой жидкости 2. Наличие пародонтальных карманов 1. Измерение глубины ПК 2. Рентгенография альвеолярных отростков и зубов с заполнением ПК контрастными веществами 3. Над- и поддесневые назубные отложения 1. Окрашивание «зубного» налета 4. Резорбция костной ткани альвеолярного отростка 1. Дентальная рентгенография 2. Панорамная рентгенография 3. Ортопантомография 4. Денситометрический анализ рентгенограмм 5. Определение концентрации в крови щелочной фосфатазы, ионов кальция, лимонной кислоты, оксипролина, выведения оксипролина с мочой 6. Эхоостеометрия 5. Подвижность зубов, нарушение окклюзии 1. Определение степени подвижности зубов 2. Выявление преждевременных контактов зубов при помощи окклюдограмм 3. Выявление функциональной перегрузки зубов методом анализа одонтопародонтограмм 6. Нарушения в микроциркуляторном русле пародонта, изменение тканевого метаболизма 1. Биомикроскопия (витальная микроскопия) 2. Реопародонтография 3. Фотоплетизмография 4. Проба Кулаженко 5. Определение кислородного баланса тканей 6. Проба Роттера 7. Изменение местной иммунологической реактивости и резистентности тканей пародонта 1. Аутофлора слизистой оболочки рта 2. Эксфолиативная цитология 3. Определение защитных факторов десневой жидкости 4. Проба Ясиновского 5. Проба Кавецкого-Базарновой 6. Проба Мак-Клюра-Олдрича 8. Гиперестезия шеек зубов 1. Пробы с механическими, температурными и химическими раздражителями 9. Изменения со стороны других органов и систем, развитие эндогенной интоксикации 1. Клинический анализ крови, мочи 2. Биохимический анализ крови на содержание глюкозы 3. Консультации и обследование у эндокринолога, ревматолога, гастроэнтеролога, аллерголога, иммунолога, а также у стоматолога- хирурга, стоматолога-ортопеда Выбор метода осуществляется с учетом общего и стоматологического статуса, наличия в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры, обученности персонала, целей исследования. Приводим краткую характеристику дополнительных методов исследования, применяемых в пародонтологии. Хроническое воспаление - весьма частый признак патологии пародонта. Характерными симптомами воспаления десен являются кровоточивость их при приеме пищи, чистке зубов, неприятные ощущения, иногда - боли (при обострениях, абсцедировании). При осмотре, как правило, выявляются гиперемия или цианоз десневого края, отечность, наличие гнойного отделяемого из пародонтальных карманов. При гингивитах и пародонтите этот симптом встречается постоянно. При язвенном гингивите преобладает альтеративный компонент воспалительного процесса, при катаральном - экссудативный, при гипертрофическом - пролиферативный. При хроническом пародонтите, как правило, имеется катаральное воспаление десны. Причем в данном случае хроническое воспаление маргинального пародонта является не только симптомом, но и важнейшим звеном патогенеза. При пародонтозе воспаление в тканях отсутствует, однако необходимо помнить, что без надлежащего лечения и гигиены полости рта возможно развитие пародонтоза, осложненного воспалением. При идиопатических заболеваниях пародонта воспалительный процесс в нем развивается, как правило, вторично, на фоне тяжелых дистрофических процессов. Из дополнительных методов исследования, применяемых для оценки воспалительных явлений в тканях пародонта, наиболее распространенными и информативными являются: проба Шиллера-Писарева, определение параметров десневой жидкости, бензидиновая проба, бактериологическое исследование содержимого пародонтальных карманов, термометрия десен и пародонтальных карманов. Проба Шиллера-Писарева основана на выявлении гликогена в десне, содержание которого резко возрастает при воспалении за счет отсутствия кератинизации эпителия. В зависимости от интенсивности воспаления окраска десен при смазывании видоизмененным раствором Люголя (йодид калия - 2,0; йод кристаллический - 1,0; вода дистиллированная - 40,0) меняется от светло-коричневого до темно-бурого цвета. При наличии здорового пародонта разницы в окраске десен не обнаруживается. Пробу Шиллера-Писарева проводят у пациентов с заболеваниями пародонта до и после лечения; она не является специфической, однако при отсутствии возможности применения других тестов может служить относительным показателем динамики воспалительного процесса в ходе лечения. Для оценки динамики воспалительного процесса в тканях пародонта нами предложено окрашивать десну раствором Люголя, а через 30-60 сек наносить на нее 1% водный раствор толуидинового синего. При этом через 10-30 сек участки острого воспаления приобретают буро-фиолетовую окраску в отличие от слабо окрашенной нормальной слизистой оболочки. Участки хронического воспаления окрашиваются еще более интенсивно - до темно-фиолетового цвета. Эта методика более демонстративна, чем традиционно используемая проба Шиллера-Писарева. Количество десневой жидкости (ДЖ) определяют с помощью полосок фильтровальной бумаги шириной 4 мм и длиной 15 мм, которые вводятся в десневую бороздку на 3 мин. Количество адсорбированной ДЖ определяются путем взвешивания полосок на торсионных весах или путем определения площади пропитывания после предварительного окрашивания зоны пропитывания 0,2% спиртовым раствором нингидрина. Однако эта методика требует использования специальных реактивов и дополнительных затрат времени, т.к. нингидрин окрашивает полоску лишь через некоторое время - иногда через 1-1,5 часа в зависимости от температуры воздуха в помещении. Нами предложено изготавливать измерительные полоски из универсальной индикаторной бумаги, предварительно окрашенной раствором с рН=1 в синий цвет. Учитывая то, что pH десневой жидкости колеблется от 6,30 до 7,93 независимо от степени воспаления, участок, пропитанный десневой жидкостью, окрашивается в желтый цвет. Кроме того нами установлено, что гигроскопичность фильтровальной и индикаторной бумаги одинакова, т.е. результаты, полученные традиционным и предложенным методами, сопоставимы. Окрашенные полоски могут длительно храниться, не изменяя цвета, при комнатной температуре. Помимо этого, нами разработан шаблон для определения количественных параметров ДЖ. Экспериментальным путем выведена зависимость площади пропитывания и массы ДЖ, адсорбированной стандартной полоской. Шаблон проградуирован в мм и в мг. Для определения количественных параметров ДЖ достаточно приложить бумажную полоску к шаблону; при этом получаем количество ДЖ, выраженное как в мм , так и в мг. Бензидиновая проба используется для определения наличия гноя в клинических карманах без микроскопического исследования. Используется раствор следующего состава: бензидина - 0,5 г, полиэтиленгликоля - 10 г, уксусной кислоты (1:1000) - 15 мл. Одну каплю раствора смешивают с одной каплей 3% раствора перекиси водорода и вводят в карман на турунде. При отсутствии гнойного отделяемого цвет турунды не изменяется по сравнению с первоначальным. При наличии гноя - турунда окрашивается в зеленый, голубовато-зеленый или голубой цвет (в зависимости от состава экссудата). Микробиологическое исследование при заболеваниях пародонта осуществляют для установления состава микрофлоры ПК, определения ее чувствительности к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, контроля за эффективностью лечения. Для исследования можно брать отделяемое пародонтальных карманов, ротовую жидкость, материал, полученный при кюретаже. Термометрию десен и пародонтальных карманов используют с диагностической целью и для контроля эффективности противовоспалительной терапии. Термометрия десен и пародонтальных карманов проводится с помощью специальных термометров. В норме температура десневых сосочков равна 30,6-32,6°С. Температура десен и ПК в зависимости от течения патологического процесса может повышаться до 34,3-36,2°С. При интерпретации результатов термометрии следует учитывать температуру тела пациента. Нами (Цепов Л.М., Фаращук Н.Ф., Николаев А.И., Петрова Е.В., Коляно С.Д., 1993) разработан способ оценки выраженности и динамики воспалительного процесса в тканях пародонта путем исследования фракций воды в ротовой жидкости. Применение данной методики позволило повысить точность и объективность обследования пародонтологических больных. Метод неинвазивен, не требует использования дополнительной сложной аппаратуры и специальной подготовки персонала. В процессе обследования обеспечивается возможность оценки функционального состояния защитных факторов ротовой жидкости. Наиболее часто в пародонтологии для оценки клинических карманов используется зондирование. Однако, в ряде случаев необходимо получить более полную информацию о топографии кармана, состоянии маргинальной десны и прикреплении эпителия. В таких случаях используют рентгенографию с контрастными веществами, вводимыми в карманы. В настоящее время с этой целью используются металлические калибровочные штифты, йодосодержащие растворы, сульфат бария в сочетании с глицерином и т.д. При изучении топографии пародонтального кармана перспективно использование компьютерной томографии, однако этот метод широкого распространения в пародонтологии пока не получил. Для выявления назубных отложений прибегают к окраске их различными красителями. С этой целью применяют водный раствор Люголя, реактив Шиллера-Писарева, краску Kotzschke, а также 1-2% водные растворы фуксина, метиле-нового синего, бисмарка коричневого и т.д. За рубежом с этой целью широко используются специальные таблетки, которые, растворяясь в слюне, окрашивают назубные отложения. При обработке поверхности зуба препаратами йода «зубной» налет приобретает темно-коричневую окраску, при применении фуксина - ярко-розовую, метиленового синего - синюю. Учитывая важную роль назубных отложений в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта, следует констатировать, что их выявление является важным этапом обследования пародонтологического больного. Эффективная индикация «зубного» налета, позволяет не только оценить уровень гигиены полости рта, но и более тщательно произвести снятие назубных отложений, что является одним из ключевых моментов в терапии воспалительных заболеваний пародонта. Большинство заболеваний пародонта сопровождаются более или менее выраженными изменениями костной ткани альвеолярных отростков челюстей, а иногда - и других костей скелета. Для выявления и оценки патологических изменений в костной ткани в настоящее время широко применяются рентгенологические методы исследования. Определенное диагностическое значение имеет эхоостеометрия. Изменения гомеостаза костной ткани, нарушение обмена кальция, фосфора, повышенный лизис коллагена и т.п. выявляются при биохимических исследованиях жидких сред организма. Рентгенологический метод занимает особое место в диагностике заболеваний пародонта не только вследствие доступности, но и потому, что дает возможность судить как о степени поражения костной ткани, так и о характере, стадии и тяжести патологического процесса. При рентгенологическом исследовании пародонта наиболее часто используют внутриротовую контактную рентгенографию альвеолярных отростков, панорамную рентгенографию и ортопантомографию челюстей. В некоторых случаях (эозинофильная гранулема, болезнь Леттерера-Сиве, нейтропения и т.д.) проводят исследование других костей скелета (грудина, кисть, теменная кость). Внутриротовой контактный метод позволяет получить четкое изображение структуры костной ткани на ограниченном участке альвеолярного отростка в области 3-5 зубов. Особенностью внутриротовой рентгенографии является то, что за кассетой с пленкой находятся ткани челюстно-лице-вой области, подвергающиеся в процессе исследования лучевому воздействию. Нами предложено при проведении дентальной рентгенографии вкладывать в кассету с пленкой свинцовую пластинку размером 4 х 4 см и толщиной 0,5 мм. При этом объем облучаемых тканей уменьшается примерно в два раза. Кроме того, свинцовая пластинка эластична, что не затрудняет производство рентгенограмм. При необходимости она легко стерилизуется, пригодна для многократного использования. Применение данного способа позволяет увеличить количество дентальных рентгенограмм, выполняемых одному пациенту без увеличения дозовых нагрузок. Увеличенная панорамная рентгенография, несмотря на высокое качество рентгенограмм, широкого распространения не получила из-за технических сложностей, и в первую очередь из-за сложности стерилизации излучателя, который при проведении исследования помещается в полость рта пациента. Ортопантомография (панорамная томография) позволяет получить изображение обеих челюстей на одной пленке. Исследование проводится на ортопантомографе. Рентгеновскую трубку и кассету с пленкой располагают на противоположных концах одной оси строго напротив. Рентгеновская трубка и пленка, вращаясь, описывают концентрическую неполную окружность вокруг головы больного, которая фиксирована неподвижно. При этом рентгеновское излучение последовательно засвечивает различные отделы челюстей и фиксирует их на пленке. Важным этиопатогенетическим фактором при патологии пародонта является функциональная травма последнего. Сохранившиеся нестертые бугры премоляров и моляров, а также режущие края передних зубов бывают причиной преждевременных контактов при центральной, передней и боковых окклюзиях. Преждевременные контакты являются причиной горизонтальной перегрузки соответствующих зубов в различных фазах артикуляции. Пародонт в этой области испытывает нагрузку, направленную медиально, дистально, вестибулярно (в губную или щечную сторону) и орально (в язычную или небную сторону). В результате такой нагрузки при каждом смыкании зубных рядов зубы отклоняются в соответствующую сторону, вызывая сдавление периодонта и нарушение его трофики, резорбцию костной ткани перегруженных стенок лунок и другие патологические изменения в тканях пародонта. Подвижность зубов можно определять не только пальпаторно, но и при помощи специальных аппаратов. В клинике степень подвижности должна определяться как до, так и после комплексного лечения, когда ликвидированы воспалительные явления и травматические моменты. Оставшаяся подвижность зубов в комплексе с другими показателями является основой при выборе тактики ортопедического лечения. Для выявления преждевременных контактов между зубными рядами помещают тонкую пластинку воска, покрытую с нижней поверхности алюминиевой фольгой. Под контролем врача пациент смыкает зубные ряды в положении центральной окклюзии. На воске остаются отпечатки зубов, причем в участках преждевременных контактов он продавливается значительно глубже. Отображение окклюзионных взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов на воске носит название окклюдограммы. Наглядную картину состояния зубных рядов, опорного аппарата сохранившихся зубов, антагонирующих соотношений зубных рядов, функционального состояния зубочелюстной системы и течения процесса (при сопоставлении динамических записей) дает пародонтограмма, которая получается путем занесения сведений о каждом зубе и его опорном аппарате в специальный чертеж. Пародонтограммы позволяют ориентироваться в силовых соотношениях между верхним и нижним зубными рядами данного больного. Они фиксируют внимание врача на неравномерности поражения каждой челюсти и позволяют наметить основные вехи ортопедической терапии, в основе которой должно лежать стремление врача выровнять силовые соотношения между зубными рядами или отдельными их участками. Сосудистое русло пародонта является тем патогенетическим звеном, в котором наиболее рано проявляются те или иные функциональные и морфологические изменения. Они выражаются нарушениями микроциркуляции, энергетических и обменных процессов. Изучение динамики этих изменений позволяет составить достаточно полное представление о патогенезе поражения пародонта, его динамике и эффективности проводимого лечения. Прижизненное изучение микрососудов слизистой оболочки рта проводят с помощью двух основных методик: капилляроскопии и контактной биомикроскопии с использованием соответствующих аппаратов. Реопародонтография (импедансная плетизмография) - бескровный функциональный метод исследования кровоснабжения тканей пародонта, основанный на регистрации изменений комплексного электрического сопротивления тканей (импеданса) при прохождении через них переменного электрического тока высокой частоты. Изменения электрического сопротивления происходят вследствие пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов. При увеличении кровенаполнения электрическое сопротивление тканей уменьшается. Реопародонтография применяется для оценки функционального состояния и структурных изменений сосудов пародонта. Фотоплетизмография - бескровный метод исследования кровенаполнения живых тканей организма, основанный на регистрации пульсовых колебаний оптической плотности (светопропускания или светоотражения) тканей, обусловленных функцией сердца. При прохождении через ткани пародон-та мощного светового потока можно зарегистрировать пульсовые колебания их оптической плотности. Графическая их запись является фотопародонтограммой. Проба Кулаженко основана на определении проницаемости кровеносных сосудов и устойчивости капилляров десны к дозированному вакууму. Используют аппарат В.И.Кула-женко (АЛП) для получения гематом на десне. По времени образования гематомы судят об устойчивости капилляров и проницаемости кровеносных сосудов слизистой оболочки десны. Время образования гематом в норме (при разрежении в 40 мм.рт.ст.) в области фронтальных зубов равно 50-70 секундам, в области премоляров - 70-90 сек, моляров нижней челюсти - 80-100 сек, моляров верхней челюсти - 80-90 сек. При воспалительном процессе в тканях пародонта время образования гематом уменьшается в 5-12 раз. Методы определения кислородного баланса тканей пародонта применяются довольно широко для оценки микроциркуляции и транскапиллярного обмена. В этом случае наиболее информативна комплексная оценка данных полярографии и окислительно-восстановительного потенциала (ОВП). Полярография позволяет судить об интенсивности тканевого метаболизма, главным образом об энергетическом балансе тканей и заключается в измерении напряжения кислорода в тканях пародонта. Гиперестезия при заболеваниях пародонта развивается вследствие обнажения шеек и корней зубов в результате атрофии десны. Она является постоянным симптомом пародонтоза, однако может встречаться и при других заболеваниях пародонта. Довольно часто гиперестезия сочетается с клиновидными дефектами. Температурную чувствительность зубов (термодиагностика) исследуют с помощью холодной или горячей воды, орошая зуб из шприца, или прикладывая к нему смоченный водой ватный шарик. Реакцию зуба на химические раздражители (кислое, сладкое, соленое), как правило, выясняют при беседе с пациентом. Реакцию на механические раздражители определяют при зондировании пришеечной области. Гиперестезия по клиническому течению подразделяется следующим образом: I степень - ткани зуба реагируют на температурные раздражители; II степень - болезненность от температурных и химических раздражителей; III степень - боли от температурных, химических и механических раздражителей. Кроме того выделяют ограниченную и генерализованную формы гиперестезии. В. Ю. Курляндский предложил статический метод определения функционального состояния опорного аппарата зубов, который он назвал пародонтограммой. Пародонтограмма получается путем занесения сведений о каждом зубе и о выносливости его опорного аппарата в специальный чертеж условными обозначениями. Чертеж состоит из пяти строк. В третью строку заносятся обозначения каждого зуба (зубная формула) арабскими цифрами. Два ряда клеток над зубной формулой предназначены для записи состояния опорного аппарата каждого зуба верхней челюсти, а два ряда клеток под зубной формулой — для записи состояния опорного аппарата зубов нижней челюсти. Пародонтограмма имеет целью дать врачу возможность сравнить функциональную ценность различных групп зубов верхней челюсти с соответствующими группами зубов нижней челюсти. Но эта цель, к сожалению, автором пародонтограммы не достигается. Во-первых, сам автор пишет: «В акте откусывания пищи могут не участвовать все фронтальные зубы верхней и нижней челюсти, в результате чего все приведенные расчеты не будут отражать истинных силовых соотношений между антагонирующими группами зубов при откусывании пищи». Во-вторых, «в одном случае фронтальные зубы используются для разжевывания пищи (при отсутствии жевательных зубов или их болезненности), а в другом — жевательные зубы, главным образом премоляры, используются для откусывания пищи». Следовательно, уже, по признанию самого автора, пародонтограмма неудовлетворительна. Кроме того, для определения работоспособности каждого зуба автор использует таблицу Габера, составленную на основании данных гнатодинамометрии. Между тем гнатодинамометрия является порочным методом по следующим соображениям: 1. Гнатодинамометрия дает представление только о жевательном давлении в вертикальном направлении и не учитывает давления в других направлениях, а также не учитывает действия других компонентов, влияющих на жевательную эффективность, а именно количество и качество слюны, нейрожелезистый аппарат полости рта, жевательная и мимическая мускулатура, анатомо-физиологические особенности языка и др. 2. При пользовании гнатодинамометрией измеряется жевательное давление каждого зуба в отдельности, между тем зубной ряд представляет собой не сумму зубов, а зубную систему, в которой существует тесная взаимозависимость как между отдельными элементами ее, так и между каждым элементом и всей системой в целом. 3. Гнатодинамометрия не учитывает индивидуальных особенностей зубной системы у различных больных, а является стандартным методом, что противоречит установкам советской медицины. 4. Что касается, в частности, данных по Габеру, то это худший гнатодинамометрический метод, ибо полученные им данные мифические (1408 кг) и ни в какой мере не соответствуют даже средним цифрам жевательной эффективности зубов. Таким образом, гнатодинамометрия не в состоянии дать правильное представление о состоянии интактных зубов. 5. Еще хуже обстоит дело при определении по методу В. Ю. Курляндского состояния опорного аппарата зубов, пораженных пародонтозом. Он предлагает измерять глубину десневого кармана, но глубина десневого кармана определяется путем измерения самого глубокого места кармана. Между тем известно, что глубина патологического кармана неравномерна и общее состояние всего кармана не может быть определено этим путем. Кроме того, известно, что для установления характера атрофии имеет не меньшее значение и расширение периодонтальной щели, а о последнем измерение глубины кармана не дает никакого представления. 6. К тому же следует добавить, что атрофия костной ткани и глубина десневого кармана характеризуют морфологические особенности патологического процесса. Между тем на современном уровне медицинской науки необходимо в вопросе диагностики учитывать не только морфологические расстройства, но и функциональное состояние тканей. Таким образом, неудовлетворительность метода использования жевательных коэффициентов по Габеру усугубляется применением неполноценного способа измерения глубины кармана, и данные, полученные при пользовании пародонтограммой, не соответствуют действительности. Показания к депульпированию зубов при подготовке полости рта к протезированию. Депульпация — это удаление пульпы интактного зуба и замещение ее одним из пломбировочных материалов. В связи с этим, безусловно, теряются все функции пульпы. Эта операция далеко не безразлична для организма. В депульпированных зубах эмаль становиться менее устойчивой к механическим воздействиям, а цвет ее тускнеет. Депульпация является крайней мерой, которую следует проводить при следующих показаниях: 1) при необходимости сошлифовывания значительного слоя твердых тканей зуба, при подготовке его под полукоронку, вкладку, пластмассовую или фарфоровую коронку, если рентгенографически определяется широкая полость зуба; 2) при необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающей окклюзионную поверхность, когда нет показаний к аппаратурно-хирургическому методу лечения, а изучение рентгенограммы зуба и диагностических моделей указывает на необходимость его депульпации; 3) перед шинированием фронтальных зубов, при пародонтите, пародонтозе, когда после изучения диагностических моделей и рентгенограмм показано значительное уменьшение клинических коронок зубов, что невозможно без предварительного их депульпирования, даже при условии обезболивания. 4) при патологической стираемости третьей степени, когда имеется убыль коронковой части зубов на 2/3 и более ее высоты и понижение межальвеолярной высоты не компенсируется перестройкой альвеолярного отростка, а на рентгенограмме полость зуба и корневые каналы не полностью облитерированы, показано предварительное депудьпирование для изготовления штифтовых конструкций; 5) при возникновении после препарирования зубов стойкой гиперестезии, не проходящей после многократно проведенного лечения (электрофорез с серебром) или при обнажении пульпы: 6) депульпация зубов, наклоненных в дефект и предназначенных в качестве опоры для мостовидных и бюгельных протезов, зависит от величины наклона; 7) показания к предварительной депульпации зубов с целью протезирования расширяются в зависимости от степени обнажения их корней. Зубы, предназначенные под обычные коронки, подлежат депульпации при следующем обнажении корней: центральные резцы верхней челюсти —на 9-10 мм; центральные резцы н/ч — на 7—8 мм; боковые резцы н/ч — на 8—9 мм; боковые резцы в/ч — на 7—8 мм; клыки в/ч - на 10-11 мм; клыки н/ч — 11-12 мм; первые и вторые премоляры верхней и нижней челюстей — на 10 мм. Абсолютные противопоказания к депульпации: а) гипертоническая болезнь третьей стадии (во время криза); б) инфаркт миокарда в течении 6—12 месяцев после его возникновения; в) сведение челюстей (различного характера); г) микростомия различного генеза (рубцы после ожога, травмы и т. д.); д) эпилептический статус; е) неполноценность психики больного (олигофрения и др.), затрудняющая контакт с ним. Форма организации лекции: информационная (традиционная) с использованием элементов лекции-визуализации. Методы обучения, применяемые на лекции: словесные методы (объяснение), наглядные (иллюстрации). Средства обучения: - дидактические (презентация); -материально-технические (мультимедийный проектор, интерактивная доска и т.д.). Лекция №8 Тема: Нормализация окклюзионных соотношений при пародонтитах. Окклюзиограмма. Показания, методы проведения и лечебное действие избирательного сошлифовывания, ортодонтических методов и временного шинирования. Профилактическое значение применения непосредственных протезов. Цель: усвоить понятие окклюзионных соотношений при пародонтитах, окклюзиограммы, избирательного пришлифовывания. Аннотация лекции При ортопедическом лечении первичной травматической окклюзии необходимо выполнить основное требование, а именно - уменьшить функциональную нагрузку на оставшиеся зубы. В зависимости от характера клинической картины у отдельных пациентов бывает достаточно лишь одного протезирования, у других - протезированию должны предшествовать устранение деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов, лечение аномалий зубочелюстной системы и шинирование. Первое решение вопроса возможно лишь для компенсированных форм функциональной перегрузки. Протезирование в этом случае позволяет предупредить развитие первичного травматического синдрома, иначе говоря, локализованного или очагового поражения пародонта. При любом решении вопроса необходимо создать скользящую окклюзию с множественными контактами зубов в центральной окклюзии. Функциональная недостаточность пародонта При пародонтите снижена чувствительность тканей пародонта к действию раздражителей, отмечаются и извращения реакций. Вследствие этого, а также снижения компенсаторной реакции уменьшается резерв выносливости к функциональным нагрузкам. При непораженном пародонте величина этого резерва определяется разницей между физиологическими порогами чувствительности пародонта к жевательному давлению и давлению, развивающемуся при дроблении пищи. • При пародонтите нарушены гистофункциональные взаимоотношения зуба с окружающими тканями. Деструкция тканей пародонта приводит к уменьшению площади связочного аппарата и стенок альвеол, изменению топографии зон сжатия и растяжения под нагрузкой, повышению удельного давления на ткани, изменению характера деформации волокон и костной ткани. • Функция жевания является дополнительным фактором воздействия внешней среды на ткани пародонта. • Между функцией жевания и кровообращением в тканях пародонта существует тесная связь. • Изменение функции жевания обусловливает нарушения гистофункцио-нальных взаимоотношений в системе "зуб-пародонт", проявляющихся в первую очередь нарушением кровообращения за счет изменения тонуса сосудов, развития реактивной, а впоследствии застойной гиперемии. • Под терминами "травма", "перегрузка" пародонта, так же как и "травматическая окклюзия" следует, понимать такое изменение функции жевания, когда зуб или группа зубов подвергаются учащенному, растянутому во времени, однотипному воздействию жевательного давления, обусловливающему извращение сосудистых реакций. • Разрушающее действие неизмененной функции жевания может проявляться на фоне развивающегося под влиянием различных этиологических факторов воспалительно-дистрофического процесса в тканях пародонта (например, при диабете). • Патологическая подвижность зубов в начальной стадии заболевания обусловлена отеком тканей и в последующем усиливается вследствие наступающей деструкции волоконного аппарата и костной ткани пародонта. • Патологическая подвижность при неизмененной и нарушенной функциях жевания - ведущий фактор в прогрессировании деструкции тканей паро-донта. • Деструкция тканей пародонта значительно снижает выносливость тканей пародонта к вертикальной и особенно направленной под углом к длинной оси зуба нагрузке, снижает уровень адаптации и компенсации. Окклюзиография - метод получения окклюзионных контактов на тонких пластинках воска (можно использовать бюгельный воск) при смыкании зубных рядов. В норме при ортогнатическом виде прикуса на полоске воска определяется линейный контакт в области передних зубов и точечный - в области боковых, но на этих участках сохраняется тончайший слой воска. При наличии чрезмерных контактов на том или ином участке в воске образуются отверстия, а при отсутствии контактов отпечатка в воске не наблюдается. Наложив пластинку воска на диагностическую модель, с помощью карандаша переносят участки чрезмерных контактов на гипсовой модели зубов и определяют зоны сошлифовывания. Также для определения суперконтактов используют окклюзионную бумагу различной толщины (от 8 до 200 мкм). Вначале окклюзионные контакты изучают с помощью окклюзионной бумаги толщиной 200 мкм; после избирательного пришлифовывания доводят до появления линейного контакта в области передних зубов и множественного точечного контакта в области боковых зубов, используя окклюзионную бумагу толщиной 8-12 мкм. В последние годы для более объективного и точного определения окклю-зионных контактов во времени (в динамике) разработан и применяется аппаратурный метод компьютерного анализа окклюзии с помощью специальных мягких датчиков окклюзии. Задачи ортопедического лечения: • объединение в единый блок всех зубов каждой челюсти; • равномерное распределение всех компонентов жевательного давления на пародонт оставшихся зубов; • устранение дополнительной нагрузки на пародонт зубов, граничащих с дефектом; • восстановление целостности зубного ряда и функции жевания во всех функционально ориентированных группах зубов. Больных с заболеваниями пародонта и нарушением непрерывности зубных рядов следует разделить на 2 группы. К первой относят больных с включенными, ко второй - с одноили двусторонними концевыми дефектами. При расположении дефекта в переднем отделе зубного ряда протезирование может осуществляться с помощью мостовидных протезов, фиксированных на коронках. При большом дефекте в переднем отделе оставшиеся боковые зубы шинируют несъемными шинами, а дефект замещают съемным протезом. При малых и средних одно- и двусторонних включенных боковых дефектах шинирование осуществляют мостовидными протезами, укрепленными на коронках с учетом функциональных возможностей опорных зубов. Края коронок не должны заходить под десну, оставляя открытым десневой карман для медикаментозной и хирургической терапии. Целесообразно изготовление экватор-ных коронок в боковых участках зубных рядов. При большой подвижности зубов в конструкцию бюгельного протеза необходимо включать дополнительные элементы в виде непрерывных многозвеньевых кламмеров, перекидных кламмеров (Джексона), двойных (по Бонвиллу), когтевидных отростков, амортизаторов жевательного давления. Назначение амортизатора - уменьшить или полностью снять вертикальные, горизонтальные и опрокидывающие компоненты жевательного давления, передающиеся с седловидной части протеза на опорные зубы. Чем длиннее рессорные ответвления и выше модуль упругости сплава, тем значительнее величина амортизирующего момента. Амортизатором нагрузки может быть рессорное ответвление от плеча кламмера к каркасу базиса. Своеобразной рессорой или амортизатором нагрузки могут быть дуга шинирующего протеза, кламмер Роуча. Применяют сочетанные виды шин - несъемные протезы, фиксируемые на группе передних зубов и премоляров, и бюгельный протез, замещающий группу моляров. Несъемную и съемную части можно соединить с помощью различных бескламмерных систем фиксации (замковая, телескопическая и др.). Пародонтит в сочетании с дефектами зубных рядов усугубляет патологический процесс в тканях пародонта оставшихся зубов. Если своевременно не будет проведено ортопедическое лечение, наступает потеря всех зубов. Ортопедическое лечение проводится с применением различных шин-протезов. К несъемным шинам-протезам относят мостовидные протезы. При паро-донтите мостовидные протезы применяются только при наличии включенных дефектов с учетом функциональных возможностей тканей пародонта опорных зубов. Применение консольных мостовидных протезов должно быть исключено. Съемные цельнолитые шинирующие протезы представляют собой лечебные конструкции дуговых протезов. В основе конструкции съемных шинирующих протезов и аппаратов, обеспечивающих горизонтальную разгрузку зубов, лежат двуплечие и многозвеньевые кламмеры с вестибулярным и оральным охватом всех зубов. Погружение протеза в слизистую оболочку предотвращается применением окклюзионных накладок. Для этих целей наиболее часто применяется система кламмеров Ney. Съемные шинирующие протезы, в конструкции которых имеются штампованные и литые колпачки и балки, опирающиеся на группу зубов и объединяющие их, обеспечивают одновременно вертикальную и горизонтальную разгрузку зубов. Сочетанный метод шинирования - это применение несъемных и съемных типов протезов. Характер сочетания несъемных шин с шинирующими протезами зависит от конкретной клинической картины. Оставшиеся зубы шинируют каким-либо видом несъемной шины, а дефект восполняют бюгельным или протезом иного вида. Для достижения хорошего результата лечения шины должны соответствовать следующим требованиям: • создавать прочный блок из групп зубов, ограничивая их движения в трех направлениях: вертикальном, вестибулооральном, медиолатеральном (для передних) и медиодистальном (для боковых зубов); • быть устойчивыми и прочно фиксированными на зубах; • не оказывать раздражающего действия на маргинальный пародонт; • не препятствовать медикаментозной и хирургической терапии десневого кармана; • не иметь ретенционных пунктов для задержки пищи; • не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих контактов при движении нижней челюсти; • не нарушать речи; • не вызывать грубых нарушений внешнего вида больного, по возможности отвечать эстетическим требованиям. Ортопедическое лечение проводится в комплексе с терапевтическими, хирургическими, физиотерапевтическими методами. При выборе конструкции бюгельного протеза при пародонтитах, осложненных частичным отсутствием зубов, можно пользоваться классификацией Кеннеди. Съемные бюгельные протезы более благоприятно распределяют жевательную нагрузку между опорными зубами и слизистой оболочкой альвеолярных гребней и нёба. Конструкцию бюгельного протеза определяют количество оставшихся зубов на челюсти, состояние их пародонта и вид прикуса. Необходимо, чтобы на челюсти было не менее 6 зубов. В ортопедической стоматологии принято различать непосредственное (первичное), раннее (ближайшее) и отдаленное протезирование. При непосредственном протезировании больному накладывают протез сразу после операции, на операционном столе или кресле. В связи с этим подобное протезирование иногда называют послеоперационным. Непосредственное протезирование имеет достаточно большую историю и уходит своими корнями в глубокую старину. Тщательное изучение фотографий протезов, найденных в могилах этрусков и пирамидах египетских фараонов, показало, что протезы были изготовлены в ближайшие дни после операции удаления зубов, вставлялись в лунки и были наложены до их заживления. Подобные археологические находки дают основание считать метод непосредственного протезирования таким же древним, как и сам процесс зубного протезирования. Первые сообщения в специальной литературе о непосредственном замещении удаленных зубов относятся к 1881 г. и принадлежат известному русскому хирургу Н.Н. Знаменскому. Эти первые в мире экспериментальные работы по непосредственному протезированию посвящены применению для замещения удаленных зубов имплантатов из стекла, фарфора и кости. Такие исследования активно проводятся и сегодня. Нельзя говорить о преимуществе метода непосредственного протезирования перед другими. Их вообще нельзя сравнивать, поскольку каждый из них решает свои задачи, определяемые динамикой заживления послеоперационной раны. Непосредственное протезирование как метод ортопедической терапии применяется на определенном этапе ортопедического лечения и является временным. При непосредственном протезировании удается избежать грубых нарушений внешнего вида больного, быстрее восстановить функцию жевания и речи, сохранить высоту нижнего отдела лица, предупредив нарушение деятельности мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Базис непосредственного протеза ускоряет формирование протезного ложа, приспособленного для последующего протезирования, а также играет роль повязки для послеоперационной раны, защищающей ее от действия различного рода раздражителей и обеспечивающей более быстрое заживление. Некоторые авторы рекомендуют использовать непосредственные протезы как лечебные повязки, нанося на внутреннюю поверхность базиса, например, поливинокс (бальзам Шостаковского). Непосредственное протезирование благоприятно влияет на общее состояние и психику больного, имеет важное лечебно-профилактическое значение для больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и пародонта воспалительного или дистрофического характера, когда значительное сокращение сроков протезирования способствует сохранению оставшихся зубов. Форма организации лекции: информационная (традиционная) с использованием элементов лекции-визуализации. Методы обучения, применяемые на лекции: словесные методы (объяснение), наглядные (иллюстрации). Средства обучения: - дидактические (презентация); -материально-технические (мультимедийный проектор, интерактивная доска и т.д.). Лекция №9 Тема: Ортопедическое лечение очагового и генерализованного пародонтита. Клинико-биологические и биомеханические основы выбора метода лечения. Особенности лечения при сохраненных зубных рядах и при частичном отсутствии зубов. Несъемные и съемные виды шин и протезов. Виды стабилизации. Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита. Особенности применения постоянных шинирующих аппаратов и протезов при генерализованном пародонтите и пародонтозе. Обоснование выбора конструктивных особенностей шин и протезов. Значение и виды амортизаторов жевательного давления. Цель: принципы выбора лечения пародонтита, особенности лечения с применением разнообразных конструктивных возможностей. Аннотация лекции Лечение очагового пародонтита проводится комплексно и состоит из общего и местного. Общее лечение направлено на стимуляцию реактивности организма, противовоспалительную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию и при очаговом пародонтите применяется редко. Местное лечение заключается в устранении этиологических факторов и проведении комплексного лечения с применением терапевтических, физиотерапевтических, хирургических и ортопедических методов, которые предусматривают: • ликвидацию местных факторов, вызывающих и поддерживающих воспалительный процесс; • лечение воспалительного процесса; • стимуляцию кровотока и активацию сосудов пародонта. Ортопедические методы позволяют нормализовать окклюзионные соотношения, снять травмирующее действие жевательного давления, восстановить непрерывность зубного ряда. Шинирующая конструкция, объединяя в блок группу зубов, разгружает их пародонт при откусывании или разжевывании пищи. Этот эффект возрастает в связи с увеличением количества шинируемых зубов, что позволяет разгрузить зубы с пораженным пародонтом и перераспределить жевательное давление на пародонт здоровых зубов. Ортопедическое лечение ставит своей задачей устранить или ослабить функциональную нагрузку (перегрузку) пародонта: • снятие травматических факторов; • функциональное уравновешивание групп зубов, равномерное распределение жевательного давления среди оставшихся зубов с наиболее пораженным пародонтом за счет зубов со здоровым пародонтом; • восстановление анатомической формы и функции зубочелюстной системы, превращение ее в непрерывное целое. Для лечения болезней пародонта в ортопедической стоматологии используют следующие методы: • избирательное пришлифовывание зубных рядов; • временное шинирование; • ортодонтическое лечение; • иммедиат-протезирование; • постоянное шинирование с восстановлением непрерывности зубных рядов путем изготовления шин-протезов. Чтобы добиться успеха в лечении, необходим индивидуальный подход. Необходимо учесть особенности течения заболевания именно у данного человека, наметить и выполнить строго индивидуальный план лечения, сочетая различные лечебные средства. Правильный выбор метода лечения и использование оптимальных ортопедических конструкций предупреждают и приостанавливают дальнейшее разрушение зубочелюстной системы. Несомненно, что основным методом ортопедической стоматологии является шинирование. Под шинированием понимают соединение в блок подвижных зубов при помощи какого-нибудь ортопедического лечебного аппарата. В качестве шин могут служить спаянные вместе экваторные коронки, полукоронки, коронки, кольца, колпачки, цельнолитые вкладки и др. С помощью шин удается объединить зубы в общую систему, являющуюся при восприятии жевательного давления единым целым. Шиной достигается иммобилизация зубов и перераспределение нагрузки на зубы. Аппараты, применяемые для лечения очагового (локализованного) паро-донтита, должны: • снижать травмирующее действие жевательного давления и патологическую подвижность зубов, вовлеченных в патологический процесс; • нормализовать морфофункциональные нарушения тканей пародонта за счет равномерного распределения жевательного давления на пародонт пораженных и объединенных шиной зубов с неповрежденным пародонтом; • восстанавливать функциональное физиологическое равновесие между тканями пародонта поврежденного участка и антагонирующей группой зубов; • восстанавливать анатомическую форму зубов и зубных рядов, их окклю-зионные взаимоотношения. Ортопедические методы лечения генерализованного пародонтита. Виды стабилизации и их обоснование При выборе конструкции шин следует исходить из функциональной ценности каждого зуба и функциональных соотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей. В основе ортопедического лечения болезней пародонта лежит использование резервных сил пародонта, выравнивание функционально-силовых взаимоотношений и их перераспределение между группами зубов и зубными рядами в целом. Для этого необходим тщательный анализ одонтопародонтограммы больного. Ортопедическое лечение при болезнях пародонта может осуществляться при сохранении всех зубов в зубных рядах. В этих случаях говорят о шинировании, иммобилизации всех зубов несъемными или съемными лечебными аппаратами. Если болезни пародонта сопровождаются дефектами зубных рядов, то в задачу ортопедического лечения дополнительно включается необходимость восстановления отсутствующих зубов. Для этих целей используют конструкции, которые называют шинами-протезами. Изготовление ортопедических конструкций для постоянного шинирования требует тщательного анализа и изучения зубочелюстной системы у каждого больного пародонтитом. При планировании конструкции шинирующего протеза необходимо: • распределить жевательную нагрузку с учетом состояния опорного аппарата каждого зуба; • выбрать опорные, шинирующие и фиксирующие элементы и способы их соединения (жесткое, лабильное, полулабильное); • учесть эстетические требования пациента. Регулировать передачу жевательного давления с промежуточной части шины-протеза можно путем увеличения числа опорных зубов, выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов, уменьшая площадь жевательной поверхности искусственных зубов, меняя конструктивные особенности кламмеров и увеличивая площадь базиса протеза. Нивелирование функциональных возможностей между зубными рядами верхней и нижней челюстей может быть достигнуто путем обоснованного применения съемных и несъемных шин-протезов. Топография и величина дефекта зубных рядов наряду с состоянием паро-донта зубов, граничащих с дефектом, и всех оставшихся зубов, определяют характер стабилизации и вид шины-протеза. В зависимости от локализации шины различают следующие виды стабилизации: фронтальную, сагиттальную, фронтосагиттальную, парасагит-тальную, стабилизацию по дуге. Вид стабилизации зубного ряда, т.е. протяженность шины, определяется на основании клинической ситуации и анализа пародонтограммы. Протяженность и вид шины зависят от степени сохранности резервных сил зубов, пораженных пародонтитом, и функциональных соотношений ан-тагонирующих пар зубов. Виды стабилизации зубного ряда: а - фронтальная; б - сагиттальная; в - фронтосагиттальная; г - парасагиттальная; д - стабилизация по дуге При этом следует руководствоваться следующими правилами: сумма коэффициентов функциональной значимости зубов (по па-родонтограмме) с неповрежденным пародонтом, включаемых в шину, должна в 1,5-2 раза превышать сумму коэффициентов зубов с пораженным пародонтом и быть равна 1/2 суммы коэффициентов зубов-антагонистов, принимающих участие в откусывании и разжевывании пищи. В качестве шины в этом случае может быть применена единая система экваторных коронок, коронок с облицовкой (металлокерамические или металлокомпозитные), клеящиеся шины, цельнолитые съемные шины и др. В случае если очаговый (локализованный) пародонтит распространяется на всю функционально ориентированную группу зубов (переднюю, боковую) и у этих зубов нет резервных сил (атрофия достигла 1/2 длины стенки лунки и более), необходимо переходить на смешанный вид стабилизации. Для группы жевательных зубов наиболее целесообразен па-расагиттальный вид стабилизации, для группы передних зубов - фронтальная стабилизация или стабилизация по дуге. Показаниями для применения парасагиттальной стабилизации и съемных видов шин служат случаи поражения пародонта дистально расположенных зубов как при интактных зубных рядах, так и при дефектах в них. При интактных зубных рядах и очаговом пародонтите II и III степени в группе передних зубов верхней челюсти эффективным способом, уменьшающим подвижность зубов, является применение эндодонто-эндооссальных имплантатов, введенных в костную ткань периапикальной зоны через канал зуба. Такой вид шинирования позволяет укрепить зубы с подвижностью II-III степени. Ортопедические методы в комплексном лечении заболеваний пародонта позволяют нормализовать окклюзионные соотношения, снять травмирующее действие жевательного давления, восстановить непрерывность зубного ряда, удержать подвижные зубы в период обострения заболевания и улучшить качество терапевтических и хирургических методов лечения. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта связано с применением различных конструкций шин. Лечебный эффект той или иной шины основан на законах биомеханики. С помощью шины удается объединить зубы в общую систему, составляющую при восприятии жевательного давления единое целое. Таким путем достигаются иммобилизация зубов, перераспределение нагрузки на зубы со здоровым пародонтом или на альвеолярный отросток, равномерное распределение жевательного давления на оставшиеся зубы с одновременным устранением эстетических дефектов, нормализация функции жевания и речи. Классификация шин Классификация шин: а) по продолжительности - постоянные и временные; б) по способу фиксации - съемные и несъемные; в) по способу изготовления - лабораторное и клиническое изготовления; г) по материалу - металлические, пластмассовые, композитные, комбинированные; д) по методике изготовления - литые, штампованные, паяные, изготовленные путем полимеризации, лигатурные, стандартные; е) по конструкции - разные виды вкладок, коронок, мостовидных протезов, бюгельных и пластиночных протезов. Для того чтобы выполнять роль лечебного аппарата, шина должна соответствовать следующим требованиям: • создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая их движения в трех направлениях: вертикальном, вестибулооральном, медиолатеральном (для передних) и медиодистальном (для боковых зубов); • быть устойчивой и прочно фиксированной на зубах; • не оказывать раздражающего действия на маргинальный пародонт; • не препятствовать медикаментозной и хирургической терапии тканей па-родонта; • не иметь ретенционных пунктов для задержания пищи; • не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих пунктов при движении нижней челюсти; • не нарушать речи; • не вызывать грубых нарушений внешнего вида больного; • легко накладываться и сниматься с зубных рядов; • равномерно перераспределять жевательное давление на опорные зубы и замещать дефект зубных рядов. Объединяя различными конструкциями протезов зубы с разным состоянием пародонта, следует использовать резервные силы многих зубов или даже всего зубного ряда. Наличие резервных сил, их отсутствие или развитие функциональной недостаточности лежат в основе выбора конструкции шинирующих аппаратов и протезов. • Шины для передних зубов - Шины на вкладках представляют собой группу вкладок, объединенных в прочную конструкцию, располагающуюся на специально подготовленном ложе. Ложе для вкладок может располагаться на режущей, оральной и апроксимальных поверхностях коронок зубов. Фиксация вкладок может осуществляться также парапульпарными и корневыми штифтами. - Балочные шины для передних зубов представляют собой блок естественных зубов, иммобилизированных с помощью балки, располагающейся на оральной поверхности зубов. Положительные свойства этих конструкций: хорошая иммобилизация зубов и соблюдение требований эстетики. Отрицательные: механическая обработка твердых тканей зубов. - Кольцевая шина представляет собой систему спаянных колец и покрывает зубы с вестибулярной стороны до экватора, а с оральной заходит за зубной бугорок, режущий край зубов остается свободным. - Колпачковая шина представляет собой систему спаянных колпачков, покрывающих режущий край, контактные поверхности зубов, с оральной поверхности достигают экватора. - Шины из полукоронок имеют вид блока спаянных между собой полукоронок, обеспечивают надежную иммобилизацию. Недостатки: сложны в изготовлении, малоэстетичны. - Шины, укрепляемые на корневых штифтах, применяются для шинирования подвижных депульпированных зубов. Шины обеспечивают хорошую иммобилизацию и удобны в эстетическом отношении. К недостаткам можно отнести депульпирование зубов. К ним относятся шины Мамлока, Бруна и др. - Шины из полных коронок для передних зубов широко применяют для иммобилизации подвижных зубов. Эти шины обладают хорошими шинирующими свойствами, эффективно ограничивают патологическую подвижность зубов. При заболеваниях пародонта полные коронки изготавливают с наддесневым препарированием во избежание травмы десны. Для достижения эстетического эффекта эти шины изготавливают комбинированными (металлокерамика, металлопластмасса). Иммобилизация зубов, при которой шины располагаются в переднезаднем направлении на боковых зубах, называется боковой, или сагиттальной. Сагиттальный вид стабилизации позволяет создать блок зубов, устойчивый к усилиям, развивающимся в вертикальном, трансверзальном и медиодистальном направлениях. • Шины для боковых зубов - Шины на вкладках для боковых зубов закрывают часть жевательной поверхности и ограничивают движения их в вертикальном направлении. Для придания шине большей прочности иногда соединение с зубами происходит за счет штифтов. - В балочные шины для боковых зубов могут быть включены полукоронки, коронки, корневые штифты, между которыми располагается балка. - Колпачковые, полукоронковые и шины с экваторными коронками для боковых зубов используют для иммобилизации подвижных зубов при заболеваниях пародонта. Они обладают достаточно хорошими шинирующими свойствами, не прилегают к маргинальной десне и не отягощают ее состояние, однако неэстетичны. - Шины из полных коронок для боковых зубов широко используют для иммобилизации подвижных зубов. По технологии изготовления шины могут быть штампованными, литыми, комбинированными. Такая конструкция, обладая хорошими шинирующими свойствами, может быть неэстетична, а прилегая к маргинальной десне, может отягощать ее состояние: раздражать, травмировать и препятствовать проведению профилактических мероприятий. Поэтому, применяя полные коронки, необходимо проводить наддесневое препарирование. Полные искусственные коронки следует применять в тех случаях, когда соотношение вне- и внутриаль-веолярной частей боковых зубов не нарушены. Для достижения эстетического результата предпочтение следует отдавать металлоакриловым и металлокера-мическим коронкам. Если к боковой стабилизации подключается передний отдел зубного ряда, то такую стабилизацию называют фронтосагиттальной. В зубной дуге с включенными дефектами в боковых отделах ее сагиттальная стабилизация может быть усилена поперечной. Такую стабилизацию называют парасагиттальной. Обычно подобная стабилизация достигается дуговым протезом, т.е. сочетанием несъемных аппаратов со съемным шинирующим протезом. При такой системе шинирования боковая нагрузка, возникающая на одной стороне, распределяется и на противоположную. Съемные шины могут применяться для шинирования одной какой-либо группы зубов или всего зубного ряда, они могут включаться в конструкцию дугового протеза как его составная часть, и в этом случае их называют "шина-протез". Съемные шины при интактных зубных рядах, построенные по типу многозвеньевых кламмеров, обеспечивают иммобилизацию зубов в горизонтальной плоскости. Элементы перекидных кламмеров, окклюзионных накладок и ког-тевидных отростков позволяют достичь хорошего шинирующего эффекта, с распределением в том числе и вертикальных нагрузок. Съемные шины при интактных зубных рядах, построенные по типу единой разборной шины для всего зубного ряда, показаны при выраженном наклоне отдельных зубов. Съемные шинирующие дуговые протезы, применяемые при частичной потере зубов, показаны при больших включенных дефектах (3-4 отсутствующих зуба и более), концевых дефектах, но при устойчивых или малоподвижных зубах в переднем отделе, а также при отсутствии достаточно прочной дистальной опоры. Съемные шинирующие дуговые протезы позволяют осуществлять поперечную (парасагиттальную) стабилизацию, а включение в конструкцию протеза многозвеньевых кламмеров дает возможность дополнительной опоры с оральной поверхности, что позволяет создать круговую фиксацию (могут быть изготовлены из сплавов металлов и термопластов). Сравнительная оценка съемных и несъемных шин Оба вида шин обладают как положительными, так и отрицательными свойствами. К положительным свойствам несъемных шин следует отнести: • их способность обеспечивать надежное блокирование зубов в трех направлениях: вертикальном, трансверзальном и мезиодистальном; • больные быстрее привыкают к несъемным шинам, а фонетические нарушения редко возникают и быстро устраняются без вмешательства врача; • с помощью несъемных шин можно иммобилизировать как отдельные группы зубов, так и весь зубной ряд; • правильно выбранная конструкция несъемной шины или протеза обеспечивает более высокую жевательную эффективность в сравнении со съемной; • несъемная шина, как правило, удовлетворяет больного. Хороший терапевтический эффект можно получить, применяя несъемные шины в комбинации со съемными протезами, изготавливаемыми по показаниям. Отрицательными свойствами несъемных шин являются: • необходимость, иногда очень сложного в зависимости от конструкции, препарирования зубов, сопровождающегося грубой травмой эмали и дентина; • применение некоторых видов штифтовых шин предусматривает удаление пульпы, что порождает опасность развития верхушечных периодонтитов; • несъемные шины трудно накладываются при веерообразном расхождении передних зубов; • многие наиболее доступные и простые конструкции колпачковых шин не прочны, и имеет место растворение цемента; • несъемные шины ухудшают гигиену полости рта из-за наличия множества ретенционных пунктов, где задерживаются остатки пищи и возможно развитие кариеса; • многие несъемные шины неэстетичны, а некоторые из них (из полных коронок) затрудняют медикаментозную обработку патологических карманов; • при несъемных шинах создание блоков из групп зубов может вызвать силовое превалирование, которое окажет отрицательное влияние на опорные ткани зубов-антагонистов; • конструкции несъемных шин непригодны при отсутствии большого количества зубов и дистально неограниченных дефектов. Техника препарирования зубов при протезировании несъемными шинами иногда бывает довольно сложной и требует не только умения, но и специального инструментария. По мере усовершенствования инструментария эти затруднения с каждым годом преодолеваются и несъемные конструкции становятся ценными шинирующими аппаратами при лечении заболеваний пародонта. Съемные шины, применяющиеся самостоятельно или как часть конструкции дугового протеза (шина-протез), с кламмерами различных систем, когтевидными отростками и окклюзионными накладками создают иммобилизацию лишь в двух направлениях: вестибулооральном и мезиодистальном. Следовательно, шины разгружают пародонт зубов хотя и не во всех, но именно в тех направлениях, патологическая подвижность в которых наиболее опасна. Эти шины не всегда создают фиксацию в вертикальном направлении. Съемные шины легко поддаются очистке и, таким образом, в меньшей степени, чем несъемные, нарушают гигиену полости рта. Что касается эстетики, то нарушения ее могут быть минимальными. Серьезным преимуществом этих шин служит возможность их применения для профилактики функциональной перегрузки пародонта, при дефектах зубных рядов с признаками заболевания пародонта, но без патологической подвижности зубов. Так, например, при наличии двусторонних концевых дефектов в конструкцию нижнего дугового протеза можно ввести непрерывный кламмер. Разгружая нижние передние зубы, он является профилактическим шинирующим средством. Съемные шины можно применять при целостных зубных рядах, а при появлении необходимости в удалении зубов их легко заменить искусственными, не меняя конструкции шины или протеза (путем перебазирования). Шина - приспособление для иммобилизации (полная неподвижность или значительное уменьшение подвижности) группы или всех зубов зубного ряда. Шина, применяемая на срок лечения, называется временной. Временные шины могут быть из армированного композита акриловых пластмасс, изготовленных в лаборатории или непосредственно в полости рта. Появление композитов и широкое внедрение в стоматологическую практику адгезивных технологий привели к созданию новых материалов, которые используются в пародонтологии для изготовления шинирующих конструкций, в том числе временных. В качестве метода выбора используют назубные шины, не требующие значительного препарирования твердых тканей зубов, так называемые адгезивные армированные шины. Они в большинстве случаев имеют малый объем, прочно фиксируются на зубах, эстетичны, легко полируются, обеспечивают надежную иммобилизацию подвижных зубов, легко снимаются и при наличии дефекта в зубном ряду способны нести нагрузки искусственного зуба. Известен метод композитного шинирования со связыванием зубов арамид-ной нитью - вантовая система по Ряховскому с однорядным или двухрядным круговым плетением. Автор учел недостатки шинирования армирующими материалами, закрепил и натянул армирующие нити так, чтобы они находились в постоянном напряжении. Эти нити обеспечивают циркулярный охват каждого шинирующего зуба армирующим материалом. Предложены однорядная и двухрядная методики шинирования зубов в зависимости от клинической ситуации. Метод временного шинирования применяют при генерализованном или очаговом хроническом пародонтите в период обострения и в течение всего периода комплексного лечения до момента наложения постоянного шинирующего аппарата. Временное шинирование позволяет устранить травматическое воздействие патологической подвижности и функции жевания - одного из патогенетических признаков, поддерживающего гемодинамические нарушения при пародонтите. Шина обеспечивает равномерное распределение сил жевательного давления между пародонтом зубов, включенных в шину, создает покой пораженным тканям и способствует повышению эффективности патогенетически обоснованной и симптоматической терапии. Применение временной шины позволяет разорвать патогенетическую цепь: воспаление→нарушенное кровоснабжение→дистрофия функция жевания; способствует улучшению трофики тканей пародонта, ликвидации воспалительного процесса. Кроме того, без предварительной иммобилизации зубов не рекомендуется проводить хирургическое лечение пародонтита средней и тяжелой степени. Временные шины должны соответствовать следующим требованиям: • надежно фиксировать все зубы; • легко накладываться и сниматься с зубных рядов; • равномерно перераспределять жевательное давление на опорные зубы и замещать дефект зубных рядов; • не препятствовать лекарственной терапии и хирургическому лечению; • не травмировать слизистую оболочку десны; • быть простыми в изготовлении и доступными по цене. Наиболее простым способом временного шинирования является применение лигатурных шин. Кроме того, временные шины могут быть изготовлены из быстротвердеющих акриловых пластмасс в лаборатории, а также из композитов или светоотверждаемых композитных материалов (оральные, вестибулярные, многозвеньевые и др.). Временные шины могут быть металлические: гнутые, литые, штампованные каппы с окклюзионными окнами. Можно применять многозвеньевую шину, фиксирующуюся на зубах с помощью цианакрилатного клея или с помощью различных адгезивных систем. Временные шины - это лечебные шинирующие аппараты, которые применяются в течение всего периода комплексного лечения пародонтита. Временные шинирующие лечебные аппараты меняются на постоянные шинирующие аппараты или другие конструкции зубных протезов. Показанием к изготовлению временных шинирующих аппаратов служит развившаяся стадия воспалительно-дистрофической формы очагового и генерализованного пародонтита, особенно при подвижности зубов и неравномерном течении патологического процесса. Временные шины позволяют снять с тканей пародонта чрезмерную жевательную нагрузку при комплексном лечении пародонтита, рационально перераспределить жевательное давление на опорные зубы и (или) слизистую оболочку протезного ложа, грамотно решить вопрос сохранения или удаления зубов II и III степени подвижности. Кроме того, комплексное лечение пародон-тита с применением временного шинирования позволяет перейти на оптимальный вид постоянного шинирования. Особенности применения постоянных шин при сохраненных зубных рядах и дефектах зубного ряда Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита при сохраненных зубных рядах имеет свои особенности в зависимости от степени тяжести заболевания. При легкой степени, когда дистрофический процесс захватывает менее 1/4 длины стенки лунки, происходит незначительное снижение резервных сил зубного ряда. Шинирование при таком состоянии зубочелюстной системы не показано. Рекомендовано местное и общеукрепляющее лечение, а также избирательное пришлифовывание зубов (по показаниям). При атрофии более 1/4 длины стенки лунки зуба уменьшаются резервные силы пародонта, увеличивается патологическая подвижность зубов. В этом случае перед врачом-ортопедом стоят следующие задачи: • добиться перераспределения жевательного давления, приходящегося на отдельные зубы и на весь зубной ряд; • объединить в блок все зубы каждой челюсти с учетом состояния зубов-антагонистов; • устранить патологическую подвижность; • предупредить смещение зубов. Применяемые шины должны обеспечить иммобилизацию по дуге, а по возможности - в сочетании с парасагиттальной стабилизацией. При лечении генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени применяют цельнолитые съемные шины, состоящие из единой системы различных модификаций опорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров с вестибулярными когтевидными отростками. При конструировании таких шин следует целенаправленно использовать модификации кламмеров системы Ney с целью уменьшения действия травмирующих компонентов жевательного давления на пародонт отдельного зуба. Ортопедическое лечение должно устранить действие на зубы горизонтальных, а также перераспределить вертикальные компоненты жевательного давления. Для этого в конструкцию съемных шин необходимо включить литые элементы, перекрывающие окклюзионную поверхность зубов (например, шина Эльбрехта с окклюзионными накладками). Возможно применение сочетанного шинирования - несъемного и съемного. При атрофии более 1/2 длины стенки лунки зуба хороший эффект дает применение несъемных шин в сочетании со съемными, которые обеспечивают парасагиттальную стабилизацию и перераспределение вертикального компонента жевательного давления. К несъемным шинам относятся: экваторные, колпачковые шины, интердентальная шина Копейкина, шина Мамлока (цельнолитые вкладки со штифтами), цельнолитые коронки, облицованные композитными материалами. Элементами соединения между звеньями передних и боковых зубов служат аттачмены, кламмеры Роуча и др. При лечении пародонтитов применяют шины типа "Ме-рилендсистем" и ее варианты (Попов Н., 1984; Копейкин В.Н., 1988). Это несъемные шины (фиксируются на зубах с помощью композитных материалов), представляющие собой расширенный оральный многозвеньевой кламмер с системой окклюзионных накладок, перекидных элементов и вестибулярных ког-тевидных отростков. При генерализованном пародонтите, осложненном частичной потерей зубов, ортопедическое лечение затруднено в связи со снижением или полным отсутствием резервных сил пародонта зубов и нарушением силовых взаимоотношений между зубными рядами. Применяемые при этом шины-протезы должны сбалансировать распределение жевательного давления между отдельными зубами или их функционально ориентированными группами на каждой из челюстей и равномерно перераспределить жевательное давление с базиса протеза на оставшиеся зубы. Форма организации лекции: информационная (традиционная) с использованием элементов лекции-визуализации. Методы обучения, применяемые на лекции: словесные методы (объяснение), наглядные (иллюстрации). Средства обучения: - дидактические (презентация); -материально-технические (мультимедийный проектор, интерактивная доска и т.д.). Лекция №10 Тема:Показания к множественному удалению зубов при заболеваниях пародонта. Непосредственное протезирование (иммедиатпротезы) при лечении пародонтита и пародонтоза. Несъемные и съемные виды иммедиат-протезов. Этапы изготовления непосредственного протеза. Показания к раннему протезированию. Преимущества съемных шинирующих протезов. Шинирующие элементы в съемных протезах. Особенности подготовки зубов перед изготовлением шинирующих лечебных аппаратов. Принципы конструирования бюгельных протезов при заболеваниях пародонта и частичном отсутствии зубов. Этапы изготовления цельнолитых съемных шин. Цель: усвоить принципы непосредственного протезирования, особенности протезирования с применением цельнолитых конструкций. Аннотация лекции В детском возрасте имеются некоторые анатомические особенности строения тканей ЧЛО и физиологические особенности детского организма, влияющие на клиническое течение воспалительных реакций. У детей зубы находятся в состоянии постоянного развития. Выделяют период внутричелюстного развития, прорезывания, роста зуба, формирования и резорбции корней. Пульпа зуба имеет тесную связь с тканями периодонта до завершения формированиякорня и в период его рассасывания. Дентинные канальцы молочных зубов шире и короче. В челюстях новорожденных губчатое вещество преобладает над компактным. Минерализация основного вещества кости выражена в меньшей степени, чем у взрослых. Периодонтальная щель часто не сформирована. Костная ткань челюсти хорошо кровоснабжается. Надкостница толстая, мощная, хорошо кровоснабжается и рыхло связана с костью. У детей высокий потенциал репаративного остеогенеза, более рыхлая подкожно жировая и межмышечные клетчатки. Мягкие ткани обладают высокой гидрофильностью, что способствует обширным отекам. Иммунологическая система созревает к 7-летнему возрасту. Становление барьерной функции лимфатичесих узлов в раннем возрасте не закончено. У детей отмечается высокая интенсивность кровообращения в тканях, незрелость паренхиматозных органов, высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера. Несовершенство тканевого барьера обусловливает быстрый переход одной нозологической формы заболевания в другую. Общие реакции часто опережают развитие местного воспалительного процесса. Отмечается частое поражение лимфатических узлов, достаточно высокая степень интоксикации организма. Тем не менее, в детском возрасте возможно формирование и первично-хронических форм воспаления (остеомиелит, сиалоаденит, лимфаденит). Воспалительный процесс одонтогенного происхождения может распространяться одномоментно гематогенным, лимфагенным путями и по протяжению. Гематогенным путем –в кровь с возможным развитием сепсиса. Лимфагенным путем –с возможным развитием лимфаденита и аденофлегмоны. По протяжению –с развитием периостита, остеомиелита, а также абсцессов и флегмон, окружающих челюсть мягких тканей. При этом от зубов верхней челюсти воспалительный процесс может осложниться синуситом, флегмоной орбиты, тромбозом пещеристого синуса, менингитом, а также абсцессами и флегмонами подглазничной, щечно-скуловой, подвисочной, височной, околоушных и др. областей. От зубов нижней челюсти воспалительный процесс может распространиться на шею с развитием флегмоны шеи и медиастенита, а также окружающие нижнюю челюсть мягкие ткани с развитием подчелюстной, зачелюстной, окологлоточной, подподбородочной, околоушной и других флегм Форма организации лекции: информационная (традиционная) с использованием элементов лекции-визуализации. Методы обучения, применяемые на лекции: словесные методы (объяснение), наглядные (иллюстрации). Средства обучения: - дидактические (презентация); -материально-технические (мультимедийный проектор, интерактивная доска и т.д.). Лекция №11 Тема: Детский травматизм и алгоритм неотложной хирургической помощи при острых травмах челюстно-лицевой области у детей. Комплексная реабилитация детей при травмах челюстно-лицевой области. Цель: сформулировать у обучающихся знания о детском травматизме и алгоритме неотложной хирургической помощи при острых травмах челюстно-лицевой области у детей. Обобщить и систематизировать знания о комплексной реабилитации детей при травмах челюстно-лицевой области. Аннотация лекции К непосредственному протезированию имеются достаточно широкие показания. В то же время его следует признать обязательным в следующих клинических условиях: • удаление последних зубов; • удаление зубов с потерей последней пары антагонистов (потеря фиксированного межальвеолярного расстояния); • удаление зубов, когда пародонту оставшихся грозит функциональная перегрузка и снижение межальвеолярного расстояния; • удаление боковых зубов с образованием двусторонних концевых или больших включенных дефектов при глубоком прикусе или заболевании височно-нижнечелюстного сустава; • удаление передних зубов; • множественное удаление зубов с крайней степенью патологической подвижности при заболеваниях пародонта; • резекция альвеолярной части, альвеолярного отростка или челюстных костей. Все методики непосредственного протезирования можно разделить на 2 основные группы. К первой следует отнести методики, предложенные Г.П. Со-сниным, А.А. Котляр, Е.И. Гавриловым. Эти авторы предлагают до удаления зубов снимать оттиски с обеих челюстей. После отливки рабочих и вспомогательных моделей готовят восковые шаблоны с прикусными валиками, определяют центральное соотношение челюстей, модели загипсовывают в артикулятор и проводят их специальную подготовку, которая заключается в следующем. Зубы, подлежащие удалению, срезают с гипсовой модели на уровне их шеек. Затем с вершины альвеолярного отростка снимают слой гипса (не более 2 мм) и придают ему овальную форму. В участках, прилегающих к шейкам оставшихся зубов со стороны дефекта, на расстоянии от них 3-4 мм, гипс снимать не следует для предупреждения чрезмерного сдавления десны в этом месте будущим протезом. После подготовки альвеолярного гребня (гравировки модели челюстей) изготавливают восковой базис, кламмеры, осуществляют постановку искусственных зубов и заканчивают изготовление протеза с заменой воска на пластмассу с ее полировкой. Протез накладывают сразу после удаления зубов. При этом в первое посещение исправление окклюзии не проводят из-за отека слизистой оболочки послеоперационной раны, который препятствует точному прилеганию базиса протеза к тканям протезного ложа и может быть причиной нарушения смыкания искусственных зубов с антагонистами. О.Д. Кумейская (1949) предложила на гипсовой модели после удаления зубов делать углубления треугольной формы для постановки искусственных зубов на "приточке". Однако, как отмечают многие авторы, у этого предложения есть серьезный недостаток - острые края искусственных зубов могут мешать заживлению операционной раны. Создание даже небольшой искусственной десны при изготовлении съемного протеза устраняет этот недостаток. Среди методов непосредственного протезирования в последние годы чаще применяют те, при которых удается воспроизвести положение, размеры и форму удаляемых зубов. Это особенно важно для пациентов, которые по роду своей профессии имеют постоянный контакт с людьми (артисты, преподаватели, общественные деятели и др.). Сохранение привычного естественного вида искусственных зубов положительно сказывается на психике больного и способствует более быстрой адаптации пациента к протезам. Примером подобного решения может служить методика Seeling (1965), которая позволяет воспроизвести на протезе коронки удаленных зубов. Суть предложения состоит в следующем. После снятия оттисков и отливки гипсовых моделей, фиксации их в артикуляторе гипсовые зубы, подлежащие удалению, осторожно спиливают точно по клиническим шейкам, избегая их поврежения. Изготавливают кламмеры и восковой базис, а спиленные гипсовые зубы фиксируют на восковом базисе в их прежнем положении, ориентируясь на зубы-антагонисты. Модель гипсуется в кювете обратным способом, гипсовые зубы удаляют после выплавления воска. Полученную для них форму в гипсе заполняют соответствующей естественному цвету зубов пластмассой. Ценность этой методики, по мнению автора, заключается в возможности воспроизведения привычной для больного и окружающих его людей формы удаляемых естественных зубов. При этом адаптация к протезу происходит в более короткие сроки. Оценка этой методики в клинике, проведенная Г.Л. Саввиди (1980), показала, что при плотном расположении зубов, подлежащих удалению, трудно производить их спиливание на гипсовой модели без повреждения. Зубы часто ломаются, и использовать их после этого чрезвычайно трудно. Кроме того, затруднено удаление гипсовых зубов из кюветы после выплавления воска даже при самой тщательной их изоляции. Для устранения выявленных недостатков этой технологии иммедиат-протезов Г.Л. Саввиди предложил изменить способ отливки гипсовой модели и гипсовки ее в кювету. Для этого гипсовая модель, приготовленная по альгинатному оттиску, отливается в два этапа. Вначале гипсом в оттиске заполняют отпечатки только тех зубов, которые подлежат удалению. После затвердевания гипса его смазывают вазелином и отливают остальную часть модели. Этот способ позволяет легко снимать гипсовые зубы с модели и устанавливать их вновь с большой точностью. Для беспрепятственного извлечения гипсовых зубов из кюветы после выплавления воска предлагается перед гипсовкой модели в кювете покрывать зубы, подлежащие удалению, оттискной силиконовой массой. После нанесения на зубы оттискная масса обсыпается кварцевым песком для прочного соединения ее с гипсом. Применение оттискной массы обеспечивает легкое извлечение гипсовых зубов из кюветы. После же полимеризации пластмассовые зубы имеют чистую гладкую поверхность, легко поддающуюся полировке. Испытания этой методики в клинике также показали, что в сочетании с предложенными усовершенствованиями она позволяет с большой точностью воспроизводить естественные зубы, подлежащие удалению. По методике, предложенной В.Н. Ралло и Н.А. Пучко (1983), удаляемые зубы в снятом оттиске следует заполнять не гипсом, а расплавленным модели-ровочным воском до уровня их шеек с одновременным вставлением металлических штифтов из ортодонтической проволоки диаметром 1-1,5 мм и длиной 4-5 мм с таким расчетом, чтобы они возвышались над уровнем воска на 2-3 мм и были параллельны друг другу. Затем оттиск необходимо опустить в холодную воду и отлить гипсовую модель. Наряду с многочисленными преимуществами, непосредственные съемные протезы имеют и некоторые недостатки. Главный из них заключается в отрицательном действии съемного протеза на ткани десны у оставшихся зубов, что приводит к развитию гингивита и образованию патологических десневых карманов. Кроме того, из-за недостатков поверхности базиса, обращенного к слизистой оболочке, атрофия костной ткани лунок в области удаленных зубов наступает не только от отсутствия нагрузки в этой области в процессе заживления раны, но и от чрезмерного давления базиса протеза. Хорошие результаты дает применение мягких базисных материалов. Контактируя со слизистой оболочкой в области дефекта и создавая дозированные нагрузки, мягкий слой базиса создает условия щадящего раздражения тканей протезного ложа, снижая величину атрофированной области. При применении мостовидных протезов на фоне заболеваний пародонта следует соблюдать определенную осторожность, так как подобная конструкция иммедиат-протеза может стать причиной дополнительной функциональной перегрузки пародонта. Для предупреждения возможных ошибок в конструировании таких протезов следует идти прежде всего по пути увеличения количества опорных зубов. Кроме того, при решении вопроса о выборе мостовидного протеза при такой клинической картине нужно учитывать и протяженность дефекта зубного ряда. Мостовидные протезы в подобной клинической ситуации могут быть показаны лишь при малых дефектах и хорошей устойчивости опорных зубов. Иммедиат-протез это временный съемный протез. Иммедиат-протезы были разработаны для временного немедленного замещения дефектов зубного ряда сразу же после удаления зуба, но перед постоянным протезированием. Обычно иммедиат-протез изготавливается для замещения 1-3-х зубов, то есть небольших дефектов зубного ряда. Иммедиат-протез выполняет несколько функций: 1. восстановление функции жевания, за счет восстановления зубного ряда 2. эстетическая функция-после удаления зуба пациент одевает иммедиат- протез и не испытывает дискомфорта от дефекта зубного ряда во время разговора,улыбки. Временные съемные протезы (иммедиат-протезы) часто изготавливают в следующих клинических ситуациях: - удаление одного или нескольких передних зубов в результате травмы - удаление любого зуба при заболеваниях пародонта - плановое удаление зубов и подготовка костной ткани к установке имплантатов Во всех этих случаях оттиски для иммедиат-протеза снимаются до удаления зуба или в ближайшее время после удаления. Это позволяет в максимально короткие сроки закрыть дефект после удаления и помогает пациенту избежать психологического дискофморта от отсутствия зуба. Иммедиат - протез может быть изготовлен традиционно из акриловой пластмассы или из нейлона. Последнее время именно нейлоновые съемные протезы используют для временного протезирования зубов. Обычный срок изготовления временного съемного протеза составляет от 3-х дней Клинические и функциональные требования к естественной коронке зуба, выбранной для расположения опорно-удерживающего кламмера • Зуб должен быть устойчивым. При патологической подвижности зубов их следует блокировать с рядом стоящими для образования устойчивой системы. Зубы с хроническими околоверхушечными воспалительными очагами могут использоваться для опоры только после успешного пломбирования каналов. • Зубы должны иметь выраженную анатомическую форму. Для кламмер-ной фиксации непригодны зубы с низкой конусовидной коронкой, обнаженной шейкой и резким нарушением соотношения длины клинической коронки и корня. Эти недостатки служат относительными противопоказаниями. После специальной подготовки такие зубы могут быть включены в число опор кламмерной системы. • Необходимо учитывать взаимоотношения опорного зуба с антагонистом. Эти взаимоотношения могут быть настолько тесными, что даже небольшая окклюзионная накладка, помещенная в фиссуру на жевательной поверхности, будет нарушать прикус. В подобных случаях для размещения опорного элемента следует подготовить зуб (отпрепарированный), или выбрать другой зуб, или на опорный зуб изготовить специальную "бю-гельную коронку". В бюгельном протезе различают: базис (базисы) (иногда эти участки протеза называют седловидной частью), металлический каркас и искусственные зубы. Базис представляет собой часть бюгельного протеза, несущую на себе искусственные зубы и замещающую часть альвеолярного отростка. Размеры базиса зависят от величины и топографии дефекта. При включенных дефектах базисы бывают небольшими, при концевых - полностью перекрывают альвеолярный гребень с верхнечелюстными буграми на верхней челюсти, на нижней - ретро-молярные бугорки. Каркас бюгельного протеза состоит из соединяющих элементов (дуги и ее ответвлений), фиксирующих элементов (кламмеров, замковых и телескопических соединений, балочных креплений), стабилизирующих элементов (непрерывного кламмера, кипмайдеров) и разгружающих элементов (амортизаторов и дробителей нагрузок). Дуга соединяет между собой седла бюгельного протеза и распределяет жевательное давление на опорные зубы и альвеолярный гребень. Место расположения дуги определяется величиной, топографией дефекта, анатомическими особенностями твердого нёба, альвеолярного гребня, прикреплением уздечек. Дуга, располагающаяся на верхней челюсти, называется нёбной, или палати-нальной. Это пластинка толщиной 0,6-1,0 мм и шириной 5-15 мм. При плоском нёбе, плохо выраженных альвеолярных гребнях и концевых дефектах дуга должна быть в виде широкой и тонкой пластинки. Ширина ее составляет не менее 2 см, а толщина - 0,35-0,6 мм. Такая форма дуги лучше перераспределяет жевательную нагрузку. При расположении дефекта зубного ряда в переднем отделе дуга проходит в передней трети нёба для исключения опрокидывания протеза. На нижней челюсти дугу располагают с язычной стороны, на середине альвеолярного гребня. Она должна отстоять от слизистой оболочки, чтобы в момент погружения протеза в податливые ткани не травмировать слизистую оболочку и уздечку языка. Однако чем на большее расстояние отстает дуга от альвеолярной части, тем больше она становится ощутимой для языка. Дуга протеза на нижней челюсти имеет форму полуэллипса размером 4x2 мм. При высоком расположении мягких тканей дна полости рта или уздечки языка можно применить расширенный многозвеньевой кламмер без дуги. Дуга может быть снабжена дополнительными ответвлениями. Они направляются в сторону фронтальных дефектов и соединяют металлические ложа для крепления искусственных зубов. Эти дуги по своим размерам тоньше и уже основных. Стабилизирующие элементы служат для предупреждения смещения протеза в горизонтальном направлении и препятствуют опусканию заднего края протеза верхней челюсти при наличии двусторонних концевых дефектов. В качестве этих элементов применяют непрерывные и многозвеньевые кламмеры и стабилизаторы. Кламмерная фиксация. В настоящее время ортопеды-стоматологи располагают различными конструкциями кламмеров, позволяющими в трудных клинических условиях фиксировать протезы. Все существующие разновидности кламмеров обладают как достоинствами, так и недостатками. Рассматривая различные разновидности кламмеров, можно отметить в них общие детали: плечо, тело, отросток кламмера, окклюзионную накладку. Изготовление бюгельного протеза начинают с получения оттиска с челюсти и отливки диагностических моделей. Оттиски с челюстей при изготовлении бюгельных протезов снимают альгинатной массой. На диагностической модели производят предварительное планирование каркаса бюгельного протеза. Клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитых шинирующих бюгельных протезов с кламмерной фиксацией Изготовление цельнолитых съемных шин складывается из следующих этапов: 1 - изучение диагностических моделей челюстей; 2 - сошлифовывание участков поверхностей зубов для расположения ок-клюзионных частей шин и опорно-удерживающих кламмеров; 3 - получение оттисков и рабочих моделей, определение центральной окклюзии; 4 - изучение рабочей модели в параллелометре, определение клинического экватора и выбор пути введения шины или шины-протеза; 5 - планирование конструкции шины и нанесение рисунка ее каркаса на гипсовую модель; 6 - подготовка модели к дублированию и получение огнеупорной модели; 7 - воспроизведение рисунка каркаса шины на огнеупорной модели; 8 - моделировка каркаса шины; 9 - создание литниковой системы; 10 - нанесение огнеупорного покрытия, получение литейной формы, процесс литья; 11 - отделка каркаса шины и припасовка на супергипсовой модели; 12 - проверка каркаса шины в полости рта; 13 - окончательная отделка и полировка шины; 14 - наложение шины на зубной ряд. Этапы 6-11 и 13 выполняются зубным техником, этапы 5, 7 - врачом или врачом совместно с зубным техником. После обследования больного на диагностические модели наносят ориентировочный рисунок съемной шины. Рисунок шинирующих элементов (вид кламмера) выбирают, исходя из клинических данных и необходимости не только объединить зубы в единый блок, но и снять травмирующее действие горизонтальных и вертикальных компонентов жевательного давления, воздействующего на каждый зуб и функционально ориентированные группы зубов. Сложив модели в центральной окклюзии, определяют место расположения ок-клюзионных накладок, перемычек, соединяющих оральные и вестибулярные части шины, перекидных элементов кламмеров. При отсутствии места на модели красным карандашом отмечают участки, подлежащие сошлифовыванию. Если не создать места для окклюзионных элементов, перекидных элементов кламмеров, то последние будут очень тонкими и со временем сломаются или будут нарушать окклюзию зубных рядов. Сошлифовывают участки бугров зубов-антагонистов, контактирующих с зоной, где будет проходить перекидной элемент. Когда этого недостаточно, сошлифовывают зону перехода жевательных поверхностей зубов в аппрокси-мальную. На моделях отмечают зону снятия режущих краев при изготовлении литой каппы на переднюю группу зубов. По намеченным участкам сошлифовы-вают слой эмали и контролируют его величину при окклюзионных движениях нижней челюсти. Толщина перемычек должна быть не менее 1 мм, ширина - до 1,5 мм. Чем длиннее плечо кламмера, тем толще его окклюзионная часть. После сошлифовывания твердых тканей зубов получают оттиски и рабочие модели. При изготовлении съемной цельнолитой шины, как и шинирующего бюгель-ного протеза, для беспрепятственного наложения и сохранения шинирующих свойств всех элементов необходимо определить путь введения и наложения шины на зубной ряд, а также зоны для расположения стабилизирующей и ретенционной частей кламмеров. В клинике из-за наклона зубов линия клинического экватора не совпадает с анатомическим экватором зуба. Если зуб наклонен орально, то линия клинического экватора с язычной стороны смещается к окклюзионной поверхности, а с вестибулярной - опускается к десневому краю. Аналогичное положение наблюдается при том или ином наклоне модели. Наклоняя модель, можно изменить ось наклона зуба, а следовательно, расположение наибольшей выпуклости по отношению к вертикальной плоскости. Рассмотрев вопрос об изменении клинического экватора, необходимо остановиться на определении общей клинической экваторной линии зубного ряда или, как ее еще называют, общей экваторной линии. Проведя общую экваторную линию, наносят рисунок каркаса бюгельного протеза. Положение нижнего края ретенционной части плеча кламмера определяют с помощью штифта-измерителя степени ретенции. Для хромокобаль-товых сплавов при толщине плеча кламмера, равной толщине стандартных восковых заготовок, лучше использовать ретенцию 0,5 мм. После параллелометрии, нанесения рисунка каркаса протеза и получения бороздок, указывающих расположение нижнего края ретенционной части плеча кламмера, на все участки рабочей модели, имеющие поднутрения, наносят слой тугоплавкого воска. Затем в параллелометре штифт-ножом сглаживают излишки во всех участках до отвесной цилиндрической поверхности. Такая подготовка модели предупреждает отрыв дублирующей массы при изъятии из нее гипсовой рабочей модели. Дополнительный слой воска не должен пересекать рисунка контуров каркаса и нанесенных бороздок. Далее получают огнеупорную модель. Все огнеупорные модели требуют специальной термохимической обработки. Термическую обработку при температуре 120-160 °С производят в течение 30-40 мин в сушильном шкафу, предварительно прогретом до 40 °С. Высушенную неостывшую модель на 30-60 с помещают в расплавленный (150 °С) закрепитель для придания прочности и гладкости поверхностным слоям модели. В последние годы для дублирования используют силиконовые технические массы, что значительно упрощает, но и удорожает процесс. На подготовленную таким образом огнеупорную модель наносят рисунок каркаса, ориентируясь по рисунку на рабочей гипсовой модели, а по насечкам определяют нижние границы ретенционной части. Затем по известной методике моделируют восковую композицию протеза. Литниковую систему создают из восковых дугообразно изогнутых заготовок, подводимых к наиболее толстым участкам. Литникообразующие штифты сводят к имеющемуся в модели отверстию, получившемуся при ее отливке стандартным конусом. Затем следуют процесс нанесения на каркас облицовочного слоя литейной формы, формовка модели, литье и отделка каркаса. Заслуживают внимания конструкции протезов с телескопическим креплением. Телескопическая (двойная) коронка состоит из внешней и внутренней частей. Внешняя коронка имеет анатомическую форму и надвигается на внутреннюю. Этот вид крепления состоит из двух частей: внутренней и наружной. Внутренняя часть представлена металлическим колпачком, покрывающим культю зуба, - внутренняя коронка. Наружной частью является коронка с выраженной анатомической формой. Внутреннюю часть укрепляют на зубе цементом, наружную жестко соединяют с протезом. По принципу передачи жевательного давления на опорные зубы телескопические коронки следует отнести к бескламмерным системам фиксации. Подготовка зуба такая же, как при изготовлении простой литой коронки. Обработанной культе зуба придается цилиндрическая или слегка конусовидная форма. На жевательной и апроксимальных поверхностях зуб обрабатывается немного больше, чем при изготовлении цельнолитой коронки, чтобы получить достаточно места для телескопической (двойной) коронки, не нарушая окклюзии ифизиологических условий в межзубном пространстве. Наружная коронка может быть на 0,5 мм короче, чем внутренняя. Правильно обработанные (методом фрезирования) телескопические коронки легко надеваются друг на друга. Телескопическая система позволяет получить рациональное крепление протеза к опорным зубам, дает прочную опору, охватывающую зуб кольцеобразно. Поэтому такую конструкцию можно рекомендовать и при подвижных зубах. Если внешнюю телескопическую коронку изготавливают как анатомическую с облицовкой из фарфора или пластмассы, то и эстетический результат вполне хороший. Телескопическая система дает лучшее крепление протеза, чем кламмеры, если соблюдены условия ее применения. Телескопическую систему лучше применять, когда имеется несколько опорных зубов или остался только один. Механические устройства для скрепления частей зубного протеза получили название аттачменов (от англ. attachment - прикрепление, присоединение). Замковые крепления состоят из двух элементов, которые вставляют друг в друга. Часть, укрепляемую на опорном зубе на вкладках, коронках, называют матрицей (негативная часть замка), а внутреннюю, соединенную с протезом, - патрицей (позитивная часть замка). Имеется множество конструкций такого рода, все их перечислить невозможно. Наиболее известные по форме сечения - шаровой замок, цилиндрический замок, овальный замок. Различают жесткие, полулабильные и лабильные крепления. Все существующие аттачмены делят на два класса: внутриденталь-ные и внедентальные. Первый класс аттачменов наиболее многочисленный. Их название подразумевает, что они частично находятся в коронке или корне естественного зуба. Во второй класс входят консольные и штанговые приспособления. Консольные могут быть жесткими и подвижными; в свою очередь, подвижные подразделяются на вращающиеся и упругие, которые называют шарнирами. Для пародонта зубов вредными являются силы опрокидывания и вращения протеза. Замки могут применяться в качестве направляющих опорных элементов и в качестве удерживающих. Направляющий опорный элемент подразумевает, что замок при установке в протез придает ему только определенное направление. В качестве удерживающего опорного элемента при включенных протезах малых размеров может быть применено любое замковое соединение. Однако не следует забывать, что горизонтальные силы вследствие коротких и жестких плеч замка переносятся на опорные зубы. На протезах, замещающих концевые дефекты, все конструкции замков дают жесткое соединение протеза с опорным зубом, за исключением широкого замка, расположение которого на верхней челюсти является малоэффективным. Цель применения замков - устранение креплений кламмерами по эстетическим и гигиеническим соображениям. Последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления съемных протезов с фиксирующими элементами в виде аттачменов следующая: • изготовление несъемных протезов с назубной частью аттачмена; • получение оттисков вместе с нефиксированными несъемными протезами; • изготовление рабочих моделей с несъемными протезами, имеющими замковые крепления; • определение центральной окклюзии и установка моделей в артикулятор; • моделировка, изготовление, припасовка на моделях съемных протезов с аттачменами; • коррекция и фиксация несъемных протезов с одновременным наложением, коррекцией и фиксацией съемных протезов. Следует подчеркнуть, что установку замковых креплений в несъемных протезах производят обязательно в параллелометре. Между действием кламмера и замковым соединением имеется существенная разница. Кламмер не обладает активной силой в покое, он находится под напряжением лишь во время движения протезов; несколько иное положение складывается в замковых креплениях. Чтобы создать силы трения, одна из наружных частей должна все время находиться в состоянии напряжения. Поэтому большое распространение получили легко заменяемые матрицы в виде полимерных вкладышей. Замки требуют очень точного изготовления в лаборатории и подразумевают необходимость использования параллелометра. Они обладают эстетическим преимуществом, так как устанавливаются внутри протеза. Балочные крепления Балочные крепления используют при протезировании включенных дефектов. Эта конструкция включает в себя опорную несъемную часть в виде коронок или надкорневых колпачков, между которыми имеется штанга или балка; соответственно, в базисе располагается металлическая контрштанга, точно повторяющая форму штанги . Таким образом, создается опорный каркас, через который жевательное давление распределяется на поверхности альвеолярного гребня и зубов, не перегружая их. Опорные зубы защищены от действия горизонтальных компонентов жевательного давления особенностями данного крепления. Соединение опорных зубов балкой может быть применено как в области передних, так и боковых зубов (включенные дефекты). Штанга Румпеля - прямоугольная плоская, а штанга Дольдера - каплевидная, за счет чего происходят надежная стабилизация и фиксация протеза через соответствующую контрштангу, имеющую лишь одну степень свободы движения - вертикальную, совпадающую с осью опорных зубов. Таким образом, при использовании балочной системы фиксации изготавливают два протеза (съемный и несъемный), которые должны дополнять друг друга. Применение балочного крепления возможно при высоких клинических коронках опорных зубов. При малой высоте коронковой части не остается места для базиса протеза и искусственных зубов, а малая площадь соединения балки с опорными коронками не обеспечивает должной прочности соединения. Параллелометрия при изготовлении цельнолитых съемных шин и шин-протезов, применяемых при лечении заболеваний пародонта Планирование конструкции бюгельного протеза заключается: • в определении пути введения и выведения протеза с помощью методов па-раллелометрии; • разметке модели для нахождения наиболее удобного расположения клинического экватора на опорных зубах и соответствующего положения кламмеров; • определении положения дуги на нёбе и альвеолярном гребне нижней челюсти и других элементов протеза. Наилучшим путем введения и выведения считается тот, при котором протез легко накладывается и снимается и одновременно обеспечивает одинаковую ретенцию на каждом зубе, где имеются ретенционные элементы. Путь введения и выведения протеза определяют с помощью параллелометрии. Все это в целом позволяет нанести на модель чертеж каркаса будущего протеза. В шинирующем протезе может быть три, четыре (и более) кламмера, составляющих кламмерную систему. Все опорно-удерживающие кламмеры, их элементы должны располагаться строго по отношению к клиническому экватору - наибольшему периметру зуба с учетом его наклона. Для правильного конструирования кламмеров важно определить общую клиническую экваторную линию зубного ряда, которая также называется клиническим экватором. Общий для всех опорных зубов клинический экватор, по отношению к которому будут располагаться элементы опорно-удерживающегося кламмера, определяют с помощью специального прибора - параллелометра. Параллелометр представляет собой прибор для определения наибольшей выпуклости зубов на моделях челюстей, выявления относительной параллельности поверхностей двух зубов или более либо других анатомических образований, например альвеолярного гребня в определенном положении модели в трехмерном пространстве (положении столика) . Прибор имеет плоское основание, на котором под прямым углом закреплена стойка с кронштейном. Кронштейн подвижен в вертикальном и горизонтальном направлениях. Плечо кронштейна соотносится со стойкой под углом 90°. На плече кронштейна имеется зажимное устройство для сменных инструментов. Это устройство позволяет перемещать инструменты по вертикали. В набор инструментов входят: • плоский анализатор для определения наиболее выгодного положения общего клинического экватора, а следовательно, и положения кламмеров, обеспечивающих беспрепятственное введение протеза и хорошую его фиксацию; • штифт, в котором цангой закрепляют грифели для очерчивания линии; • штифты-измерители степени ретенции 1, 2 и 3; • штифты-ножи для снятия излишков воска после заливки поднутрений. В комплект входит также столик для закрепления моделей. Площадка столика шарнирно соединена с основанием, что позволяет наклонять модели и под разным углом подводить их к инструментам. В основе всех конструкций параллелометров лежит один и тот же принцип: при любом смещении вертикальный стержень всегда параллелен своему исходному положению. Это позволяет находить на зубах точки, расположенные на параллельных вертикальных плоскостях. Величина опорно-стабилизирующей и ретенционной зон на зубе зависит от положения общей кламмерной линии, или клинического экватора, что, в свою очередь, зависит от наклона модели при определении пути введения протеза. Известны три метода определения пути введения протеза: • произвольный; • метод определения среднего наклона продольных осей опорных зубов (метод Новака); • метод наклона модели (метод выбора, или "логический" метод). В шинирующих конструкциях опорно-фиксирующих элементов всегда более двух. Поэтому в основном в практике применяется метод выбора. Метод выбора. Модель укрепляют на столике параллелометра. Затем столик устанавливается так, чтобы окклюзионная плоскость зубов гипсовой модели была перпендикулярна к анализирующему стержню (нулевой наклон). Последний подводят к каждому опорному зубу по очереди и определяют наличие и величину опорно-стабилизирующей и удерживающей зон. Может оказаться, что на одном или нескольких зубах хорошие условия для расположения элементов кламмера, а на других неудовлетворительные. Тогда модель должна быть рассмотрена под другим углом наклона. Из нескольких вероятных наклонов выбирают такой, который обеспечивает лучшую удерживающую зону на всех опорных зубах. Необходимо учитывать и эстетические требования. При конструировании шинирующего бюгельного протеза данный метод позволяет учитывать требования эстетики и оптимальную степень ретенции кламмеров. Так, если опорно-удерживающие кламмеры необходимо расположить на группе видимых при улыбке зубов, то из соображений эстетики целесообразно максимально приблизить линию обзора к шейкам опорных зубов. Для этого применяют задний наклон модели, т.е. модель наклоняют назад. Боковой наклон модели выбирают для равномерного распределения степени ретенции на опорных зубах обеих половин челюсти. Так, например, если при горизонтальном положении модели окажется, что на левых боковых зубах линия обзора располагается в щечной поверхности по шейкам зубов (из-за язычного наклона зубов), то целесообразно наклонить модель влево, чтобы "поднять" уровень клинического экватора. Степень бокового наклона модели определяется по достаточности ретенционной зоны на правых боковых зубах. Закрепив подвижный столик и помещенную на него модель в выбранном положении, вертикальным штифтом с грифелем наносят общую кламмерную линию. Подводя грифель к каждому опорному зубу так, чтобы его нижний край находился и перемещался по уровню десневого края, очерчивают линию на вестибулярной, оральной и проксимальных поверхностях всех зубов. Сняв модель со столиком с подставки параллелометра, тонким фломастером или мягким карандашом обводят полученную общую экваторную линию и приступают к планированию конструкции кламмеров и нанесению рисунка будущего каркаса шины-протеза. Общий клинический экватор пересекают только ретенционные части клам-меров. Для определения расположения ретенционной части в параллеломе-тре имеется специальный цилиндрический стержень с уступом - измеритель степени ретенции 1, 2 и 3. Стержень укрепляют в плече параллелометра и устанавливают его так, чтобы он касался клинического экватора. В этот момент уступ стержня одновременно должен касаться точки зуба ниже клинического экватора. Проведя стержнем по зубу, получают насечку, которая указывает глубину поднутрения для расположения ретенционной части кламмера: при 1-й степени ретенции на 0,25 мм ниже клинического экватора, при 2-й - на 0,5 мм и при 3-й - на 0,75 мм. Расположение линии клинического экватора на коронке зуба после па-раллелометрии, ее отношение к окклюзионной и гингивальной частям определяют необходимость выбора для каждого зуба того или иного типа опорно-удерживающего кламмера. Выбор вида кламмера зависит от топографии клинического экватора и площади окклюзионной и гингивальной частей. Фиксация шинирующего протеза. Диагностическое наблюдение и поддерживающая терапия. Отдаленный прогноз заболевания На последнем клиническом этапе ортопедического лечения сложные шины и шины-протезы перед введением в полость рта тщательно осматривают. При осмотре обращают внимание на качество обработки, правильность изготовления кламмеров, дуг, шинирующих приспособлений и пластмассовых базисов. Кламмеры и шинирующие приспособления должны быть хорошо обработаны и отшлифованы, а их концевые части закруглены. После осмотра протез-шину вводят в полость рта и осторожно, без особых усилий надевают на зубной ряд. Удерживающие плечи кламмеров, вне зависимости от их количества, должны свободно проскальзывать клинический экватор и фиксироваться в ретенци-онной части коронки зуба, а окклюзионные накладки, перекидные элементы, когтеобразные и другие приспособления располагаются в своих ложах. При этом они не должны создавать суперконтакты и блокировать движения нижней челюсти. При необходимости проводится небольшая коррекция. После этого надо научить больного в соответствии с путем введения вводить в полость рта и фиксировать на зубы шинирующие лечебные аппараты. Такое обучение исключает поломку и деформацию частей шины-протеза. Во избежание образования кариозного процесса зубов у места прилегания опорно-удерживающих кламмеров и шинирующих лечебных аппаратов необходима хорошая гигиена полости рта и протеза. Привыкание к бюгельным шинирующим протезам происходит медленнее, чем к несъемным конструкциям. При комплексном лечении пародонтита прогноз может быть благоприятным только в случае, если осуществляется диспансерное наблюдение за больным, а пациент строго выполняет указания врача по индивидуальной профилактике и личной гигиене полости рта. Плохой или недостаточный уход за полостью рта при наличии ортопедических аппаратов способствует дополнительному скоплению остатков пищи, размножению микрофлоры, отложению налета и зубного камня. При этом зубной налет, а затем и зубной камень откладываются не только на естественных зубах, но и на шинах и шинах-протезах. Все это создает условия для обострения уже имеющихся воспалительных явлений в тканях пародонта. Применяемые при этом методы комплексного лечения не дают желаемого результата. В связи с этим лечащий врач должен предупредить больного о необходимости более тщательной гигиены полости рта, так как при наличии различных шинирующих лечебных конструкций из-за труднопромываемых участков под протезами самоочищение полости рта снижено. Большое значение имеет качество поверхности лечебного аппарата - полировки металлических и пластмассовых элементов шинирующего протеза. При некачественной полировке скорость колонизации микрофлоры на протезах увеличивается в несколько раз, что может привести к осложнению патологического процесса в тканях пародонта. При наличии незначительных трем между зубами рекомендуется сошлифо-вывать апроксимальные поверхности зубов, создавая параллельность между ними, которая делает свободным вымывание остатков пищи. Механическую чистку естественных зубов, оставшихся в полости рта, и несъемных шин-протезов производят с помощью щетки и пасты. Зубные пасты хорошо пенятся, растворяя слизь и мягкий налет на естественных зубах и несъемных шинах-протезах. Чистка естественных и искусственных зубов должна быть регулярной и проводиться 2 раза в день - утром и вечером. Больного необходимо убедить в обязательном полоскании полости рта после каждого приема пищи. Во время гигиенической обработки шин и шин-протезов следует быть осторожным, предупреждая возможные деформации шинирующих элементов. При комплексном лечении пародонтита у больных с сопутствующей общесоматической патологией врачу-стоматологу необходимо тесное сотрудничество с врачом общего профиля. Только при таком подходе к лечению пародонтита возможен благоприятный прогноз. Форма организации лекции: информационная (традиционная) с использованием элементов лекции-визуализации. Методы обучения, применяемые на лекции: словесные методы (объяснение), наглядные (иллюстрации). Средства обучения: - дидактические (презентация); -материально-технические (мультимедийный проектор, интерактивная доска и т.д.). Лекция 12 Тема: Хронические заболевания слизистой оболочки рта. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Особенности ортопедического лечения – определение сроков в комплексной терапии, конструктивных особенностей зубных протезов; адекватный выбор оттискных и конструкционных материалов. Цель: усвоить основные хронические заболевания слизистой обоочки полости рта и их связь с ортопедической патологией. Аннотация лекции Хронические травматические протезные стоматиты протекают в виде хронических декубитальных язв, которые, как правило, располагаются на границе базиса протеза, имеют обычно щелевидную форму, окружены валиком отечной слизистой оболочки синюшного цвета, наплывающей на край протеза. Иногда отмечают гиперпластические разрастания слизистой оболочки. Возможно образование доброкачественных опухолей: фибром, одиночных или множественных папиллом. Хронические воспалительные процессы слизистых оболочек полости рта возможны при наличии поддесневых зубных отложений, раздражении краями зубных протезов (искусственных коронок, опорными и седловидными элементами, пломбами), при отсутствии контактных пунктов, заболеваниях пародонта, прикусывании во время жевания, снижении высоты нижнего отдела лица, дискинезии языка, аномалиях положения отдельных зубов и прикуса. Поддержанию данных процессов способствует ксеростомия (сухость) слизистой оболочки при заболеваниях слюнных желез, синдроме Шегрена, нарушениях обменных процессов, таких, как диабет, подагра, при кандидозе. При хронических воспалительных процессах, вызванных механической травмой, а также токсико-химическим воздействием конструкционных материалов, ортопедическое лечение направлено на устранение этиологического фактора, а также на предупреждение этих факторов. Перед изготовлением нового протеза следует исключить пользование конструкциями, вызвавшими реакцию подлежащих тканей полости рта, на срок от 3-5 дней до 2 нед. В это время рекомендуют полоскание полости рта антисептическими и противовоспалительными растворами. При наличии папилломатозных поражений, доброкачественных или злокачественных опухолей проводят удаление разросшихся тканей оперативным путем. Планировать новую конструкцию следует таким образом, чтобы максимально разгрузить слизистую оболочку протезного ложа, используя для этого все имеющиеся в арсенале ортопеда-стоматолога способы механической фиксации (дополнительные опорные элементы, увеличение площади базисов, кламмеры, аттачмены, имплантаты и др.). Новую конструкцию целесообразно изготавливать из инертных материалов с соблюдением технологии. При необходимости можно использовать эластические материалы для мягкого слоя базиса. Очень важен принцип законченности лечения: врач должен убедиться, что ткани протезного ложа не травмируются и пациент адаптировался к конструкции зубного протеза. Плоский лишай относится к числу самых упорных, резистентных к лечению заболеваний и протекает в виде субъективных ощущений в виде сухости, пощипывания и болезненности слизистой оболочки полости рта. Также данное заболевание может сопровождаться высыпаниями на коже, слизистых оболочках пищевода, половых органов, уретры. Для плоского лишая характерны высыпания ороговевших папул мелкой полигональной формы. При слиянии таких папул образуются бляшки, но чаще возникает рисунок, напоминающий кружева, круги или сетку. Лейкоплакия - ороговение слизистой оболочки полости рта при ее хроническом раздражении. При данном заболевании, которое относится к предраковым, утолщается слизистая оболочка с изменением цвета щек, языка, дна полости рта, нижней губы и углов рта. Систематика заболеваний слизистой оболочки полости рта. В основу ее положена Международная классификация болезней и систематизация болезней слизистой оболочки полости рта Е. Е. Платонова, с некоторыми уточнениями и дополнениями. Травматические поражения (механические, химические, физические) слизистой оболочки (травматическая эрозия, язва, лейкоплакия, актинический хейлит, лучевые, химические поражения и др.). · Инфекционные заболевания: · вирусные (простой лишай, опоясывающий лишай и др., вирусные бородавки, грипп, корь); · язвенно-некротический стоматит Венсана; · бактериальные инфекции (стрептококковый стоматит, пиогенная гранулема, шанкриформная пиодермия, туберкулез и др.); · венерические заболевания (сифилис, гонорейный стоматит); · микозы (кандидоз, актиномикоз и др.). · Аллергическое состояние (отек Квинке, аллергический стоматит, хейлит, гингивит, глоссит, многоформная экссудативная эритема, хронический рецидивирующий афтозный стоматит). · Изменения слизистой оболочки полости рта при экзогенных интоксикациях. · Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях: · гипо- и авитаминозах; · эндокринных; · желудочно-кишечного тракта; · сердечно-сосудистой системы; · системы крови; · нервной системы; · коллагенозах и др. · Изменение слизистой оболочки при дерматозах пузырчатка, герпетиформный дерматит Дюринга, красный плоский лишай, красная волчанка и др. · Аномалии и заболевания языка (складчатый, ромбовидный, черный волосатый, географический и др.). · Самостоятельные хейлиты (грандулярный, эксфолиативный, макрохейлит, хронические трещины губ). · Предраковые заболевания (болезнь Боуэна, абразивный преканцерозный хейлит Манганотти и др.) и новообразования. Наличие хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта требует проведения комплексного и местного консервативного лечения. Без совместного лечения общесоматического заболевания с терапевтами, эндокринологами и другими специалистами местное лечение не будет иметь существенного успеха. При самостоятельных хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта местная терапия имеет временами решающее значение, так как она проводится с учетом этиологического фактора, патогенеза и определенной симптоматики. Важные условия лечения - устранение местных раздражающих факторов и санация полости рта. Гигиенический уход за полостью рта - обязательное условие успешного консервативного лечения. Местно обычно назначают средства для аппликационной анестезии, которые непосредственно влияют на нервные окончания, блокируя передачу возбуждения в первую очередь с немиелиновых волокон типа С, проводящих болевую чувствительность. При болезненности, эрозировании или изъязвлениях используют обволакивающие средства. В зависимости от картины хронического процесса для влияния на его патофизиологические механизмы используют нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды. Противоми-кробные средства назначают с учетом этиологии заболевания, его клинической картины, а главное, с учетом чувствительности к ним микроорганизмов. Для локальной терапии лишь при тяжелых формах заболеваний назначают антибиотики. При наличии грибковых поражений используют препараты, которые действуют только на грибы и на микробные ассоциации. Для местной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях применяют протеолитические ферменты. Обычно эти препараты назначают при язвенных стоматитах, многоформной экссудативной эритеме, хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, пролежнях и др. Для улучшения регенерации слизистых оболочек используют кератопластические препараты. При преобладании процессов ороговения эпителия и эпидермиса, наоборот, воздействуют на очаги кератолити-ческими препаратами. Неотъемлемой частью лечебных мероприятий являются физические методы терапии, которые не только влияют на клетки и ткани, но и оказывают рецепторное действие, положительное для центральной нервной системы и гемодинамики. Эти методы противопоказаны при декомпенсированных стадиях заболеваний сердечно-сосудистой системы, новообразованиях, активной форме туберкулеза, беременности, острых инфекционных заболеваниях, болезнях крови, индивидуальной непереносимости, изъязвлении и гнойных процессах слизистой оболочки полости рта. При хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта: плоском лишае, лейкоплакии, лейкокератозе, системной красной волчанке, ан-гулярных хейлитах (заедах) - ортопедические мероприятия являются важнейшими в комплексном лечении. Протезирование может осложнить течение хронического заболевания слизистых оболочек полости рта, особенно если участки поражения граничат с конструкцией зубного протеза. Раздражение от непосредственного давления усиливает воспалительный процесс, обусловливает обострение заболеваний и даже переход в злокачественную форму, поэтому наиболее рациональными для применения являются мостовидные или бюгельные конструкции протезов. Применение съемных протезов при красном плоском лишае, лейкоплакии и лейкокератозах, системной красной волчанке должно быть по возможности исключено. Части протеза, прилегающие к пораженным участкам должны иметь гладкие, хорошо отполированные поверхности, кламмеры должны быть скрытыми или широкими, плотно охватывать зубы без зазора между кламмером и коронкой зуба. Конструкционные материалы следует выбирать из инертных материалов. Желательно отдавать предпочтение сплавам благородных металлов, керамическим конструкциям, комбинированным протезам. Для базисов можно рекомендовать сплавы титана. Для несъемных протезов предпочтительны серебряно-палладиевые сплавы. В съемных протезах необходимо моделировать плавный зубодесневой переход без глубоких межзубных промежутков. Форма организации лекции: информационная (традиционная) с использованием элементов лекции-визуализации. Методы обучения, применяемые на лекции: словесные методы (объяснение), наглядные (иллюстрации). Средства обучения: - дидактические (презентация); -материально-технические (мультимедийный проектор, интерактивная доска и т.д.). Лекция 13 Тема: Особенности ортопедического лечения больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта на фоне соматической патологии. Цель: усвоить связь патологии слизистой полости ртас ортопедической и сопутствующей патологией. Аннотация лекции Поскольку слизистая оболочка полости рта часто вовлекается в те или иные патологические процессы, протекающие в организме, исследование ее состояния носит весьма информативный характер. Изменения на стенках ротовой полости могут появляться как во время течения заболевания, так и задолго до первых его симптомов, указывая на нарушения в органах и системах. Даже при отсутствии жалоб пациента на какие-либо нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта на слизистой оболочке могут проявляться те или иные симптомы, указывающие обычно на начинающееся обострение имеющегося хронического заболевания. Особенно показательно наличие и цвет налета на языке. В норме рано утром до завтрака язык покрыт небольшим количеством светлого налета, который исчезает после приема пищи. Обложенность языка при обострениях хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и некоторых инфекционных заболеваниях не требует специфического лечения. Если же при наличии большого количества плотного налета больной ощущает неловкость, то поверхность языка нужно обработать тампоном, предварительно смоченным раствором перекиси водорода, после каждой такой процедуры необходимо прополаскивать рот чистой водой. Цианоз слизистой оболочки губ, щек, языка, дна полости рта довольно часто сопровождает гипертоническую болезнь и некоторые пороки сердца. При этом нередко на поверхности слизистой возникает чувство жжения, покалывания, зуд. Для мелкоочагового инфаркта миокарда характерна цианотичная окраска слизистой оболочки, ее отек, а также сухость во рту. При остром инфаркте миокарда слизистая оболочка становится цианотичной, на ней появляются трещины, эрозии иногда язвы и даже кровоизлияния. Язвенно-некротические поражения слизистой оболочки, доходящие порой до подслизистой клетчатки, нередко развиваются при недостаточности кровообращения в III–IV стадиях, иногда эти дефекты кровоточат, особенно при надавливании. В этом случае необходим тщательный, бережный и регулярный уход за полостью рта и исключение любых возможностей травматизации слизистой оболочки полости рта. Гранулоцитоз, сам по себе характеризующийся весьма яркой клинической картиной, сопровождается также язвенно-некротическими языке, деснах, щечной поверхности слизистой оболочки, на миндалинах и даже в ротоглотке. Местное лечение заключается в проведении антисептической обработки, тщательном туалете полости рта, применении обезболивающих аппликаций, назначении ванночек; важно также избегать травмирования слизистой оболочки. При развитии лейкоза патологические изменения слизистой оболочки полости рта в виде кровоизлияний, кровоточивости десен, появления язвочек у 20 % больных предшествуют другим клиническим проявлениям. Лечение сводится к регулярному, бережному уходу за полостью рта и терапии основного заболевания. Гипохромная железодефицитная и пернициозная анемии. Основными проявлениями этих заболеваний в ротовой полости являются жжение, зуд и покалывание в языке, атрофия и деформация сосочков его слизистой, сухость во рту. Необходимо проведение общего лечения, местно можно применять антисептические растворы. Тромбоцитопения (болезнь Верльгофа) характеризуется повторяющимися кровотечениями (как правило, из десен, но возможна и другая локализация), которые часто возникают неожиданно на фоне полного благополучия, без предшествующего нарушения целостности слизистой оболочки. Нередко возникают кровоизлияния в подслизистую оболочку и под кожу, могут развиваться носовые кровотечения. Постоянные потери крови обусловливают бледность кожных покровов, цианоз видимых слизистых, низкие показатели содержания гемоглобина в анализах крови. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. ДВС-синдром может осложнить течение целого ряда заболеваний, таких как сепсис, тяжелые травмы, ожоговая болезнь, осложненные роды, различные отравления. При этом изменения затрагивают и внешние покровы тела вместе со слизистыми: появляются элементы сыпи, множественные кровоизлияния под кожу и в подслизистый слой, кровоточивость кожи и десен. При этом заболевании спинку языка покрывают красные, розовые и белые участки, чередующиеся между собой, язык становится похож на географическую карту («географический язык»), при этом дефекты не вызывают у пациента никаких неприятных ощущений. Картина «географического языка» сохраняется у больных в течение всей жизни, но в связи с доброкачественностью течения какого-либо лечения это состояние не требует. Особенности ротовой полости при ВИЧ-инфекции Так как количество ВИЧ-инфицированных достигает большого числа, поражения слизистой оболочки, характерные для СПИДа можно встретить чрезвычайно часто. Появление дефектов на слизистой оболочке полости рта является одним из первых проявлений патологического процесса; они вызваны тем, что вследствие нарушения иммунных процессов в организме и снижения его защитных сил активизируется условно-патогенная микрофлора полости рта. Чаще всего СПИД проявляется гингивитом, пародонтитом, присоединением грибковой инфекции, хейлитом, появлением сухости во рту, увеличением слюнных желез. Пациенты жалуются на сухость слизистой оболочки полости рта, белый налет на языке, их беспокоят жжение в различных участках полости рта, периодический зуд, кровоточивость десен и их бледный анемичный цвет, болезненные эритематозные пятна, обнажение шеек зубов и межзубных перегородок. Эти изменения возникают при многих заболеваниях организма и полости рта в частности, поэтому врачу-стоматологу необходимо обращать внимание и на другие характерные особенности состояния больного: изменение общего вида больного, похудание, усталый, изможденный вид, бессонница, сниженный аппетит, длительность течения заболевания, увеличение лимфатических узлов шеи косвенно могут указывать на СПИД. Кроме этого, заподозрить наличие иммунодефицита позволяют признаки и поражения зубочелюстной системы, как появление бородавок, длительно незаживающих ранок и заед (особенно в углах рта), периодонтит некариозного происхождения и др. При подтверждении диагноза СПИДа больному назначается проведение тщательного и бережного туалета полости рта, проводится ее санация; для иррадикации в очаге поражения микрофлоры и предупреждения внедрения вирусов используются противогрибковые препараты (нистатин, декамин, леворин, низорал) и противовирусные средства (азидотимидин и др). При работе с ВИЧ-инфицированными необходимо помнить о чрезвычайно высокой степени их контагиозности. Даже если инвазивные методы диагностики и лечения не применяются, вероятность попадания ВИЧ в восприимчивый организм от больного при оказании ему помощи составляет от 0,9 до 5 %, поэтому при обследовании больных СПИДом работать нужно очень аккуратно, по возможности избегать загрязнения рук и одежды их выделениями из носа, глаз, с кожи и слизистой оболочки полости рта. Заболевания пародонта, особенно развивающиеся на фоне соматических патологий, являются одной из главных причин преждевременной потери зубов и разрушения зубочелюстной системы. Сахарный диабет - это одно из самых тяжелых и распространенных соматических заболеваний, влияющих на состояние тканей пародонта и микробиоценоз полости рта. Необходимо отметить, что и пародонтальная инфекция может неблагоприятно влиять на уровень глюкозы при диабете. Лечение пародонтита, которое уменьшает бактериальное воздействие и, следовательно, воспалительное разрушение пародонта, способствует уменьшению количества глюкозы в крови у пациентов, страдающих диабетом. Это необходимо знать больным диабетом и их лечащим врачам (в первую очередь эндокринологам), поскольку тогда становится ясна важность обследования, диагностики, лечения и профилактики заболеваний пародонта. При подготовке больных сахарным диабетом к стоматологической реабилитации основной задачей является максимально полная компенсация заболевания - нормализация не только углеводного, но и липидного обмена. Существует несколько механизмов, посредством которых диабет неблагоприятно влияет на ткани пародонта: - сосудистые изменения; - соединение глюкозы с белками тканей; - изменение метаболизма коллагена; - повышение активности матричных металлопротеиназ (коллагеназ); - повышение содержания глюкозы в десневой жидкости, что приводит к нарушению функции клеток пародонта, декальцинации зубов и кариозному разрушению зубов; - нарушение иммунного ответа, в результате чего ослабляется функция нейтрофилов и возникает гиперреактивный моноцитарный ответ, вследствие которого разрушаются ткани пародонта. По показателям углеводного и липидного обменов можно сформировать четкое представление о степени компенсации сахарного диабета, что очень важно при выборе конструкции зубных протезов и прогнозировании сроков стоматологической реабилитации. При инсулиннезависимом сахарном диабете уровень глюкозы колеблется в течение суток от 3,85 до 8,25 ммоль/л; отсутствует глюкозурия; гликозилированный гемоглобин меньше 6%; показатели липидного обмена могут быть высокими (возрастные изменения) и обусловлены гиперлипо-протеинемией, не связанной с диабетом; отсутствует гипогликемия. Результаты предварительного обследования должны учитываться врачом-стоматологом перед началом ортопедического лечения, затем необходимо провести дополнительные исследования для изучения состояния тканей пародонта. Они включают оценку состояния гемодинамики тканей пародонта и магистральных сосудов, костной ткани челюстей, а также определение количественного и качественного состава ротовой жидкости. Частыми ошибками стоматолога-ортопеда при выборе конструкций зубных протезов для пациентов с сопутствующей соматической патологией являются: переоценка или недооценка влияния соматической патологии на ткани полости рта, а также влияние состояния полости рта на течение соматической патологии. В случаях, когда у пациента декомпенсированная стадия сахарного диабета, отложить ортопедическое лечение заболевания до компенсации или, тем более, отказать в лечении нельзя. В таких ситуациях ортопедическое лечение должно сводиться к изготовлению зубных протезов, отвечающих требованиям к временным шинирующим лечебным аппаратам (иммобилизация зубов, перераспределение нагрузки, не препятствование комплексному лечению - терапевтическому,хирургическому и ортопедическому). Это могут быть адгезионные шины "Рибонд" и др., цельнолитые адгезионные шины, шинирующие бюгельные протезы, а при полной вторичной адентии достаточно хороших результатов можно добиться применением титанового базиса протеза. Таким образом, для получения стабильных положительных результатов ортопедического лечения и прогнозирования результатов стоматологической реабилитации у больных с сахарным диабетом врач-стоматолог должен тесно сотрудничать с эндокринологами и интернистами. Форма организации лекции традиционная Методы, используемые на лекции словесные методы (объяснение), наглядные (иллюстрация), индуктивные и дедуктивные методы. Средства обучения: - материально-технические: мультимедийный проектор. жүктеу/скачать 255,95 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|